大病醫(yī)療救助申請書范文(篇一)

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇一)大病醫(yī)療救助申請書范文(篇一)xxx人民政府民政辦：

我叫xxx，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組14號。

本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448。4元。

再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307。9元。

最后在xx州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471。3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。兩項(xiàng)合幣：20071。3元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療?，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

因此，本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

申請人：

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇二)尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。

因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮!

申請人：

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇三)尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：你好!我是——市——街——社區(qū)居民——，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補(bǔ)助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩?此致敬禮!申請人：——200-年--月--日寫明家庭情況包括：收入情況、支出情況、住房情況等

根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。

一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序：1、個人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料;2、送交居委會評議;3、街道辦審核;4、縣民政部門審批。

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇四)尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。

因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮！

申請人：

日期：

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇五)尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命；20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療；醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈；在醫(yī)生的建議下，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用；其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。

因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝。本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮

xxx

20xx年x月x日

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇六)大病醫(yī)療救助是指依托城鎮(zhèn)居民(職工)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算平臺，資金投入穩(wěn)定、服務(wù)平臺共用、信息資源共享、結(jié)算支付同步、管理運(yùn)行規(guī)范、救助效果明顯、能夠?yàn)槔щy群眾提供快捷服務(wù)、覆蓋城鄉(xiāng)科學(xué)規(guī)范的一種新型醫(yī)療救助制度。

一、救助對象

(一)農(nóng)村五保對象;

(二)城鎮(zhèn)無勞動能力、無經(jīng)濟(jì)收入來源、無法定贍(撫)扶養(yǎng)人的人員(簡稱城鎮(zhèn)“三無人員”);

(三)城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象;

(四)享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的60年代精減退職職工;

(五)享受民政部門定期撫恤補(bǔ)助的重點(diǎn)優(yōu)撫對象;

(六)總工會核定的特困職工;

(七)城鄉(xiāng)低收入家庭成員。

二、救助形式

大病醫(yī)療救助以“資助參合參保、基本診療費(fèi)用減免、特殊門診定額救助、住院醫(yī)療救助、重病慈善救助”五位一體作為大病醫(yī)療救助方式，救助對象無需再實(shí)行個人申請、審核、審批，可直接納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫，全面實(shí)行基本診療費(fèi)減免、醫(yī)療保險補(bǔ)償、醫(yī)療救助、個人自負(fù)“一單清”的同步結(jié)算服務(wù)。

三、申請資格

個人申請?zhí)峁┮韵虏牧希?/p>

(1)醫(yī)療救助申請書;

(2)戶口簿、申請救助人身份證;

(3)農(nóng)村(城鎮(zhèn))低保證復(fù)印件;

(4)申請救助人住院的出院證明、轉(zhuǎn)院證明;

(5)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件;

(6)醫(yī)療診斷書、病歷復(fù)印件。

村(居)委會應(yīng)當(dāng)：

(1)調(diào)查核實(shí);

(2)組織村(居)民代表評議;

(3)符合條件的村(居)公示;

(4)對不符合條件的返回申請人。

鎮(zhèn)社會救助辦應(yīng)當(dāng)：

(1)調(diào)查核實(shí);

(2)符合條件的返回村(居);

(3)不符合條件的返回村(居)，并書面告知不符合條件的原因。

區(qū)民政局應(yīng)當(dāng)：

(1)復(fù)核審批;

(2)符合條件的返回村(居)公示;

(3)不符合條件的逐級返回。

經(jīng)核實(shí)審查通過之后，對符合條件的發(fā)放對象發(fā)放救助金。

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇七)__街道(社區(qū))：

我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司職工，__年__月退休后移交到__街道__社區(qū)。__年__月患尿毒癥，每周透析__次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。

根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。

一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序：

1、個人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料;

2、送交居委會評議;

3、街道辦審核;

4、縣民政部門審批。

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇八)xx縣民政局：

申請人：xx，男，東鄉(xiāng)族，現(xiàn)年xx歲。家住xx鎮(zhèn)xx村民xx社x號。本人因患有xx，且引起xxx，，先后在xx醫(yī)院、xx醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

首先在x醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

其次在x醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆拾捌元肆角，合幣：元。

再次在x醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：元。

最后在x州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。兩項(xiàng)合幣近兩萬元。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療?，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。

因此，本人特向東鄉(xiāng)縣人民政府民政局申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月x日

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇九)解決農(nóng)民看病難本市又出新政。10月26日本市發(fā)布《關(guān)于建立農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度的意見(試行)》，規(guī)定22類疾病列入大病報銷范圍之內(nèi)，與此前公布的21類相比增加了危重孕產(chǎn)婦。大病患者自負(fù)費(fèi)用超過3000元以上的，超出部分按照60%的比例給予救助，而其他疾病一年累計(jì)超過2萬元的同樣享受報銷政策。該政策7月1日起實(shí)施，此后至今產(chǎn)生的費(fèi)用符合政策的仍可申請報銷，年度救助額封頂線10萬元。

自費(fèi)超3000元可享救助

享受農(nóng)村大病醫(yī)療救助的對象，包括所有參加市新農(nóng)合的農(nóng)村居民及隨參合父母享受新農(nóng)合醫(yī)療待遇的新生兒。此次意見的一個最大亮點(diǎn)，就是公布了此前一直處于研究階段的新農(nóng)合大病救助病種，并且從年初公布的年底前要實(shí)施的21類，提升至22類。

這22類大病病種涵蓋了國家規(guī)定的20類大病病種，還增加了BH4缺乏癥、危重孕產(chǎn)婦兩類患者群體，而危重孕產(chǎn)婦患者則是此前沒有公布過的。

這22類重大疾病，其住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)3000元以上(含3000元)部分和政策范圍外個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)3000元以上(含3000元)部分，可以享受救助。

患22類重大疾病的參合農(nóng)村居民，其住院和大病門診納入新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)超過3000元以上部分，按60%比例給予救助;新農(nóng)合報銷政策范圍外費(fèi)用年度累計(jì)超過3000元以上部分，按20%比例給予救助。

大病病種外累計(jì)額高也可報銷

除規(guī)定的22類大病外，年度累計(jì)費(fèi)用很大的新農(nóng)合參合農(nóng)民符合政策的也可以享受大病報銷。按規(guī)定，除上述22類重大疾病外，參合農(nóng)村居民當(dāng)年度住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)4萬元以上(含4萬元)部分，也在報銷范圍之內(nèi)。除患22類重大疾病外的參合農(nóng)村居民，其住院和大病門診納入新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)超過2萬元以上部分，按60%比例給予救助;新農(nóng)合報銷政策范圍外費(fèi)用年度累計(jì)超過4萬元以上部分，按20%比例給予救助。

而對新農(nóng)合報銷政策范圍外費(fèi)用規(guī)定其占醫(yī)療總費(fèi)用比例上限，一級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%、二級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20%、市級及市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30%，高于上限的范圍外費(fèi)用不予救助。

年度救助額封頂線為10萬元

意見規(guī)定，農(nóng)村大病醫(yī)療救助費(fèi)用和救助金額累計(jì)時間按自然年度計(jì)算，年度救助額封頂線10萬元。

5類情形不列入農(nóng)村大病醫(yī)療救助范圍，包括未經(jīng)批準(zhǔn)到本市區(qū)域外或者非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；應(yīng)由政府另行安排專項(xiàng)資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(如預(yù)防接種、婚前醫(yī)學(xué)檢查、預(yù)防保健、健康教育等)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；美容、減肥、陪護(hù)等發(fā)生的非疾病診療所需費(fèi)用；因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故、打架斗毆等有明顯責(zé)任方造成的，因酒后駕車、無照無證駕駛、偷盜搶劫等違法違章造成自身傷害的，因自殘、自殺、吸毒等造成自身傷害的；以及流產(chǎn)、墮胎及采取其他計(jì)劃生育措施所發(fā)生的費(fèi)用。

據(jù)介紹，農(nóng)村大病醫(yī)療救助從今年7月1日起執(zhí)行，7月1日至本意見施行前，以及持續(xù)住院至7月1日后出院發(fā)生的屬于大病救助范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明，參合農(nóng)村居民回參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

算賬

先心兒萬手術(shù)費(fèi)只掏4500元

危重孕產(chǎn)婦此次被列入新農(nóng)合大病報銷是一大亮點(diǎn)。“危重孕產(chǎn)婦在臨床上很常見，治療費(fèi)用根據(jù)病情的不用花費(fèi)的不一樣，多的能達(dá)三四萬元。”第八人民醫(yī)院產(chǎn)科主任劉群英稱，像急性脂肪肝、子癇前期、產(chǎn)后出血、胎盤早剝等都會導(dǎo)致危重孕產(chǎn)婦的出現(xiàn)。劉群英說，就拿產(chǎn)后出血來說，其發(fā)生率為2%，病情輕的打打針就好了，嚴(yán)重的則需要手術(shù)治療，像大出血的還得輸血液制品，所以花費(fèi)比較高。“列入"大病"對患者來說是件好事，這樣患者治療的費(fèi)用就降低了?！眲⑷河⒎Q。

記者從青島阜外心血管病醫(yī)院了解到，家住平度的童童(化名)今年2歲了，跟別的孩子比起來，他身體特別虛弱，平時經(jīng)常感冒，而且每次感冒了都比較難治。后經(jīng)檢查，童童患的是室間隔缺損，最后醫(yī)生給他做了微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)介紹，童童這次手術(shù)一共花了萬元，根據(jù)平度的報銷政策，他可以報銷總費(fèi)用的75%，報銷后自費(fèi)部分是6750元。

而按照新的大病醫(yī)療救助制度，住院和大病門診納入新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)超過3000元以上部分，按60%比例給予救助，這樣他還能報銷2250元，最后自己只需要花4500元就可以了。

延伸

將逐步實(shí)施住院按病種付費(fèi)

對納入大病救助范圍的22類重大疾病，衛(wèi)生行政部門被要求按照xxx確定的臨床路徑合理測算病種費(fèi)用及付費(fèi)定額，逐步實(shí)施住院按病種付費(fèi);對其他病種，各區(qū)(市)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合自身實(shí)際，積極探索開展新農(nóng)合支付方式改革，在實(shí)施農(nóng)村大病醫(yī)療救助的同時，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。而本市還要求衛(wèi)

生部門和社會慈善機(jī)構(gòu)要建立長期合作機(jī)制，提高救助效率，降低救助成本，形成合力。要求財政、民政、衛(wèi)生等部門要建立健全農(nóng)村大病醫(yī)療救助的民主監(jiān)督機(jī)制，及時將農(nóng)村大病醫(yī)療救助政策、辦理程序、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助對象、救助金額等向社會公布，設(shè)立并公開咨詢監(jiān)督電話，接受群眾、社會監(jiān)督及審計(jì)、監(jiān)察等部門監(jiān)督。本報記者李曉哲韋麗麗

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇十)尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好！

我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话?，特懇請困難補(bǔ)助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩?。此致敬禮！申請人：xx200x年xx月xx日寫明家庭情況包括：收入情況、支出情況、住房情況等

根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。

一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序：

1、個人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；

2、送交居委會評議；

3、街道辦審核；

4、縣民政部門審批。

申請人：

時間：

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇十一)***人民政府民政辦：

申請人：***，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住**鎮(zhèn)**村民委**小組14號。

本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在**醫(yī)院、**縣中醫(yī)院、**縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在**州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

首先在**醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在**縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：元。

再次在**老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)，合幣：元。

最后在**州醫(yī)藥費(fèi)，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471。3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。兩項(xiàng)合幣：元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的.醫(yī)藥費(fèi)用。

因此，本人特向**寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！

本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

此敬

敬禮

申請人：***

20xx年**月**日

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇十二)xxxx人民政府民政所:

本人xxxx，男，58歲，系柴家門鎮(zhèn)二十里鋪村二十里鋪社村民。因?yàn)椴?zāi)造成家庭困難，請求給予大病補(bǔ)助。

本人全家有7口人，由于沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源，家庭生活省吃儉用勉強(qiáng)度日。20xx年申請人身患肝癌，經(jīng)診斷需化療治療，每年需要花銷數(shù)十萬元的醫(yī)療費(fèi)，至今尚未痊愈。又在20xx在蘭州陸軍總院住院治療4次，住院期間花費(fèi)20余萬元，東湊西借現(xiàn)負(fù)債18萬元，造成本人的后期治療和家庭生活毫無保障，根據(jù)國家有關(guān)農(nóng)村貧困戶大病補(bǔ)助的相關(guān)規(guī)定，本人的家庭情況符合大病補(bǔ)助條件。特向柴家門鎮(zhèn)人民政府民政所提出申請，請求給予本人大病補(bǔ)助，以救助申請人后期治療為盼。

申請人：xxxx

20xx年4月5日

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇十三)尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。2xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于2xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。

因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮

申請人：xx

日期：

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇十四)尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫xx，男，漢族，現(xiàn)年五十七歲，家住鎮(zhèn)村七巷八號。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為等病癥，后到縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于20年五月份到醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。

因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

大病醫(yī)療救助申請書范文(篇十五)___人民政府民政辦：

我叫___，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住_鎮(zhèn)_村民委_小組14號。

本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在_醫(yī)院、__縣中醫(yī)院、__縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在_州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

首先在__醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

其次在__縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：元。

再次在__老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：元。

最后在__州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471。3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。兩項(xiàng)合幣：元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

因此，本人特向_寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

申請人：___