瘧原蟲專題知識講座專家講座

瘧原蟲PlasmodiumDepartmentofHumanParasitology,SchoolofMedicine,ShandongUniversityZhouHuai-yu瘧原蟲專題知識講座專家講座第1頁[教學(xué)綱領(lǐng)]熟悉孢子蟲綱基本特征。掌握瘧原蟲形態(tài)、生活史、致病、診療、防治標(biāo)準(zhǔn)及首選藥品。熟悉惡性瘧原蟲環(huán)狀體、配子體形態(tài)；惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲與間日瘧原蟲生活史主要區(qū)分點(diǎn)瘧原蟲免疫學(xué)及流行特點(diǎn)。[重點(diǎn)難點(diǎn)]重點(diǎn)：瘧原蟲致病和試驗(yàn)診療及防治標(biāo)準(zhǔn)難點(diǎn)：瘧原蟲生活史與致病機(jī)制瘧原蟲專題知識講座專家講座第2頁瘧原蟲（MalariaParasite）是瘧疾（Malaria）病原體。瘧疾是一個古老傳染病。俗稱“冷熱病”、“打擺子”、“發(fā)瘧子”、“脾寒”、“瘴氣”等。瘧疾經(jīng)典臨床表現(xiàn)：周期性、規(guī)律性寒戰(zhàn)、發(fā)燒和出汗。瘧疾（Malaria）是世界六大熱帶病和我國五大寄生蟲病之一，對人類危害極大，非洲每年死于瘧疾兒童約100萬。malaria主要分布在熱帶、亞熱帶各國。在我國華南、華中一些地域，尤其是云南和海南省還有不少病例。malaria仍是我國重點(diǎn)防治寄生蟲病之一。[教學(xué)內(nèi)容]瘧原蟲專題知識講座專家講座第3頁寄生人體四種瘧原蟲間日瘧原蟲[Plasmodiumvivax，P.v]三日瘧原蟲[P．Malariae,P.m]惡性瘧原蟲[P．Falciparum,P.f]卵形瘧原蟲[P．Ovale,P.o]我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲；另二種少見，近年偶見國外輸入病例。GeographicDistribution瘧原蟲專題知識講座專家講座第4頁一、形態(tài)在RBC內(nèi)發(fā)覺瘧原蟲是確診瘧疾和判別蟲種主要依據(jù)瘧原蟲基本結(jié)構(gòu)相同-細(xì)胞膜、質(zhì)、核瑞氏Wright或姬氏Giemsa染色：核染成紫紅色，胞質(zhì)呈蘭色，瘧原蟲消化血紅蛋白產(chǎn)物-瘧色素呈棕黃色瘧原蟲在RBC內(nèi)各期形態(tài)各不相同間日瘧原蟲在RBC內(nèi)形態(tài)三期六種形態(tài)滋養(yǎng)體期：大、小滋養(yǎng)體裂殖體期：成熟、未成熟裂殖體配子體期：雌、雄配子體瘧原蟲專題知識講座專家講座第5頁1滋養(yǎng)體（trophozoite）期Fig.1:normalredcell;Figs.2-6:ringstageparasites(youngtrophozoites)

1.1早期滋養(yǎng)體--環(huán)狀體蟲體胞質(zhì)較少呈環(huán)狀，中間為大空泡細(xì)胞核位于蟲體一側(cè)，頗似戒指紅寶石。早期滋養(yǎng)體又稱為環(huán)狀體（ring

form）瘧原蟲專題知識講座專家講座第6頁1.2晚期滋養(yǎng)體-大滋養(yǎng)體經(jīng)8～10小時，蟲體增大，伸出偽足，胞質(zhì)增多，出現(xiàn)瘧色素（malarial

pigment）紅細(xì)胞脹大，顏色變淡，并出現(xiàn)能染成淡紅色小點(diǎn)，稱薛氏小點(diǎn)（Schüffner's

dots)。滋養(yǎng)體充滿RBC，RBC變形原蟲胞質(zhì)大，變形，有一大空泡胞核增大瘧色素增多薛氏小點(diǎn)顯著瘧原蟲專題知識講座專家講座第7頁2裂殖體期Schizonts2.1未成熟裂殖體（immature

schizont）經(jīng)40小時晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟，蟲體變圓，空泡消失核開始分裂2-12細(xì)胞核薛氏小點(diǎn)受染RBC變大、顏色蒼白、形態(tài)不規(guī)則瘧原蟲專題知識講座專家講座第8頁2.2成熟裂殖體Matureschizonts裂殖子12～24個，平均16個，排列不規(guī)則蟲體占滿脹大了紅細(xì)胞瘧色素集中成堆從紅細(xì)胞釋出裂殖子全過程約需1分鐘。在血液中裂殖子，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬，一部分侵入健康紅細(xì)胞，重復(fù)裂體增殖過程。瘧原蟲專題知識講座專家講座第9頁3間日瘧原蟲配子體瘧原蟲經(jīng)過幾次紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖，部分裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)不再進(jìn)行裂體增殖，而發(fā)育為雌性配子體（female

gametocyte，即macrogametocyte）或雄性配子體（malegametocyte，即microgametocyte），間日瘧原蟲配子體呈圓形或橢圓形，瘧色素均勻分布于蟲體內(nèi)，核1個。瘧原蟲專題知識講座專家講座第10頁3.1間日瘧原蟲雌配子體蟲體較大，占滿脹大紅細(xì)胞胞質(zhì)致密，色深藍(lán)核小致密，深紅色，多位于蟲體一側(cè)瘧色素分散3.2間日瘧原蟲雄配子體蟲體較小，胞質(zhì)淺藍(lán)核大疏松，淡紅色，多位于蟲體中央。瘧原蟲專題知識講座專家講座第11頁1惡性瘧原蟲--環(huán)狀體環(huán)纖細(xì),約為RBC直徑1/5核1個，但2個常見紅細(xì)胞常含2個以上原蟲蟲體常位于紅細(xì)胞邊緣，呈“鳥飛狀”瘧原蟲專題知識講座專家講座第12頁2惡性瘧原蟲—大滋養(yǎng)體普通不出現(xiàn)在外周血體小堅(jiān)固，圓形，不活動瘧色素集中一團(tuán)，黑褐色原蟲此時開始集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管瘧原蟲專題知識講座專家講座第13頁3惡性瘧原蟲成熟裂殖體裂殖子8～36個，通常18～24個，排列不規(guī)則瘧色素集中成一團(tuán)蟲體占紅細(xì)胞體積2/3至3/4瘧原蟲專題知識講座專家講座第14頁4惡性瘧原蟲雌配子體新月形，兩端較尖核致密，深紅色，常位于中央瘧色素黑褐色，分布于核周圍瘧原蟲專題知識講座專家講座第15頁5惡性瘧原蟲雄配子體臘腸形，兩端鈍圓胞質(zhì)色藍(lán)而略帶紅核疏松，淡紅色，位于中央瘧色素黃棕色，小桿狀，在核周圍較多瘧原蟲專題知識講座專家講座第16頁二、生活史學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)：1.感染階段：子孢子2.感染路徑與方式：蚊蟲叮咬;輸血或經(jīng)胎盤。3.致病階段：紅內(nèi)期瘧原蟲4.寄生部位：肝細(xì)胞、紅細(xì)胞5.媒介：雌性按蚊(為終宿主）6.診療階段：紅內(nèi)期原蟲瘧原蟲專題知識講座專家講座第17頁LifeCycle瘧原蟲專題知識講座專家講座第18頁生活史人瘧原蟲生活史，都需要人（中間宿主）和雌性按蚊（終宿主）做宿主，并經(jīng)歷世代交替。1．在人體內(nèi)發(fā)育肝細(xì)胞內(nèi)為裂體增殖，稱紅細(xì)胞外期（紅外期）在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育包含紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期（紅內(nèi)期）和配子體形成。2．在蚊體內(nèi)發(fā)育在蚊胃腔內(nèi)進(jìn)行有性生殖，即配子生殖在蚊胃壁進(jìn)行無性生殖，即孢子增殖瘧原蟲專題知識講座專家講座第19頁1紅細(xì)胞外期

（exo-erythrocytic，stage）按蚊刺吸人血時，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，約30分鐘隨血流侵入肝細(xì)胞。在肝細(xì)胞內(nèi)，子孢子→滋養(yǎng)體→裂體增殖→紅外期裂殖體→裂殖子（約1個）→肝細(xì)胞破裂→裂殖子散出→血竇，一部分裂殖子被Mф吞噬，一部分則侵入RBC內(nèi)發(fā)育。當(dāng)前認(rèn)為間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲子孢子有：速發(fā)型和遲發(fā)型1-1紅外期—肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體瘧原蟲專題知識講座專家講座第20頁1-2紅內(nèi)期（erythrocytic

stage）由肝細(xì)胞釋放出紅細(xì)胞外期裂殖子侵入RBC內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）。包含滋養(yǎng)體和裂殖體兩個階段基本過程：環(huán)狀體→大滋養(yǎng)體→未成熟裂殖體→成熟裂殖體→裂殖子→健康RBC，重復(fù)上述過程幾次，部分裂殖子在RBC內(nèi)不再進(jìn)行裂體增殖，而發(fā)育為配子體紅內(nèi)期增殖周期：間日瘧和卵形瘧為48h/代；三日瘧72h/代；惡性瘧36-48h/代瘧原蟲專題知識講座專家講座第21頁2.1配子生殖—有性生殖♀按蚊刺吸瘧疾患者血液，瘧原蟲隨血入蚊胃，僅♀♂配子體存活并繼續(xù)進(jìn)行配子生殖，而其它各期瘧原蟲均被消化?！崤渥芋w形成♂配子（malegamete）或稱小配子（microgamete）?！馀渥芋w逸出RBC外，發(fā)育為不活動圓形或橢圓形♀配子（femalegamete）或稱大配子瘧原蟲專題知識講座專家講座第22頁2.1雄配子形成（exflagellation）♂配子體幾分鐘內(nèi)核分裂為4-8塊，胞質(zhì)亦向外伸出4-8條細(xì)絲，核分別進(jìn)入細(xì)絲內(nèi)，稱出絲現(xiàn)象，即♂配子形成細(xì)絲脫離母體，在蚊胃腔中游動，即♂配子（malegamete）或小配子（microgamete）瘧原蟲專題知識講座專家講座第23頁2.1動合子（ookinete）♀♂配子受精，形成圓球形合子（zygote）。合子數(shù)小時后變?yōu)殚L形香蕉狀能活動動合子(ookinete)。瘧原蟲專題知識講座專家講座第24頁2-1卵囊（oocyst）動合子穿過蚊胃壁，在胃彈性纖維膜下，蟲體變圓并分泌囊壁形成球形卵囊(oocyst)，卵囊也稱囊合子。

瘧原蟲專題知識講座專家講座第25頁2.2孢子增殖卵囊逐步長大并向蚊胃壁外突出囊內(nèi)核和胞質(zhì)重復(fù)分裂進(jìn)行孢子增殖，生成成千上萬子孢子瘧原蟲專題知識講座專家講座第26頁2.2子孢子（sporozoite）形成呈梭形，10～15μm×1μm主動從卵囊壁鉆出或因卵囊破裂后散出，隨血淋巴鉆入蚊體組織只有到蚊唾腺內(nèi)子孢子才含有傳染性瘧原蟲專題知識講座專家講座第27頁3雌性按蚊--終宿主--蟲媒蚊唾液腺內(nèi)含有瘧原蟲子孢子當(dāng)雌蚊刺吸人血時，可隨唾液進(jìn)入人體雌性按蚊飽餐人血瘧原蟲專題知識講座專家講座第28頁三、致病1經(jīng)典瘧疾發(fā)作周期性：冷、熱、出汗。冷：全身顫動、皮膚雞皮樣、面色蒼白，口唇與指甲發(fā)紫等；夏天蓋幾層棉被也不覺暖。（1-2h)熱：面色緋紅、皮膚灼熱；T：39-40℃可伴頭痛、全身酸痛，小兒或嚴(yán)重成人可發(fā)生驚厥、譫亡或昏迷。(4-6h)出汗：大汗淋漓、體溫急降，乏力。瘧原蟲專題知識講座專家講座第29頁原因發(fā)作周期和紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。瘧原蟲代謝產(chǎn)物(外源性熱原質(zhì))裂殖子、殘余和變性血約蛋白、紅細(xì)胞碎片被吞噬細(xì)胞吞食—產(chǎn)生內(nèi)源性熱原質(zhì)。非經(jīng)典發(fā)作：混合感染；同種不一樣批感染；機(jī)體免疫力下降瘧原蟲專題知識講座專家講座第30頁2．再燃與復(fù)發(fā)

瘧疾初發(fā)作停頓后，在無再感染情況下，因?yàn)轶w內(nèi)殘余紅內(nèi)期瘧原蟲，在一定條件下又大量增殖又引發(fā)瘧疾發(fā)作，稱為再燃（recrudescence）。瘧疾初發(fā)后，紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲已被毀滅，未經(jīng)蚊媒傳輸感染，但經(jīng)過一段時間潛隱期，又出現(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)（relapse）。惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲都不引發(fā)復(fù)發(fā)，只有再燃；而間日瘧和卵形瘧則現(xiàn)有再燃，又有復(fù)發(fā)。瘧原蟲專題知識講座專家講座第31頁3貧血發(fā)作次數(shù)越多，病程越長，貧血越嚴(yán)重。貧血原因：瘧原蟲對紅細(xì)胞直接破壞脾巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞骨髓造血受抑制免疫病理（正?？汞懣贵w+紅細(xì)胞本身抗體）瘧原蟲專題知識講座專家講座第32頁4脾腫大惡性瘧病人（巨脾）脾腫大、硬化：脾切面顏色變深；大可達(dá)臍下；重量可達(dá)500至1000g慢性患者脾纖維化，包膜增厚而變硬。瘧原蟲專題知識講座專家講座第33頁惡性瘧病人脾臟熱帶巨脾綜合征脾巨大伴肝腫大，貧血及白細(xì)胞、血小板降低，抗瘧藥治療后脾可逐步縮小。瘧原蟲專題知識講座專家講座第34頁5兇險(xiǎn)型瘧疾腦型瘧、超高熱型、休克型等。發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。腦型瘧臨床表現(xiàn)：猛烈頭痛、譫妄、急性神經(jīng)錯亂、高熱、昏睡或昏迷；嘔吐，血壓下降，脈搏細(xì)弱等。腦型瘧機(jī)制：機(jī)械性學(xué)說炎癥學(xué)說彌漫性血管內(nèi)凝血學(xué)說。瘧原蟲專題知識講座專家講座第35頁惡性瘧病人腦標(biāo)本切片瘧原蟲專題知識講座專家講座第36頁四、診療1病原檢驗(yàn)血涂片姬氏或瑞氏染色法：取外周血制成厚、薄血膜，經(jīng)吉氏或瑞氏液染色后光鏡檢驗(yàn)malariaparasites.采血時間：惡性瘧：發(fā)作時、查環(huán)狀體，發(fā)作數(shù)小時后因晚期滋養(yǎng)體寄生蟲紅細(xì)胞滯留下皮下脂肪及內(nèi)臟微血管中，不易查見。間日瘧和三日瘧：發(fā)作后10小時內(nèi)，太久后原蟲數(shù)量要下降。瘧原蟲專題知識講座專家講座第37頁主要診療--外周血涂片檢驗(yàn)厚血膜涂片：原蟲變形，且紅細(xì)胞已溶，判別有困難，但原蟲集中，易發(fā)覺薄血膜涂片：原蟲形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，清楚，可辯認(rèn)原蟲種類和各發(fā)育階段形態(tài)特征，適合用于臨床診療，但蟲數(shù)較少易漏檢。瘧原蟲專題知識講座專家講座第38頁2免疫診療1.查抗原

可診療現(xiàn)癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內(nèi)即行消失。2.查抗體

適合用于屢次寒熱發(fā)作又未查明原因者。原蟲血癥后1周可查出抗體，故早期無診療價值。瘧原蟲專題知識講座專家講座第39頁間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）顯示有熒光裂殖體瘧原蟲專題知識講座專家講座第40頁3查DNA--PCR診療LaneS:molecularbasepairstandard(50-bpladder).

Blackarrowsshowthesizeofstandardbands.Lane1:

P.vivax(size:120bp)Lane2:theredarrowshowstheP.malariae(size:144bp)Lane3:P.falciparum(size:205bp)Lane4:

P.ovale(size:800bp)瘧原蟲專題知識講座專家講座第41頁五、流行流行步驟傳染