急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療專家講座

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）

——當(dāng)代診療與治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第1頁一、ACS概念、病理生理、分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第2頁（一）、ACS概念A(yù)CS作為一個(gè)連續(xù)疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨血小板聚集、血栓形成，從而造成急性、亞急性心肌缺血。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第3頁（二）ACS病理生理基礎(chǔ)1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊演變（1）穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第4頁ACS病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成研究發(fā)覺：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%病例女性中50%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%病例急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第5頁ACS病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊基礎(chǔ)上形成富含血小板止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中止，ECG普通表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中止，能夠沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第6頁（三）、ACS轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征無ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第7頁（四）、ACS危險(xiǎn)度分層急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第8頁為何要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？因?yàn)殪o息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件危險(xiǎn)性增加，所以，預(yù)計(jì)預(yù)后經(jīng)常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，含有高度可能CAD患者，發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性大于只有低度可能性患者。評(píng)定危險(xiǎn)性有利于：1、選擇治療場(chǎng)所（CCU、病房或門診）2、治療方法選擇（血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠脈血管重建）3、評(píng)價(jià)患者預(yù)后急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第9頁危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？全部胸部不適患者，應(yīng)確定CAD引發(fā)急性缺血可能性：高、中、低胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷生化標(biāo)識(shí)物進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長能夠緩解患者，應(yīng)盡快取得12導(dǎo)聯(lián)ECG。全部表現(xiàn)為ACS胸痛患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷生化標(biāo)識(shí)物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異優(yōu)選標(biāo)識(shí)物，全部患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。CK-MB試劑條測(cè)定也能夠接收。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)識(shí)物陰性患者，應(yīng)該在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第10頁心肌標(biāo)識(shí)物評(píng)價(jià)CK-MB亞型和肌紅蛋白診療早期（6小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診療MI最有效。肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）能夠發(fā)覺少許心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），而且肌鈣蛋白濃度對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更有意義。CK-MB是大面積MI有用標(biāo)識(shí)物，不過CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測(cè)定。使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白能夠不升高，此時(shí)假如陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第11頁怎樣進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？—————————————————————————組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)連續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度B.梗死后心絞痛

升高高A.48小時(shí)內(nèi)重復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高B.梗死后心絞痛—————————————————————————急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第12頁怎樣進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（二）？注解：陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組；LVEF＜40%，視為高度危險(xiǎn)組；心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功效不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮壓≤90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高指標(biāo)分類；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第13頁ACS處理流程胸悶不適或胸痛非心原性原因早期心電圖評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略無ST段抬高ST段抬高早期再灌注策略血清標(biāo)志物評(píng)價(jià)UANSTEMISTEMI48小時(shí)后評(píng)價(jià)UA非Q波MIQ波MI急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第14頁二、STEMI診療與處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第15頁（一）STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)必須最少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條：1、缺血性胸痛臨床病史；2、心電圖動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死血清心肌標(biāo)識(shí)物濃度動(dòng)態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不經(jīng)典，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第16頁（二）盡可能作出相關(guān)診療1、病因診療：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診療：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功效情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診療：如室壁瘤急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第17頁（三）明確判別診療比如：ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)識(shí)物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意判別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第18頁（四）STEMI處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第19頁A、普通處理吸氧；連續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，能夠予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少許多餐，清淡為主；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第20頁B、抗血小板治療1、應(yīng)該快速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并連續(xù)用藥（50-325mg，慣用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。因?yàn)閮r(jià)格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第21頁Aspirin評(píng)價(jià)三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA益處。美國退伍軍人管理局合作研究（Veteran`sAdministrationCooperationStudy)在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與撫慰劑療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞典研究中（Swedishtrial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和撫慰劑，3個(gè)月時(shí)死亡率降低64%，一年時(shí)降低48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以快速吸收，然后75~325mg/d連續(xù)長久用藥。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第22頁氯吡格雷評(píng)價(jià)CURE研究是國際性、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照多中心研究，全部ACS患者均接收阿司匹林，然后氯吡格雷組接收首劑300mg/d后，75mgqd×3~12月，結(jié)果氯吡格雷與撫慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上深入降低心血管事件27%。PCI-CURE研究與這類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第23頁C、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而降低心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥品及使用方法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，連續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第24頁C、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而降低心肌耗氧，能降低AMI病死率。藥品與使用方法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重遲緩性心律失常。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第25頁C、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并經(jīng)過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提升血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。藥品選擇與使用方法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑適用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第26頁D、ACEI應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高前壁AMI或伴有左心功效不全（EF<40%）時(shí)；藥品與使用方法：任何一個(gè)ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg1/日，逐步加量至4~8mg/d。（其它藥品詳見慢性心衰指南）EF<40%者，長久應(yīng)用；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第27頁E、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少許血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年紀(jì)<75歲伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史Ⅱa類ST段抬高，年紀(jì)≥75歲急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第28頁再灌注治療（二）（3）溶栓治療禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或其它腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包含行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第29頁再灌注治療（三）（4）、溶栓療法詳細(xì)方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨即肝素800-1000u連續(xù)靜脈滴注，aPTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第30頁再灌注治療（四）（5）、溶栓療法優(yōu)點(diǎn)簡便易行，適合用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法缺點(diǎn)只有33%患者接收靜脈溶栓治療20%血管依然閉塞，45%血流≤TIMI2級(jí)到達(dá)再灌注平均時(shí)間為45min沒有床旁標(biāo)識(shí)物能夠可靠預(yù)測(cè)再灌注再次缺血發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第31頁再灌注治療（五）2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBBAMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀連續(xù)存在＞12小時(shí)，假如由手術(shù)熟練醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓能夠替換一個(gè)方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBBAMI而且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)病人，或年紀(jì)＜75歲而且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第32頁再灌注治療（六）（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功效進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層快速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第33頁再灌注治療（七）（3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不足：醫(yī)院必須含有血管造影機(jī)等設(shè)備；技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；需要一套隨時(shí)到位技術(shù)人員班子；有可能延長開通罪犯血管時(shí)間；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第34頁再灌注治療（八）3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：（1）、CABG適應(yīng)癥嚴(yán)重左主干病變；三支血管病變，尤其左室功效障礙患者，存活受益更大；兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功效不全（LVEF＜50%）或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者；（2）、CABG缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第35頁F、他汀類調(diào)脂藥品應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改進(jìn)內(nèi)皮功效、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改進(jìn)血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥品與使用方法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥品顯著改進(jìn)預(yù)后；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第36頁G、抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：能夠給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中遲緩靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因能夠降低室顫發(fā)生率，不過不能降低AMI病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。3、遲緩型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入暫時(shí)起搏器；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第37頁三、NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）診療與處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第38頁A、NSTEMI與UA三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，而且時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第39頁加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）————————————————————————————分級(jí)特點(diǎn)————————————————————————————Ⅰ級(jí)普通日常活動(dòng)如走路、登樓不引發(fā)心絞痛，心絞痛發(fā)生在猛烈、速度快或長時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)靡走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)顯著受限，心絞痛發(fā)生在平路普通速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作————————————————————————————急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第40頁B、UA診療相對(duì)穩(wěn)定心絞痛，近2月逐步加重；近2個(gè)月新出現(xiàn)心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引發(fā)心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第41頁C、NSTEMI診療經(jīng)典缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反應(yīng)心肌壞死特異標(biāo)識(shí)物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前極難判別急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第42頁急性心肌缺血處理流程復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置顯著，或心肌標(biāo)志物陽性阿司匹林、β-受體阻滯劑、硝酸甘油、抗凝血治療、血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、監(jiān)測(cè)（心律和缺血）早期有創(chuàng)治療早期保守治療即刻冠脈造影12-24h冠脈造影癥狀/缺血復(fù)發(fā)、病人穩(wěn)定心衰、嚴(yán)重心律失常評(píng)定左心室功效EF＜40%EF≥40%負(fù)荷試驗(yàn)非低危低危繼續(xù)內(nèi)科治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第43頁D、NSTEMI/UA處理標(biāo)準(zhǔn)1、普通內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥品治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療（與前相同）硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要辦法，但禁忌溶栓治療！急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第44頁E、抗凝血酶藥品應(yīng)用（一）普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥預(yù)防血栓形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注5000U，之后以800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長到對(duì)照1.5~2倍來調(diào)整滴速，每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停頓滴注；反之，增加滴速；急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第45頁抗凝血酶藥品應(yīng)用（二）3、普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降（8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這么靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.5~2.5。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第46頁抗凝血酶藥品應(yīng)用（三）低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或最少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無反跳、使用方便；使用方法：不一樣廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，普通使用7天，可視病情延長使用時(shí)間。急性冠狀動(dòng)脈綜合征現(xiàn)代診療和治療第47頁早期有創(chuàng)治療依據(jù)明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)覺10-15%患者無嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后