健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

健康檔案和老年人

健康管理服務(wù)規(guī)范省衛(wèi)生廳基層處年5月健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁

城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5月2浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第2頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范基本概念1.什么是城鎮(zhèn)居民健康檔案醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程規(guī)范統(tǒng)計；是以居民個人健康為關(guān)鍵、貫通整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)原因，滿足居民自我保健和健康管理、健康決議需要系統(tǒng)化信息資源5月3浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第3頁5月浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)4城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.為何要建居民健康檔案

居民健康檔案應(yīng)遵照“為用而建”宗旨，建立健康檔案是實施居民健康管理第一步，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生應(yīng)該充分利用居民健康檔案，如實統(tǒng)計居民每次接收醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)情況，使健康檔案成為居民生命過程中連續(xù)統(tǒng)計綜合性、個性化健康資料。依據(jù)健康檔案中動態(tài)健康信息，能夠分析、評定居民健康情況，辨識存在危險原因，及時發(fā)覺健康問題，制訂、實施并調(diào)整干預(yù)計劃或治療辦法，管理、維護居民健康，提升居民健康水平和期望壽命。一份規(guī)范化居民健康檔案，應(yīng)表達“統(tǒng)計一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”要求。5月浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第4頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

轄區(qū)內(nèi)常住居民，包含居住六個月以上戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點與年版區(qū)分:殘疾人不再列入重點建檔對象一、服務(wù)對象服務(wù)規(guī)范關(guān)鍵點5月5浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第5頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）家庭健康檔案內(nèi)容

家庭基本信息：基本信息、經(jīng)濟情況和其他信息。

家庭組員信息：與戶主關(guān)系、姓名、性別、出生日期、文化程度、職業(yè)、婚姻和個人狀態(tài)等。

家庭主要問題：發(fā)生日期、主要問題和處理結(jié)果。與國家規(guī)范區(qū)分:國家規(guī)范未包含家庭健康內(nèi)容,本省自年開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù),就將家庭健康檔案列為建檔要求,年版繼續(xù)保留。5月6浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第6頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（二）居民健康檔案內(nèi)容

個人基本情況：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康體檢：普通健康檢驗、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評價等。

重點人群健康管理統(tǒng)計：包含國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群健康管理統(tǒng)計。

其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計：上述統(tǒng)計之外其它接診、轉(zhuǎn)診、會診統(tǒng)計等。5月7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第7頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（三）居民健康檔案建立轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生單位接收服務(wù)時建立基層醫(yī)療衛(wèi)生單位入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢時建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)地域建立規(guī)范化居民電子健康檔案健康檔案相關(guān)統(tǒng)計表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案數(shù)據(jù)存放在各縣（市、區(qū)）居民電子健康檔案基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫

5月8浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第8頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（四）居民健康檔案使用已建檔居民復(fù)診時及時更新、補充對應(yīng)統(tǒng)計。

入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時補充對應(yīng)內(nèi)容，更新電子健康檔案。

轉(zhuǎn)診、會診統(tǒng)計。

全部服務(wù)統(tǒng)計統(tǒng)一匯總、及時歸檔。二、服務(wù)內(nèi)容5月9浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第9頁三、服務(wù)流程確定建檔對象流程圖

城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5月10浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第10頁三、服務(wù)流程居民健康檔案管理流程圖城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5月11浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第11頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生單位、其它醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各級衛(wèi)生行政部門各司其職。（二）遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合標準，注意保護隱私和數(shù)據(jù)安全。（三）多方式建立規(guī)范化居民健康檔案，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息自動匯總到電子健康檔案，及時更新信息。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼。四、服務(wù)要求5月12浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第12頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（五）按照國家相關(guān)專題服務(wù)規(guī)范要求統(tǒng)計相關(guān)內(nèi)容。（六）必需檔案保管設(shè)施設(shè)備，指定專（兼）職人員負責(zé)管理、維護。（七）主動應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鎮(zhèn)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)。（八）電子健康檔案應(yīng)遵照電子健康檔案管理相關(guān)標準，與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享。5月13浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第13頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范五、考評指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。5月14浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第14頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范五、考評指標（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)統(tǒng)計檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動態(tài)統(tǒng)計檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求相關(guān)服務(wù)統(tǒng)計健康檔案。5月15浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第15頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范1．家庭基本信息家庭基本信息.doc2．家庭組員信息家庭組員信息.doc3．家庭主要問題家庭主要問題.doc4．居民健康檔案表單目錄5．居民健康檔案封面6．個人基本信息表個人基本信息表.doc7．健康體檢表健康體檢表.doc8.接診統(tǒng)計表9.會診統(tǒng)計表10.雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)計表11.居民健康檔案信息卡12.填表基本要求六、附件5月16浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第16頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范與國家年版、浙江省年版區(qū)分1、個人信息表：“生活環(huán)境”移至家庭基本信息表；

細化“職業(yè)”選項、“醫(yī)療費用支付方式”

增加“生育史*”、“月經(jīng)史*”、“簽約情況*”明確帶有*項目為非必填項，依據(jù)問詢情況填寫。2、健康體檢表：

“查體”欄“肛門指診*、乳腺*、婦科*”填寫項增加“拒檢”“輔助檢驗”欄對檢驗項當前后次序調(diào)整5月17浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第17頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范重點提醒1.認真研讀“填表說明”:項目怎么做?哪些是必須做?哪些是有條件地方開展?健康體檢表填表說明2.健康檔案考評重點是真實性、規(guī)范性真實性：居民對建檔知曉情況---被建檔？

內(nèi)容是否真實----閉門造車？規(guī)范性：檔案格式項目是否符合規(guī)范---紙質(zhì)、電子填寫內(nèi)容是否有缺項、錯項---3項及以上為不規(guī)范

居民健康檔案核查表5月18浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第18頁城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范重點提醒3、檔案銜接問題：新建紙質(zhì)居民健康檔案應(yīng)采取年版規(guī)范中格式樣張電子健康檔案格式盡快與規(guī)范項目對接4、原有紙質(zhì)檔案保留：健康檔案標準上應(yīng)長久保留，

預(yù)防丟失5、建立健康檔案要遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合標準，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象個人隱私。5月19浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第19頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范5月20浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第20頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范基本概念老年人健康管理：經(jīng)過對老年人健康情況動態(tài)了解和綜合評定，早期發(fā)覺常見慢性疾病、常見腫瘤、損傷危險原因，早期診療常見慢性疾病和常見腫瘤，及時向老年人進行相關(guān)健康教育，保障老年人生活質(zhì)量。一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民5月21浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第21頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包含健康相關(guān)信息采集（問詢生活方式等、體格檢驗、輔助檢驗），健康情況評定和健康指導(dǎo)老年人健康檢驗和健康管理記錄表5月22浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第22頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康相關(guān)信息采集1．問詢生活方式等。經(jīng)過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及當前用藥和生活自理能力等情況。2．體格檢驗。包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗，并對口腔、視力、聽力和運動功效等進行粗測判斷。3．輔助檢驗。包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。5月23浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第23頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（二）健康情況評定依據(jù)老年人體檢資料和生活方式等信息，對老年人健康情況進行綜合評定，分為四種情況：1．存在慢性疾病、損傷危險原因；2．新發(fā)覺、需要確診常見慢性疾病、腫瘤患者；3．既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者；4．評定無異常發(fā)覺。5月24浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第24頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容(三）健康指導(dǎo)對全部加入管理老年人，要告訴參加定時體檢，出現(xiàn)不適隨時就診，通知此次健康體檢結(jié)果，進行基本健康教育和疾病預(yù)防知識宣傳，通知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時間。按照健康評定分類對不一樣情況老年人進行對應(yīng)健康指導(dǎo)。

▲存在慢性疾病、損傷危險原因居民，針對詳細情況進行健康教育及疾病危險原因干預(yù)，進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒辦法、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。

▲對發(fā)覺已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入對應(yīng)慢性病患者健康管理。

▲對體檢中發(fā)覺有異常、需要確診老年人及時轉(zhuǎn)診，明確診療，并提議定時復(fù)查。5月25浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第25頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程5月26浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第26頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求具備服務(wù)內(nèi)容所需基本設(shè)備和條件

加強與相關(guān)單位或部門聯(lián)絡(luò)，及時掌握信息改變。加強宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，提升接收程度。及時將相關(guān)信息記入健康檔案。主動應(yīng)用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。5月27浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第27頁（二）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范五、考評指標（一）老年人健康管理率＝接收健康管理60歲及以上常住居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整健康體檢表數(shù)/抽查健康體檢表總數(shù)×100％5月28浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)健康檔案和老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第28頁老年人健康管理服務(wù)規(guī)范六、附件1．年度老年人健康檢驗和健康管理記錄表健康體檢表.doc2．老年人生活自理能力評定表老年人生活自理能力評定表.doc3．簡易智力狀態(tài)檢驗量表（MMSE)

簡易智力狀態(tài)檢驗量1.doc