惡性淋巴瘤專題知識專家講座

惡性淋巴瘤第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院腫瘤血液科孫貴銀惡性淋巴瘤專題知識專家講座第1頁概念淋巴瘤(lymphoma):是一個起源于淋巴結或其它淋巴組織惡性腫瘤，可分為何杰金氏?。℉odgkindisease，HD）和非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）兩大類。腫瘤血液科惡性淋巴瘤專題知識專家講座第2頁發(fā)病率:我國A.男1.39/10萬,女0.84/10萬B.城市高于農(nóng)村,上海4.52/10萬歐美男16.6/10萬,女11.2/10萬死亡率:1.5/10萬，A.占全部惡性腫瘤死亡數(shù)第11-13位.B.男第9位,女第11位好發(fā)年紀:20-40歲(50%),3m-82y惡性淋巴瘤專題知識專家講座第3頁

HD/NHL組成比

我國HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)國外HD25%-40%/NHL60%-75%惡性淋巴瘤專題知識專家講座第4頁我國淋巴瘤發(fā)生率與日本\西方比較類型所占百分比我國(%)日本(%)西方(%)何杰金氏病在淋巴瘤總數(shù)中10.67.645濾泡性淋巴瘤5.58.3-12.840-45T細胞淋巴瘤在NHL中28.529.5-38.57-21首發(fā)在結外淋巴瘤26-49.745.9-6210-25惡性淋巴瘤專題知識專家講座第5頁病因和發(fā)病機制不清楚病毒學說

Epstein-Barr,EB1976年從Burkitt淋巴瘤分離出。EBB淋巴細胞Burkitt淋巴瘤。

逆轉錄病毒HTLVI/II

70年代后期美國和日本學者發(fā)覺逆轉錄病毒與淋巴瘤相關。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第6頁病因和發(fā)病機制

免疫功效

宿主免疫功效決定對淋巴瘤易感性免疫缺點器官移植（免疫抑制劑）干燥綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡等惡性淋巴瘤專題知識專家講座第7頁病因和發(fā)病機制遺傳

HD與遺傳關系較NHL更為親密,在同父/同母弟兄姐妹中，如有些人患HD,則其它同胞患本病機會最少為無一樣家族史5～9倍。

惡性淋巴瘤專題知識專家講座第8頁病理與分類淋巴瘤經(jīng)典淋巴結病理學特征:①正常濾泡性結構被大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞;②被膜周圍組織一樣有上述大量細胞浸潤;③被膜及被膜下竇被破壞惡性淋巴瘤專題知識專家講座第9頁何杰金氏病

表何杰金氏病組織學分型(1965年Rye會議)

里-斯細胞病理組織學特點臨床特點1.淋巴細胞極少見,淋巴和組結節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴診療時病變常局限為主型織細胞性變異型細胞預后好2.結節(jié)硬化顯著可見,呈腔隙交織膠原纖維索,將浸潤細年輕發(fā)病,診療時多

型型胞分割成顯著結節(jié)I/II期,預后很好3.混合細胞大量存在,較為典纖維化伴局限壞死,浸潤細胞有播散傾向,預后差

型

型顯著多形性,伴血管增生和纖維化4.淋巴細胞數(shù)量不等,多形性主要為組織細胞浸潤,彌漫性多為老年,診療時病耗竭型纖維化及壞死變已III/IV期,預后

極差惡性淋巴瘤專題知識專家講座第10頁非何杰金淋巴瘤1966年Rappaport將NHL分為結節(jié)型(或濾泡型)和彌漫型兩大類.我國,彌漫型95%,結節(jié)型5%.NHL慣用分類方法(見下表)惡性淋巴瘤專題知識專家講座第11頁NHL國際工作分類(國際教授組,1982)低度惡性1.小淋巴細胞型2.濾泡性小裂細胞型3.濾泡性小裂與大細胞混合型中度惡性4.濾泡性大細胞型5.彌漫性小裂細胞型6.彌漫性大小細胞混合型7.彌漫型大細胞型高度惡性8.免疫母細胞型9.淋巴母細胞型（波折核與非波折核）10.小無裂細胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、髓外漿細胞瘤、不能分類及其它惡性淋巴瘤專題知識專家講座第12頁國際分類未列入淋巴瘤類型邊緣帶淋巴瘤（marginalzonelymphoma）B細胞起源，屬惰性淋巴瘤范圍黏膜相關淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）惡性淋巴瘤專題知識專家講座第13頁國際分類未列入淋巴瘤類型外套細胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）周圍性T細胞淋巴瘤（peripheralT-cell…）血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小腸T細胞性淋巴瘤間變性大細胞型淋巴瘤成人T細胞白血病/淋巴瘤惡性淋巴瘤專題知識專家講座第14頁NHL工作分類方案（成都，1985）

低度惡性中度惡性高度惡性1.小淋巴細胞性2.淋巴漿細胞性3.濾泡型裂細胞性4.彌漫型裂細胞性5.濾泡型裂-無裂細胞性6.彌漫型裂-無裂細胞性7.濾泡型無裂細胞性8.彌漫型無裂細胞性9.Burkitt淋巴瘤10.原免疫細胞性11.髓外漿細胞瘤(分化好)12.髓外漿細胞瘤(分化差)13.樣肉芽腫-Sezary綜合征14.透明細胞性15.多形細胞性16.原淋巴細胞性曲核非曲核18.不能分類17.組織細胞性惡性淋巴瘤專題知識專家講座第15頁新診療分型方法許良中（上海醫(yī)科大學）在1995年3月全國第八屆淋巴瘤學術會議上提出“非何杰金淋巴瘤分類提議”1994年4月修訂歐洲-美國淋巴瘤分類(Harris分類)美、英、法等9個國家和地域19位病理學家惡性淋巴瘤專題知識專家講座第16頁臨床表現(xiàn)霍奇金病

青年

首見癥狀:無痛性頸部或鎖骨上淋巴結腫大(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴結腫大.

壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等

全身癥狀:發(fā)燒、乏力、全身瘙癢等

浸潤癥狀:肺、胸腔集液、胸腰椎骨質破壞惡性淋巴瘤專題知識專家講座第17頁非霍杰金淋巴瘤局部表現(xiàn)淋巴結腫大：特點咽淋巴環(huán)縱隔肝與脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心臟、胸壁消化道：食管、胃、小腸、大腸骨骼系統(tǒng)皮膚神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)其它：骨髓、甲狀腺、乳腺、胸腺、腎上腺惡性淋巴瘤專題知識專家講座第18頁非霍杰金淋巴瘤全身表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)燒、盜汗、體重下降皮膚病變神經(jīng)系統(tǒng)貧血合并白血病：低分化NHL易合并白血病，大多為急淋血液異常免疫反應惡性淋巴瘤專題知識專家講座第19頁非霍杰金淋巴瘤可見于各年紀組，男>女發(fā)展快速,易于播散；節(jié)外傾向首見表現(xiàn):頸和鎖骨上淋巴結腫大(無痛性)咽淋巴環(huán)(10%-15%):咽困難、鼻塞等全身表現(xiàn)節(jié)外器官受累

胃腸道骨髓（1/3～2/3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):10%,腦膜\脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、顱骨腎臟33.5%皮膚:腫塊\皮下結節(jié)\潰瘍肺門\縱隔惡性淋巴瘤專題知識專家講座第20頁輔助檢驗霍奇金病血液骨髓：多為非特異性；里-斯細胞因ML侵犯骨髓局灶性，重復或多部位檢驗能提升陽性率?；顧z優(yōu)于骨穿。骨髓侵犯是否直接關系到ML臨床分期，故骨髓檢驗屬必做分期檢驗。其它：血清乳酸脫氫酶、血沉等惡性淋巴瘤專題知識專家講座第21頁血清堿性磷酸酶升高或血鈣增加，提醒累及骨髓乳酸脫氫酶升高提醒預后不良惡性淋巴瘤專題知識專家講座第22頁非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓：腫瘤細胞侵犯骨髓和外周血，稱NHL白血病（NHL白血病4/5為ALL，1/5為慢淋），約20%NHL患者在晚期并發(fā)ALL。病理學檢驗（淋巴結穿刺與活檢）、免疫組化惡性淋巴瘤專題知識專家講座第23頁以下情況下應高度重視惡性淋巴瘤可能性，及早淋巴結活檢：無明原因進行性淋巴結腫大，尤其是在部位、硬度、活動度方面符合淋巴瘤特點；“淋巴結結核”、“慢性淋巴結炎”經(jīng)正規(guī)療程抗結核或普通抗炎治療無效時；淋巴結腫大及發(fā)燒雖有重復，總趨向為進展性；不明原因長久低熱或周期性發(fā)燒應考慮惡性淋巴瘤可能性，尤其是伴有皮癢、多汗、消瘦、及發(fā)覺表淺淋巴結腫大，尤其是雙側滑車上淋巴結腫大。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第24頁取淋巴結應注意事項：應選擇增大較快、質地堅韌豐滿、符合惡性淋巴瘤特點，部位以頸部、腋下、滑車上很好；操作中應盡可能防止擠壓；取出后應盡快固定；必要時可由不一樣部位采取幾個；如取腹股溝淋巴結，應在淋巴X線造影前，因造影劑對淋巴結可有影響；一個淋巴結區(qū)如有幾個淋巴結腫大應選取較大，但有時大淋巴結常有中心壞死。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第25頁胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查術染色體檢驗：可見染色體易位和染色體數(shù)目異常。t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)……染色體7、3、12三體基因診療：免疫球蛋白重鏈（IgH）基因及T細胞受體基因（TCR）基因單克隆性重排惡性淋巴瘤專題知識專家講座第26頁診療與判別診療惡性淋巴瘤專題知識專家講座第27頁臨床分期(AnnArbor會議,1970）

I期一個淋巴結區(qū)或淋巴結以外單一器官局限II期橫膈同一側2個或更多淋巴結區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側一個以上淋巴結區(qū)III期膈上下都有淋巴結病變,可同時伴有脾累及,或淋巴結以外某一器官局限受累,加上膈兩側淋巴結受累。Ⅳ期一個或多個節(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大。如累及肝、骨髓，即使不足也屬Ⅳ期。

無全身癥狀A組;有全身癥狀B組惡性淋巴瘤專題知識專家講座第28頁全身癥狀體溫38度以上，連續(xù)3天以上，排除感染原因6個月內(nèi)體重減輕10%以上盜汗惡性淋巴瘤專題知識專家講座第29頁診療關鍵點可靠病史臨床特點（主要癥狀和體征）輔助檢驗（尤其是病理）排除相關疾病惡性淋巴瘤專題知識專家講座第30頁判別診療淋巴結核淋巴細胞白血病淋巴結轉移性腫瘤其它腫瘤轉移到淋巴結傳染性單核細胞增多癥慢性淋巴結炎：2-3cm巨大淋巴結增生：原因不明、縱隔、良性，16cm長久發(fā)燒性疾病其它惡性淋巴瘤專題知識專家講座第31頁標準：依據(jù)全身情況、病理分類、臨床分期、原發(fā)部位、支流發(fā)展趨向、有沒有巨塊等制訂一個中西醫(yī)結合、局部與全身、扶正與驅邪有機配合綜合治療計劃。治療惡性淋巴瘤專題知識專家講座第32頁制訂計劃應考慮以下問題：局部與全身治療合理應用驅邪與扶正相結合誘導、鞏固與加強治療序貫應用個體化惡性淋巴瘤專題知識專家講座第33頁治療方法普通治療和支持療法放射治療化學治療骨髓移植手術治療生物治療惡性淋巴瘤專題知識專家講座第34頁放射治療放療是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結外惡性淋巴瘤首選治療。放療在結內(nèi)惡性淋巴瘤治療中占主要地位。

Ⅰa～Ⅱa期HD經(jīng)典治療就是放療；Ⅰb～Ⅱb期HD主張全淋巴區(qū)照射后化療；HD提倡在化療誘導后在輻以放療。有巨大包塊者局灶性復發(fā)病灶Ⅲ～Ⅳ惡性淋巴瘤專題知識專家講座第35頁放射治療方法60Co、直線加速器

40～50Gy病變在膈上斗篷式鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔等。病變在膈下倒“Y”式膈下淋巴結、腹主動脈旁、盆腔、腹股溝淋巴結等。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第36頁化學治療化療標準HD綜合治療常包含放化療，傳統(tǒng)多用“三明治”方式，放療前后各用3療程化療。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第37頁化學治療霍奇金病何杰金氏病60%～80%能夠治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上能夠長久緩解。

MOPP方案

HN24mg/m2IVd1、d8VCR1-1.4mg/m2IVd1、d8PCB70mg/m2/dPOd1-14PDN40mg/dPOd1-14

COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN）

惡性淋巴瘤專題知識專家講座第38頁ABVD方案（mg/m2

）：ADM25IVd1、d15BLM10IVd1、d15

VCR6IVd1、d15DTIC375IVd1、d15本方案對HDCR率70%，對曾經(jīng)用過MOPP方案者CR率為62%。臨床上對MOPP方案治療失敗患者首先換用ABVD，反之亦然。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第39頁非霍奇金淋巴瘤

CHOP方案(標準方案)

CTX650mg/㎡，IV，d1

ADM40mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8

PDN40mg/㎡，頓服，d1～521天為一周期，2-3周期為一療程。普通用6個周期。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第40頁

COP方案（老年、體弱患者，或以米托蒽醌替換阿霉素）CTX600mg/㎡，IV，d1、d8VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8PDN40mg/㎡，頓服，d1~1421天為一周期，2-3周期為一療程惡性淋巴瘤專題知識專家講座第41頁CEOP方案

CTX600mg/m2，IV，d1、d8E-ADM30mg/m2，IV，d1、d8VCR1mg/m2，IV，d1、d8PDN100mg/m2，頓服，d1~5BACOP方案

BLM15mg/m2，IV，d1、d5ADM50mg/m2，IV，d1CTX750mg/m2，IV，d1VCR2mg，IV，d1、d5PDN100mg，頓服，d1~5惡性淋巴瘤專題知識專家講座第42頁MACOP-B方案

MTX100mg/m2，IV，d8、36、64CF15mg/m2，PO,MTX滴注后2h開始,q6h,6次ADM50mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71CTX200mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71VCR1.4mg/m2,IV,d8、12、36、50、64、78PDN75mg,PO,d1~15BLM10mg/m2,IV,d22、50、78惡性淋巴瘤專題知識專家講座第43頁大/超劑量化療HDHD對50歲以下，普通情況很好誘導失?。ǔ踔文退帲┗驈桶l(fā)者（CR2后、CR1后復發(fā)且CR1期短于1年）進行自體骨髓移植移植或自體外周血干細胞移植。惡性淋巴瘤專題知識專家講座第44頁大/超劑量化療NHL：1、常規(guī)治療取得PR；2、復發(fā)者