社保政策解讀及門特辦理注意事項

佛山市關(guān)于基本醫(yī)療保險一體化改革政策解讀年3月社保政策解讀及門特辦理注意事項第1頁“一體化”改革內(nèi)容一、統(tǒng)一制度，三險合一，基金合并，消除制度碎片化；二、繳費分為兩檔繳費，職員身份(總費率4.5%，個人0.5%或1.5，單位4%，1%由用人單位選擇參加一檔或二檔；居民身份只能參加一檔；三、統(tǒng)一待遇，居民與職員看齊，居民保障待遇有較大幅度提升；四、建立健全籌資增加機制，動態(tài)調(diào)整；社保政策解讀及門特辦理注意事項第2頁“一體化”改革內(nèi)容五、改革個賬制度；六、實現(xiàn)普通門診市級統(tǒng)籌，門診不單列為一個險種；七、醫(yī)保社保年度改為自然年度；八、建立基金動態(tài)預(yù)警機制和調(diào)控機制；九、設(shè)置門診慢性病種并建立門診制度；十、大病保險提升待遇；十一、新增重大疾病特殊藥品待遇。社保政策解讀及門特辦理注意事項第3頁“一體化”改革內(nèi)容

五大便民政策（參保人辦理流程簡化）：1、繳費時間輕易記（社保年度改為自然年度，居民身份參保申報繳費4-6月調(diào)整為10-12月）2、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院，(二級醫(yī)院無資格,如我院能夠轉(zhuǎn)市內(nèi))入院前無需經(jīng)社保局審批A:無醫(yī)院同意自行前往，則按市內(nèi)同級醫(yī)院支付×定點60%，非定點30%B:因急診、搶救，經(jīng)立案后按市內(nèi)同類醫(yī)院支付社保政策解讀及門特辦理注意事項第4頁由市內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)，按市內(nèi)同級醫(yī)院報銷百分比。1、此款保留,但對醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件進行要求：符合以下條件之一：（一）病情危重需轉(zhuǎn)診搶救。（二）經(jīng)屢次檢驗會診，診療仍不明確。（三）專科疾病，市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因條件有限難以診治。（四）因病情需要做本市未開展檢驗或治療項目標。2由市內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，按市內(nèi)同級醫(yī)院報銷百分比。(但必須在我院立案或同意轉(zhuǎn)診)3、門特門慢待遇資格直接在醫(yī)院申請（從指定一家體檢醫(yī)院轉(zhuǎn)為可選擇49家醫(yī)院申請）4、家庭病床待遇可直接在醫(yī)院申請5、大病保險新增重大疾病特殊藥品待遇。社保政策解讀及門特辦理注意事項第5頁介紹提要一、參保人待遇對比二、新舊協(xié)議文本改變解讀

（重點結(jié)合16年7月1日執(zhí)行《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》相關(guān)要求）社保政策解讀及門特辦理注意事項第6頁介紹提要

一、參保人待遇對比社保政策解讀及門特辦理注意事項第7頁參保人待遇對比一、享受待遇條件二、住院待遇改變

1、住院基金支付百分比

2、最高支付限額

3、起付標準4、市外住院待遇

5、其它住院待遇三、門特（門慢）待遇改變

1、基金支付百分比2、病種范圍及管理四、普通門診待遇改變社保政策解讀及門特辦理注意事項第8頁參保人待遇對比五、個賬待遇對比六、重特大疾病特殊藥品七、其它社保政策解讀及門特辦理注意事項第9頁享受待遇條件取消職員醫(yī)保90天等候期，從參保繳費次月起開始享受待遇。職員身份參保參保人和以居民身份中途參保特殊人群（新生兒除外）成功繳費，從繳費達賬次月起享受基本醫(yī)保待遇，自停頓繳費次月起停頓享受待遇。社保政策解讀及門特辦理注意事項第10頁

住院待遇對比1、住院基金支付百分比

統(tǒng)一職員和居民報銷百分比，居民住院待遇顯著提升，但職員待遇有所降低，尤其是退休職員，在一二級醫(yī)院報銷百分比下降。一級（一類）二級（二類）三級（三類）惡性腫瘤、心腦、移植手術(shù)職員在職98%，退休100%在職90%，退休93%在職85%，退休85%90%居民90%75%52%二、三級上浮10%一體化95%90%85%90%（市外不上?。┥绫Ｕ呓庾x及門特辦理注意事項第11頁

住院待遇對比2、最高支付限額職保30萬、居保20萬統(tǒng)一30萬，職員連續(xù)繳費不滿3個月，支付限額為5000元3、住院起付標準退休職員起付線增加一級（一類）二級（二類）三級（三類）職員在職400元/次，退休300元/次在職600元/次，退休500元/次在職1200元/次，退休1000元/次居民400元/次600元/次1200元/次一體化300元/次600元/次1200元/次社保政策解讀及門特辦理注意事項第12頁

住院待遇對比4、市外住院待遇（對于醫(yī)院）（一）對醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件作出要求，規(guī)范醫(yī)院轉(zhuǎn)院行為。符合以下條件之一：（1）病情危重需轉(zhuǎn)診搶救。（2）經(jīng)屢次檢驗會診，診療仍不明確。（3）?？萍膊?，市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因條件有限難以診治。（4）因病情需要做本市未開展檢驗或治療項目標。（二）醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院后轉(zhuǎn)院信息直接生效，不用到社保局審批。社保政策解讀及門特辦理注意事項第13頁

住院待遇對比4、市外住院待遇（對于參保人）（一）自行市外住院，職員報銷百分比降低。取消入院前社保審批，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)辦理住院登記，現(xiàn)場結(jié)算；非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，出院后3個月內(nèi)到社保局申請零星報銷。（二）危急重癥住院改為急診、搶救住院，對急診、搶救范圍作出要求。符合急診、搶救范圍，仍需在入院3日內(nèi)到社保局辦理立案手續(xù)，允許補辦手續(xù)。社保政策解讀及門特辦理注意事項第14頁

住院待遇對比5、其它住院待遇（一）家庭病床在醫(yī)院直接申請、審批，無需到社保局審批。1個社保年度不超出2期改為不超出4期；（二）長久住院可90天結(jié)算一次，精神病患者可180天結(jié)算一次；（三）物理治療、中醫(yī)及民族醫(yī)療只有最高費用兩個項目可納入支付范圍；（四）住院前門診費用不能與住院費用合并結(jié)算；(五）生育一次性補助統(tǒng)一為陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元，職員待遇下降，居民提升。分娩合并妊娠合并癥或并發(fā)癥住院，直接按醫(yī)療保險結(jié)算，不再計發(fā)生育一次性補助。社保政策解讀及門特辦理注意事項第15頁

門特（門慢）待遇對比

1、基金支付百分比門特重大疾?。簮盒阅[瘤（放療）、惡性腫瘤（化療、熱療）、慢性腎功效不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染治療）、丙肝-聚乙二醇干擾素α治療、血友?。蜃又委煟╅T特門慢門特重大疾病職員在職75%，退休80%90%居民70%一體化一類95%，二類90%，三類85%一類85%，二類80%，三類75%90%（增加重型β地中海貧血）社保政策解讀及門特辦理注意事項第16頁

門特（門慢）待遇改變

2、病種范圍及管理（1）職保門特37種職員居民身份統(tǒng)一享受居保門特20種

門特（門慢）病種38種（2）到社保局申請，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)由社保局安排體檢申請門特、門慢（3）辦理了長住異地就醫(yī)及近一年在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院確診門特疾病，可到社保經(jīng)辦機構(gòu)申請，由經(jīng)辦機構(gòu)按照準入標準收取資料（4）1月1日起選定兩家定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診特定病種待遇。社保政策解讀及門特辦理注意事項第17頁

普通門診待遇改變1、全市統(tǒng)籌：統(tǒng)一藥品目錄，藥品費用和納入報銷范圍常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項目（三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測）所發(fā)生費用，按一類醫(yī)療機構(gòu)90%、二類醫(yī)療機構(gòu)70%、三類醫(yī)療機構(gòu)40%百分比進行支付（以往各區(qū)各自確定門診政策、待遇水平及藥品目錄）2、取消辦理長久異地就醫(yī)參保人每年120元普通門診保險費用返還，普通門診只能在市內(nèi)參保所在區(qū)或選定區(qū)享受。社保政策解讀及門特辦理注意事項第18頁

個賬待遇改變當(dāng)前一體化1、職保享受個賬待遇2、將個人繳費2%，基金0.8%劃入個賬；個人繳費與統(tǒng)籌基金組成百分比約為2.5:13、符合條件者退休后可繼續(xù)享受1、職員參保人能夠選擇是否建立個人賬戶2、建個賬個人費率為1.5%，不建個賬為0.5%3、1月1日后首次參加基本醫(yī)療保險參保人，退休后不享受個人賬戶待遇社保政策解讀及門特辦理注意事項第19頁

重特大疾病特殊藥品（新）

一個自然年度內(nèi)參保人發(fā)生重特大疾病特殊藥品費用在3萬元以上、15萬元以內(nèi)(含15萬元)，由大病保險資金支付70%,最高支付限額為8.4萬元。社保政策解讀及門特辦理注意事項第20頁其它

參保人既參加基本醫(yī)保又同時參加商業(yè)保險，先享受基本醫(yī)保待遇。社保政策解讀及門特辦理注意事項第21頁介紹提要

二、新舊協(xié)議文本改變解讀

社保政策解讀及門特辦理注意事項第22頁新舊協(xié)議文本改變解讀一、總體內(nèi)容二、總則三、就醫(yī)管理四、藥品和診療項目管理五、醫(yī)療費用結(jié)算六、信息管理七、違約責(zé)任八、附則社保政策解讀及門特辦理注意事項第23頁總體內(nèi)容一、醫(yī)療、生育保險原分屬兩份協(xié)議，現(xiàn)統(tǒng)一為醫(yī)療和生育保險服務(wù)協(xié)議，內(nèi)容整合。二、總體增加甲方監(jiān)管義務(wù)，增加并細化乙方對醫(yī)療行為、費用控制、信息系統(tǒng)管理條款。社保政策解讀及門特辦理注意事項第24頁總則（新增內(nèi)容）一、甲方新增義務(wù)：1、對乙方公告監(jiān)管系統(tǒng)反饋問題；2、公告醫(yī)療費用統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)；

3、系統(tǒng)維護，配合乙方處理問題。二、乙方新增義務(wù)：1、醫(yī)療費用自審；

2、按時分析整改監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)覺問題；

3、建立信息管理系統(tǒng)并負擔(dān)費用等義務(wù)；

4、指定專窗辦理生育就醫(yī)確認；

5、辦理門特門慢、家床待遇申請準入資

格核定工作。

社保政策解讀及門特辦理注意事項第25頁總則（調(diào)整內(nèi)容）一、增加乙方社保工作管理人員配置（不低于每300床：1人百分比）二、年度考評時間由每個社保年度結(jié)束后改為社保年度結(jié)束前1個季度。社保政策解讀及門特辦理注意事項第26頁就醫(yī)管理（新增內(nèi)容）乙方新增義務(wù)：1、就醫(yī)登記增加門慢、普通門診、產(chǎn)科住院、家床等情況，增加生育就醫(yī)確認通知與辦理；2、現(xiàn)場結(jié)算門特門慢及生育產(chǎn)檢費用必須刷社保卡或二代身份證；3、門特門慢代人取藥，乙方須統(tǒng)計代辦人身份信息；4、辦理申請重大疾病特藥待遇；5、指定負擔(dān)甲方門特（門慢）資格確認指責(zé)相關(guān)工作要求；

6、申請了按病種付費病種管理相關(guān)工作規(guī)范；

7、不得自行免收起付線。社保政策解讀及門特辦理注意事項第27頁就醫(yī)管理（調(diào)整內(nèi)容）乙方調(diào)整義務(wù)：1、符合出院條件拒絕出院，由甲方審核調(diào)整為乙方通知其出院并停頓醫(yī)保費用結(jié)算，并于5個工作日內(nèi)向立案；2、對于符合轉(zhuǎn)院條件，由需甲方核準調(diào)整為乙方錄入轉(zhuǎn)診信息并指導(dǎo)參保人到轉(zhuǎn)入醫(yī)院行醫(yī)保登記；

3、取消15日內(nèi)再次住院審核結(jié)算相關(guān)要求。社保政策解讀及門特辦理注意事項第28頁

藥品和診療項目管理

1、按照“三目”管理增加醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用材料管理；2、對于惡性腫瘤放療，住院或出院時開具未執(zhí)行診療項目，醫(yī)?；鸾o予支付。社保政策解讀及門特辦理注意事項第29頁

醫(yī)療費用結(jié)算管理1、增加省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理內(nèi)容（“乙方開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，按省規(guī)程統(tǒng)一要求及時打印月結(jié)統(tǒng)計表，提交給甲方醫(yī)療保險科，轉(zhuǎn)交給省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理部門”）2、關(guān)于醫(yī)療事故費用結(jié)算通知時限調(diào)整乙方應(yīng)自收到醫(yī)療事故技術(shù)判定書之日起3日內(nèi)通知甲方3、月結(jié)報表上交和基金支付相關(guān)要求因為結(jié)算方法調(diào)整而對應(yīng)改變（詳見新舊結(jié)算方法改變解讀）社保政策解讀及門特辦理注意事項第30頁信息管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)必須按甲方要求改造，此為定點醫(yī)療機構(gòu)資格必備和前置條件1、協(xié)議第三十八條乙方必須具備規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收費系統(tǒng)，確保信息系統(tǒng)符合甲方技術(shù)和接口標準，并按甲方要求實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)有效對接。因甲方政策調(diào)整和管理要求等原因乙方需要改造醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口，乙方要主動配合甲方按時完成并負擔(dān)所需費用；2、年底考評評分標準中“未按市區(qū)社保局要求按時進行醫(yī)院信息系統(tǒng)改造，扣15分”。社保政策解讀及門特辦理注意事項第31頁信息管理

醫(yī)院各醫(yī)院今年系統(tǒng)改造任務(wù)：1、普通門診市級統(tǒng)籌，系統(tǒng)計劃今年10月前升級完成；2、《佛山市醫(yī)療保險信息服務(wù)管理系統(tǒng)接口標準方案》通知（佛人社〔〕189號）下發(fā)醫(yī)院系統(tǒng)接口改造（包含住院明細上傳和診療明細）標準計劃今年10月前完成；3、公立醫(yī)院改革，取消藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價格改革等，所包括系統(tǒng)改造也計劃在今年內(nèi)完成，詳細完成時間由市衛(wèi)計局確定。社保政策解讀及門特辦理注意事項第32頁

信息管理

醫(yī)院對于工作人員權(quán)限變更，由每年6月、12月上報改為及時上報甲方社保政策解讀及門特辦理注意事項第33頁違約責(zé)任（新增內(nèi)容）新增違約責(zé)任：1、增加生育管理相關(guān)內(nèi)容；2、信息系統(tǒng)未到達甲方要求，或未按要求上傳數(shù)據(jù)，未對監(jiān)

管系統(tǒng)發(fā)覺問題及時反饋；（此項分數(shù)調(diào)整為15分，如未按要求按時完成系統(tǒng)改造，此項分數(shù)全扣；未對監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)覺問題及時反饋確認，扣5分）3、自行免收起付線；

4、拒絕為符合按病種付費結(jié)算病人按病種結(jié)算；

社保政策解讀及門特辦理注意事項第34頁違約責(zé)任（新增內(nèi)容）5、甲方現(xiàn)場檢驗時，發(fā)覺參保人未在院且未辦理離院手續(xù)；6、為不符合享受門特門慢、家床參保人辦理待遇資格申請；為不符合條件參保人辦理轉(zhuǎn)院。

7、未有效核驗參保人身份證實材料，造成被他人冒名就醫(yī)；（《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》明確醫(yī)院職責(zé)）

8、超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)

療服務(wù)；

9、針對騙保行為，設(shè)定6000元上下金額標準

。社保政策解讀及門特辦理注意事項第35頁違約責(zé)任（調(diào)整內(nèi)容）1、部分相關(guān)違反衛(wèi)計及藥監(jiān)部門行為不再在協(xié)議中羅列；2、因取消了出院15天內(nèi)再次住院要求故相關(guān)違規(guī)行為不再列出。社保政策解讀及門特辦理注意事項第36頁違約責(zé)任

針對抽查病歷發(fā)覺乙方違約行為，甲方應(yīng)在評審結(jié)束后20個工作日內(nèi)經(jīng)過書面通知乙方。社保政策解讀及門特辦理注意事項第37頁附則一、增加內(nèi)容：乙方年度考評評分低于60分，甲方將于公布分數(shù)之日起解除與乙方簽署協(xié)議；二、調(diào)整內(nèi)容：1、協(xié)議使用期（年1月1日起至年12月31日止）；2、乙方如有變更需及時通知甲方變更項目有所增減；乙方名稱、執(zhí)業(yè)地址、經(jīng)營性質(zhì)、法人代表、醫(yī)療機構(gòu)級別、診療科目、床位數(shù)、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險經(jīng)辦人等3、終止協(xié)議后完成清算工作時限（30個工作日調(diào)整為60個工作日）；4、任何一方終止協(xié)議提前通知對方時間（15日調(diào)整為30日）。社保政策解讀及門特辦理注意事項第38頁

廣東省社會保險基金監(jiān)督管理條例

對甲方約束：[十三條（七）]社會保險基金監(jiān)督包含社會保險服務(wù)機構(gòu)、承接社會保險業(yè)務(wù)商業(yè)保險機構(gòu)從事社會保險服務(wù)工作情況。[十七條（六）]對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督包含按照要求及時與社會保險服務(wù)機構(gòu)結(jié)算費用，加強對社會保險服務(wù)機構(gòu)從事社會保險服務(wù)工作核查。社保政策解讀及門特辦理注意事項第39頁

廣東省社