感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎

感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、病毒性心肌炎、心包炎

珠江醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)全能感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第1頁(yè)主要內(nèi)容亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診療及治療標(biāo)準(zhǔn)；心肌病特征；病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)和治療關(guān)鍵點(diǎn)；急性心包炎主要臨床表現(xiàn)及處置方法。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第2頁(yè)第十章感染性心內(nèi)膜炎

（infectiveendocarditis,IE）感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第3頁(yè)指由病原微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜、心瓣膜或大動(dòng)脈內(nèi)膜所致感染性疾病，同時(shí)伴有贅生物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。一、概念：感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第4頁(yè)二、分類病因和發(fā)病機(jī)理：

（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進(jìn)展快，（主動(dòng)脈瓣受累常見(jiàn)）以外科治療為主。

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第5頁(yè)（2）*亞急性(subacuteIE)：

①器質(zhì)性心臟病

先心病---室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四。心瓣膜病---二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及人工瓣膜等。

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第6頁(yè)

血流動(dòng)力學(xué)改變①二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注降低微生物沉積、生長(zhǎng)。②高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜局部損傷（二尖瓣左心房壁，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈壁感染。）（機(jī)理）感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第7頁(yè)機(jī)理：內(nèi)膜內(nèi)皮受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纖維蛋白從容無(wú)菌性贅生物

暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌（草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）②非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第8頁(yè)三、*臨床表現(xiàn)：

起病隱匿，約2周。

（1）癥狀：發(fā)燒、全身不適、乏力、納差、體重減輕等全身感染表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰；感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第9頁(yè)（2）體征：

①心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變；②周圍微血管栓塞或出血；(瘀點(diǎn)、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害)③貧血、杵狀指趾及脾臟增大。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第10頁(yè)四、并發(fā)癥1、心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎2、動(dòng)脈栓塞：菌性贅生物脫落3、轉(zhuǎn)移性膿腫：腦、肝、骨骼、脾臟多見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第11頁(yè)五、輔助檢驗(yàn)

（1）血象：白細(xì)胞升高、血紅蛋白降低；

尿液：蛋白尿、血尿。

（2）血培養(yǎng)：早期、屢次（3次以上）、適量（10-20ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不妥常造成假陰性。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第12頁(yè)（3）超聲心動(dòng)圖：

瓣膜贅生物、瓣葉穿孔及腱索斷裂等，經(jīng)食道（>2mm）優(yōu)于經(jīng)胸（>5mm）探查。陰性者不能完全排除IE。

（4）X線：心衰征象（心界擴(kuò)大、肺水腫）。

（5）心電圖：非特異性改變。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第13頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第14頁(yè)*六、診療：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲

以下表現(xiàn)提醒IE：①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)燒>1周；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全雜音；③原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；④不明原因動(dòng)脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后連續(xù)發(fā)燒>1周；⑥原因不明心衰。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第15頁(yè)*七、治療：

（一）抗生素治療標(biāo)準(zhǔn)：

早期、大劑量、全程（6-8周）、靜脈用藥、依據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇、聯(lián)合應(yīng)用；

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第16頁(yè)①青霉素敏感鏈球菌、腸球菌、金葡菌---------青霉素G400萬(wàn)UVD4/日；②青霉素耐藥者-------萬(wàn)古霉素；③真菌者------二性霉素B或氟康唑。治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療癥狀消失，屢次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無(wú)復(fù)發(fā)。(二）慣用方法：感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第17頁(yè)

去除贅生物，缺損修補(bǔ)或人工瓣膜置換①嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全造成心衰；②真菌性心內(nèi)膜炎；③抗生素治療無(wú)效，血培養(yǎng)連續(xù)陽(yáng)性；④重復(fù)大動(dòng)脈栓塞；⑤瓣膜贅生物≥10mm；⑥膿腫造成房室傳導(dǎo)阻滯難以恢復(fù)；⑦人工瓣膜不穩(wěn)定。（三）外科治療：感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第18頁(yè)第十一章心肌疾病感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第19頁(yè)第一節(jié)

原發(fā)性心肌病（primarycardiomyopathy）（一）概念：原因不明心肌病變。

特異性（繼發(fā)性）---感染性、代謝性、結(jié)締組織疾病、藥品性等。（二）分型：擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第20頁(yè)一、擴(kuò)張型心肌病(DCM)*1.特征：心臟擴(kuò)大（以左室為主），收縮功效不全和心律失常，造成充血性心衰。2.臨床表現(xiàn)：起病遲緩，左心功效不全引發(fā)活動(dòng)后氣促、胸悶、心悸，嚴(yán)重者夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、浮腫、肝大，部分栓塞；心臟兩側(cè)擴(kuò)大，心率增快、奔馬律、各種心律失常。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第21頁(yè)3.輔助檢驗(yàn)：①

胸片：心臟顯著增大，心：胸＞0.5，肺淤血；②

心電圖：早搏、房顫、傳導(dǎo)阻滯等心律失常，R波普遍降低及病理性Q波；③超聲心動(dòng)圖：各房室腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第22頁(yè)4.診療關(guān)鍵點(diǎn)：心臟普大，充血性心衰及超聲心動(dòng)圖證實(shí)。5.治療標(biāo)準(zhǔn)：糾正充血性心衰和控制心律失常（對(duì)癥）。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第23頁(yè)二、肥厚型心肌?。℉CM）1.特征：心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔減小，左心室充盈受阻、舒張順應(yīng)性下降。

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第24頁(yè)2.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：勞力性呼吸困難，非經(jīng)典心絞痛，站立或運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥，猝死，全心衰。（2）體征：胸骨左緣肋間中晚期SM雜音，心尖部SM雜音，增加心肌收縮力及減輕左室前后負(fù)荷使梗阻加重，雜音增強(qiáng)，β受體阻滯劑、下蹲雜音減輕。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第25頁(yè)3.輔助檢驗(yàn)（1）X線：心影多正常，CHF顯著增大。（2）心電圖：左室肥厚和ST-T改變，以V3、V4為中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5異常Q波。（3）2.超聲心動(dòng)圖：室間膈/左室后壁≥1.3。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第26頁(yè)4.診療：年輕患者，臨床表現(xiàn)（勞力性心悸，氣促）+心電圖（深窄Q波、深倒T波）+超聲心動(dòng)圖（室間膈/左室后壁≥1.3）5.治療標(biāo)準(zhǔn)：減輕心肌收縮性，緩解心肌肥厚、減輕左室流出道梗阻---異搏定、心得安。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第27頁(yè)三、限制型心肌?。≧CM）特征：心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化增厚，心室舒張充盈受限，主要表現(xiàn)為右心功效不全，超聲心內(nèi)膜肥厚、心室腔縮小。以外科手術(shù)為主。

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第28頁(yè)第二節(jié)

病毒性心肌炎一、

病因：①感染性---病毒（尤嗜心肌病毒---柯薩奇、埃可、流感）、細(xì)菌（白喉）、立克次體、寄生蟲(chóng)等；②非感染性---風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、藥品（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第29頁(yè)

二、臨床表現(xiàn)*：①發(fā)病前1-4周常有上感或腹瀉等病毒感染；②胸悶、心悸、乏力，嚴(yán)重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至AS綜合征等

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第30頁(yè)③心率顯著增快、第一心音減弱，嚴(yán)重者心界擴(kuò)大、第三心音或奔馬律及各種心律失常，心力衰竭和休克等；

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第31頁(yè)

三、

輔助檢驗(yàn)：①血生化：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉增高，心肌酶改變；②心電圖：ST-T改變及心律失常（以早搏及傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)）；③胸片：嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，心衰肺瘀血。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第32頁(yè)四.診療依據(jù)（1）發(fā)病前1-4周急性感染病史。（2）新近出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)。（3）無(wú)風(fēng)濕、冠心、甲亢等感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第33頁(yè)

四、

治療關(guān)鍵點(diǎn)：①急性期（前一個(gè)月）：休息、營(yíng)養(yǎng)；②營(yíng)養(yǎng)心肌：大劑量VitC、ATP、肌苷等；③抗病毒：黃芪、丙種球蛋白、干擾素；④并發(fā)癥：對(duì)應(yīng)治療，短期糖皮質(zhì)激素。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第34頁(yè)第十二章心包炎(pericarditis）

*急性心包炎(acutepericarditis)1．病因：

①感染性----細(xì)菌（結(jié)核多見(jiàn)）、病毒、真菌等；②非感染性---腫瘤性、結(jié)締組織疾病、代謝疾病等；

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第35頁(yè)*2．臨床表現(xiàn)：取決于心包積液量、速度。

（1）癥狀：心前區(qū)疼痛及放散痛；呼吸困難伴紫紺。（2）體征：①心包摩擦感、摩擦音；②心界擴(kuò)大、心音低鈍；③頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等體循環(huán)淤血征；

感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第36頁(yè)3．輔助檢驗(yàn)

（1）X線透視：心界增大（積液>250ml）呈燒瓶狀、心臟搏動(dòng)弱，且無(wú)肺淤血征象；（2）心電圖：除avR外其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓。（3）超聲心動(dòng)圖：心包液性暗區(qū)。（4）心包穿刺：確診及定性、緩解癥狀。感染性心內(nèi)膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎第37頁(yè)

4．診療：臨床表現(xiàn)