外科無(wú)菌技術(shù)專家講座

外科無(wú)菌技術(shù)遵照無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是確保手術(shù)成功主要條件，在外科發(fā)展歷史上，因?yàn)閷?duì)細(xì)菌感染認(rèn)識(shí)不清，手術(shù)引發(fā)感染死亡，曾是妨礙外科發(fā)展主要原因?，F(xiàn)化外科無(wú)菌技術(shù)，就是針對(duì)細(xì)菌感染所采取預(yù)防辦法，它是由無(wú)菌設(shè)施、無(wú)菌技術(shù)、消毒技術(shù)、操作規(guī)則及管理制度組成。外科無(wú)菌技術(shù)第1頁(yè)滅菌法：指用物理方法（如煮沸、蒸氣等），徹底毀滅附著在手術(shù)部位或接觸傷口一切物品上細(xì)菌，稱“滅菌”抗菌法，即消毒法：是指用化學(xué)方法（如用各種化學(xué)消毒劑）來抑制和殺滅細(xì)菌，稱為消毒。滅菌，毀滅一切微生物。消毒，殺滅全部有微生物和其它有害微生物，但不能全部殺滅細(xì)菌（帶胞芽細(xì)菌）外科無(wú)菌技術(shù)第2頁(yè)一、手術(shù)室條件及管理要求標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行布置和管理(一)建立手術(shù)室位置與結(jié)構(gòu)：標(biāo)準(zhǔn)：1．位置：平靜、上層2．?dāng)?shù)量：3～5個(gè)/100張床外科無(wú)菌技術(shù)第3頁(yè)3．設(shè)置：辦公室（包含麻醉科）→值班室→男女更衣室（沐浴間）→手術(shù)品倉(cāng)庫(kù)→器械敷料準(zhǔn)備室→消毒室→消毒物品存放室→五官科手術(shù)間→刷手間→有菌手術(shù)間←→刷手間←→無(wú)菌手術(shù)間(二)手術(shù)室房間及設(shè)備要求(三)手術(shù)室管理制度外科無(wú)菌技術(shù)第4頁(yè)二、手術(shù)器械與物品無(wú)菌與消毒(一)滅菌法：1．高壓蒸氣滅菌法：特點(diǎn)：安全、可靠、徹底功效：經(jīng)過水加熱后蒸氣壓力增加，來提升溫度。壓力：1.06～1.4kg/cm2，溫度：121～126℃，30’，即可。兩周有效。外科無(wú)菌技術(shù)第5頁(yè)2．煮沸滅菌法：15～20’（帶有牙胞細(xì)菌1h），加入NaHCO3，10’3．火燒滅菌法4．流動(dòng)蒸氣滅菌法外科無(wú)菌技術(shù)第6頁(yè)(二)消毒法：1．新潔爾滅與洗必泰特征：表面活性劑，吸附細(xì)菌膜，滲透壓，改變通透性。缺點(diǎn)：陽(yáng)離子，怕陰離子，肥皂，酒精濃度：1.5～1.8%；我院，1%洗必泰、滅菌王浸泡器械：0.1%，刀、剪、針，30’外科無(wú)菌技術(shù)第7頁(yè)2．酒精：75%，細(xì)菌蛋白凝固變性浸泡器械：30～1h3．升汞：0.1～0.5%，30’膀胱鏡、膠質(zhì)導(dǎo)尿管4．甲醛：10%，4～6h5．來蘇爾：5%，1h外科無(wú)菌技術(shù)第8頁(yè)6．絡(luò)合碘：碘復(fù)，聚乙烯吡絡(luò)酮碘術(shù)區(qū)消毒，刺激性小，對(duì)皮膚無(wú)損害，當(dāng)前應(yīng)用較廣。2～3%碘酊擦手→升華→游離碘→破壞細(xì)菌膜，刺激性大，傷皮膚。外科無(wú)菌技術(shù)第9頁(yè)(三)外科一次性無(wú)菌用具應(yīng)用要求：1．要求保留期內(nèi)使用2．無(wú)毒性3．無(wú)刺激性4．無(wú)抗原性5．無(wú)致敏性6．無(wú)致癌性7．牢靠性8．與機(jī)體和其它手術(shù)用具接觸后是否有致突變性外科無(wú)菌技術(shù)第10頁(yè)注意：1．首先檢驗(yàn)使用期2．檢驗(yàn)包裝是否破損、漏氣3．開包裝嚴(yán)格招待無(wú)菌操作4．開裝后馬上使用5．用完后馬上消毀，預(yù)防再用。外科無(wú)菌技術(shù)第11頁(yè)手術(shù)進(jìn)行中無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)參加手術(shù)人員在手術(shù)過程中，必須嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，不然已建立無(wú)菌環(huán)境、已經(jīng)滅菌物品及手術(shù)區(qū)域，仍有受到污染、引發(fā)傷口感染可能，有時(shí)可使手術(shù)因細(xì)菌感染而失敗，甚至危及病人生命。術(shù)中假如發(fā)覺有些人違反無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，必須立刻糾正。在整個(gè)手術(shù)進(jìn)行中，必須按以下規(guī)則施行：外科無(wú)菌技術(shù)第12頁(yè)一、手術(shù)進(jìn)行中，全體人員必須保持嚴(yán)厲認(rèn)真，注意力集中，防止發(fā)生任何失誤。二、手術(shù)人員手和前臂不能觸碰別人背部、手術(shù)臺(tái)以外物品，手術(shù)臺(tái)以上布單也不能接觸。穿滅菌手術(shù)衣和戴滅菌手套后，背部，腰以下和肩以上都應(yīng)該視為有菌地帶，不能接觸。外科無(wú)菌技術(shù)第13頁(yè)三、不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用具，手術(shù)人員也不要伸手自取。墜落到手術(shù)臺(tái)平面以下器械物品不準(zhǔn)撿回再用。四、術(shù)中須更換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換。出汗較多時(shí)，應(yīng)將頭偏向于一側(cè)，由其它人代為擦去，以免汗液落于手術(shù)區(qū)內(nèi)。外科無(wú)菌技術(shù)第14頁(yè)五、在手術(shù)操作中，假如滅菌單濕透，失去隔離作用，應(yīng)另加無(wú)菌單遮蓋。發(fā)覺滅菌手套破損或被污染，應(yīng)馬上更換。衣袖被污染時(shí)須更換手術(shù)衣，或加戴無(wú)菌袖套。六、必要談話、或偶有咳嗽，不要對(duì)向手術(shù)區(qū)，以防飛沫污染。外科無(wú)菌技術(shù)第15頁(yè)七、手術(shù)切口前，戴滅菌手套手，不要隨意觸摸病人消毒水平皮膚，觸時(shí)應(yīng)墊有滅菌紗布，用完丟掉（病人皮膚加貼無(wú)菌敷膜者例外）。開皮用刀、鑷，不能再用于深部，應(yīng)更換。切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|遮蓋、并用巾鉗縫線固定于皮下。八、手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，認(rèn)真查對(duì)器械、敷料（尤其是紗布?jí)K）。清點(diǎn)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。外科無(wú)菌技術(shù)第16頁(yè)九、手術(shù)進(jìn)行中，假如臺(tái)上需加用器械、物品，應(yīng)由巡回助手用滅菌鉗夾持；送器械助手夾送時(shí)手不能靠近器械臺(tái)，并要將臺(tái)上增加物品數(shù)統(tǒng)計(jì)，便于術(shù)后查對(duì)。十、切開空腔器官之前，要用紗布?jí)|保護(hù)好周圍組織，以預(yù)防或降低污染。消化管吻合后，要用鹽水沖洗手套，該吻合器械普通不能再用于處理其它組織。外科無(wú)菌技術(shù)第17頁(yè)氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)主要用于因各種原因引發(fā)呼吸道梗阻，有時(shí)也用于預(yù)防和治療目標(biāo)。氣管切開術(shù)分為高位和低位氣管切開兩種，二者以甲狀腺峽部為界。前者切開第1、2氣管環(huán)，操作簡(jiǎn)便、快速，但愈合后輕易形成喉狹窄；后者為切開第3、4或4、5氣管環(huán)，較為慣用。外科無(wú)菌技術(shù)第18頁(yè)[麻醉、體位]局麻、深昏迷或病情危急者可不作麻醉。取仰臥位，肩下墊高，頭后仰，使氣管前移，并保持氣管于正中位。假如病情不許可，也可改為半臥位。外科無(wú)菌技術(shù)第19頁(yè)

[手術(shù)步驟]（以低位氣管切開術(shù)為例）⒈切口：于胸骨頸靜脈切跡上方做縱行正中切口，長(zhǎng)約3～4cm。切開皮膚，皮下組織、頸白線及頸前筋膜，用拉鉤將舌骨下肌群向兩側(cè)拉開，顯露氣管前間隙。⒉顯露、切開氣管環(huán)：逐層切開后，顯露出第3、4或4、5氣管軟骨環(huán)。以尖刀刀刃，向上在第3、4或4、5氣管軟骨間垂直刺入，并由下向上切開兩個(gè)氣管軟骨環(huán)。注意刀尖刺入勿過深，以免損傷氣管膜部及后方食管前壁。外科無(wú)菌技術(shù)第20頁(yè)⒊插入氣管套管：用止血鉗撐開氣管切口，快速吸除血夜及分泌物，按橫進(jìn)（從頸部左側(cè)插向氣管切口）順下（沿氣管走行）插入適當(dāng)型號(hào)帶有管芯氣管套管。馬上拔出管芯，換插內(nèi)套管。⒋固定套管：結(jié)扎氣管套管兩見分曉縛帶，固定套管?？p合套管上端皮膚切口，套管周圍用紗布保護(hù)后，套管外口覆蓋薄層濕紗布。外科無(wú)菌技術(shù)第21頁(yè)

[注意事項(xiàng)]⒈術(shù)中頭部必須一直保持在正中位，不可偏斜，以免氣管移位。頭部?jī)蓚?cè)可用橡皮枕固定。拉鉤向兩側(cè)牽拉時(shí)，用力要均勻，以防切偏氣管，或誤在氣管后進(jìn)行分離尋找氣管，不但找不到氣管，還易造成食管損傷。

外科無(wú)菌技術(shù)第22頁(yè)⒉切開氣管環(huán)時(shí)，應(yīng)預(yù)防過深或過淺。過淺時(shí)氣管粘膜未切開，導(dǎo)管可能插入氣管與氣管粘膜夾層；過深可能傷及氣管后壁（膜部），甚至損傷食管，造成氣管食管瘺。⒊術(shù)中需注意止血。對(duì)氣管前面血管要妥善處理，以免出血。外科無(wú)菌技術(shù)第23頁(yè)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是對(duì)各種開放性損傷，用無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行處理。目標(biāo)是使污染創(chuàng)口變成清潔創(chuàng)口，爭(zhēng)取創(chuàng)口早期愈合。其內(nèi)容包含：去除異物和血腫，切除壞死和失去活力組織，毀滅細(xì)菌及其繁殖條件。外科無(wú)菌技術(shù)第24頁(yè)開放性創(chuàng)傷都有不一樣程度污染。一般傷后6～8小時(shí)以內(nèi)，細(xì)菌還未侵入到深層組織，是清創(chuàng)最好時(shí)機(jī)，清創(chuàng)術(shù)又不能絕對(duì)限制在6～8小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，可依據(jù)受傷部位局部解剖特點(diǎn)、創(chuàng)口污染程度，清創(chuàng)時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)創(chuàng)口已經(jīng)有顯著感染者，可用換藥等方法處理。外科無(wú)菌技術(shù)第25頁(yè)

[麻醉、體位]依據(jù)詳細(xì)情況進(jìn)行選擇麻醉方法。上肢外傷多用臂叢麻醉，下肢外傷可選取硬膜外麻醉或腰麻。體位根據(jù)受傷部位選擇。外科無(wú)菌技術(shù)第26頁(yè)

[手術(shù)步驟]⒈刷洗：用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口，剃凈創(chuàng)口周圍皮膚上毛發(fā)，必要時(shí)可用乙醚或汽油除去污垢。先用肥皂水刷洗創(chuàng)口周圍皮膚2～3遍后，再用生理鹽水沖洗潔凈。外科無(wú)菌技術(shù)第27頁(yè)⒉沖洗傷口：取下覆蓋創(chuàng)口紗布，用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，邊沖洗邊用紗布輕輕擦拭創(chuàng)口，去除表淺異物，如傷口較深，尚應(yīng)以3%雙氧水沖洗后，再用生理鹽水沖洗潔凈。有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)予止血，然后將手術(shù)區(qū)周圍皮膚，由外向里進(jìn)行消毒，鋪無(wú)菌巾。外科無(wú)菌技術(shù)第28頁(yè)⒊清創(chuàng)：檢驗(yàn)創(chuàng)傷范圍及程度，確定清創(chuàng)計(jì)劃。對(duì)損傷組織詳細(xì)處理標(biāo)準(zhǔn)是：⑴對(duì)皮膚、皮下組織處理：用利刀沿介緣切除挫傷和不整齊皮膚，普通切除約0.2～0.3cm，但對(duì)皮膚應(yīng)盡可能保留有活力部分，以免縫合時(shí)張力過大。尤其是手部皮膚應(yīng)作最大程度保留。皮緣修整后更換手術(shù)刀，對(duì)污染、破碎皮下組織盡可能切除。假如深部組織挫滅嚴(yán)重，需切開深筋膜進(jìn)行減壓。外科無(wú)菌技術(shù)第29頁(yè)⑵對(duì)肌肉組織處理：徹底切除壞死和失去活力肌肉，如暗紅色或灰白色、失去原有光澤和收縮能力、切割時(shí)又不出血肌肉組織。⑶對(duì)骨骼處理：完全游離小骨片能夠取除。較大或與骨膜連結(jié)骨片，應(yīng)盡可能保留，并放回原位，以免造成骨缺損和骨不連接。外科無(wú)菌技術(shù)第30頁(yè)⑷對(duì)血管處理：較大血管損傷，如側(cè)支循環(huán)充分，不妨礙遠(yuǎn)端血運(yùn)時(shí)可予結(jié)扎。如若危及遠(yuǎn)端血運(yùn)，須行血管吻合。⑸對(duì)神經(jīng)、肌腱損傷處理：神經(jīng)、肌腱斷裂傷，如情況允許，可將損傷部分修整，盡可能兇到一期縫合。不然，可將斷端分出，分別用黑色絲線縫于附近組織上，以備二期修復(fù)。外科無(wú)菌技術(shù)第31頁(yè)⑹對(duì)關(guān)節(jié)開放性創(chuàng)傷處理：切開關(guān)節(jié)囊，去除異物及游離小骨片、徹底止血，充分沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊。假如缺損較大無(wú)法縫合時(shí)，可將附近軟組織覆蓋在關(guān)節(jié)上，使之不與外界相通。關(guān)節(jié)囊內(nèi)注入抗菌素，關(guān)節(jié)囊外放置引流。外科無(wú)菌技術(shù)第32頁(yè)⒋縫合：依據(jù)局部污染輕重、傷后經(jīng)過時(shí)間等決定是否進(jìn)行一期縫合。普通傷后6～8小時(shí)內(nèi)得到清創(chuàng)處理，可作一期縫合。但對(duì)手部損傷，雖在傷后二十四小時(shí)以上得到清創(chuàng)處理，也應(yīng)考慮一期縫合或定位縫合，局部放置引流。創(chuàng)腔有神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼暴露時(shí)，即使不作一期縫合，也要用鄰近肌瓣將上述組織覆蓋，并作簡(jiǎn)單定位縫合，以防暴露組織壞死或感染。一期縫合創(chuàng)口，假如皮膚缺損較多、張力過大時(shí)，可行減張縫合。外科無(wú)菌技術(shù)第33頁(yè)對(duì)創(chuàng)傷污染較重、清創(chuàng)較晚、清創(chuàng)不夠滿意者，可在清創(chuàng)術(shù)后4～7天縫合，如若創(chuàng)面無(wú)感染，創(chuàng)緣對(duì)合后張力不大者，可行延期縫合。對(duì)創(chuàng)傷污染嚴(yán)重、已發(fā)生顯著感染，暫不縫合，給以換藥、抗感染治療。待清創(chuàng)后10～14天縫合，假如創(chuàng)面炎癥消退、肉芽生長(zhǎng)良好，對(duì)合后張力不大，進(jìn)行二期縫合。目標(biāo)是促進(jìn)創(chuàng)口愈合，降低瘢痕，恢復(fù)其最大程度功效。外科無(wú)菌技術(shù)第34頁(yè)

[注意事項(xiàng)]⒈創(chuàng)傷廣泛，出血較多者，應(yīng)給予輸血、補(bǔ)液，預(yù)防休克。⒉術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意勿千萬(wàn)副損傷。清創(chuàng)要徹底，創(chuàng)口應(yīng)呈楔形，使外口大、底部小，便于引流?？p合時(shí)深筋膜不要縫合，以免影響引