消化道內(nèi)鏡學習筆記

1/1消化道內(nèi)鏡學習筆記消化道內(nèi)鏡學習筆記一、適應證與禁忌癥11適應癥1、有消化道癥狀，懷疑食管、胃、十二指腸炎癥、潰瘍及腫物者2、上消化道出血，原因及部位不明者3、其他影像檢查，懷疑有消化道病變而未能確診者12禁忌癥1、嚴重心肺疾患，2、懷疑有休克、消化道穿孔的危重患者3、不合作的精神病患者4、口腔、咽喉、食管急性炎癥患者，5、胸主動脈瘤及腦卒中患者13相對禁忌癥1、心肺功能不全，2、消化道出血血壓不平穩(wěn)，有出血傾向、血色素低于50ｇ／L者3、高度脊柱變形，巨大食管或十二指腸憩室。

二、常用內(nèi)鏡診斷治療器械22診斷用：

活檢鉗、細胞刷、照影導管22治療用：

異物鉗、圈套器、熱活檢鉗（熱鉗）、電凝器、注射針、止血夾高頻電刀、導絲、取石籃、碎石器、氣囊導管（本列器械常用于ERCP）三、胃鏡術前準備31患者準備患者檢查前一天晚上8點以后禁食，可以喝水；檢查之日空腹，禁藥禁食禁水32特殊患者：

1、高血壓、冠心病、心率失常的患者，應了解其血壓，心電圖狀況，若有禁忌癥，應暫緩檢查。

2、做過上消化道鋇劑檢查的患者，應在2～3日后再進行胃鏡檢查。

3、有嚴重幽門梗阻的患者，應在洗胃之后再作檢查。

33術前用藥予患者口含5ｍｌ利多卡因注射液5～10分鐘，吐掉要教會患者在插鏡時配合好吞咽動作，頭不要后仰，盡量下低，有口水要讓它自己慢慢流出來。

不要吞咽口水，以防口水進入氣管引起嗆咳。

如有強烈惡心、嘔吐，可作深呼吸。

一般有充分準備的患者，檢查中配合較好，反應也較少。

34患者體位左側(cè)臥位，下肢自然彎曲，體位要舒適。

囑患者張嘴咬住口圈。

如果大彎側(cè)病變或黏液糊遮擋，可以改為俯臥位或仰臥位。

35器械準備安裝胃鏡，注意胃鏡的電器部是否接好；注意負壓管、吸水管是否接好；注意打水打氣吸水吸氣的按鈕是否工作正常；踩圖取圖是否正常。

作白平衡調(diào)節(jié)。

用酒精紗布將鏡身、彎曲部，前端部擦拭一遍。

四、胃鏡插入法左手持內(nèi)鏡操作部，右手（或助手）握住內(nèi)鏡硬性部，調(diào)節(jié)彎角鈕，使軟管部略彎曲，彎曲角度應盡量使內(nèi)鏡縱軸與食管方向一致。

內(nèi)經(jīng)通過舌根后，從一側(cè)的梨狀隱窩插入。

若遇阻力，可以囑患者配合做吞咽動作時再插入。

不要強力插入，以免造成損傷。

內(nèi)鏡插入距門齒15ｃｍ，可邊注氣，邊通過胃鏡。

距門齒40ｃｍ左右，可見賁門及其上方的齒狀線，在開啟的狀態(tài)下通過胃鏡，進入胃體。

進入體腔后繼續(xù)注氣，使胃體張開。

調(diào)節(jié)彎角鈕向左、向下，進入胃體。

（或向左旋轉(zhuǎn)鏡，進入胃體后，再向右旋轉(zhuǎn)鏡身，使內(nèi)鏡恢復常態(tài)）。

至胃體下部后調(diào)彎角鈕向上，使胃鏡進入胃竇部。

如果是鉤狀胃，應該強力使彎角鈕向上，推送胃鏡進入胃竇。

進入胃竇部應該保持使幽門在視野中央，若幽門緊閉，胃竇蠕動較劇烈，應囑患者緩慢呼吸，盡量使鏡端對準幽門。

如果幽門緊閉，可以對準幽門稍打氣或者打水或者直接用鏡頭輕觸幽門，促使幽門開放。

進幽門應該調(diào)節(jié)彎角鈕，不應直搗。

通過幽門時，如果無視野，是胃鏡緊貼球部前壁，可以稍稍退鏡并打氣。

然后右旋鏡身，同時調(diào)彎角鈕向右向上，進入十二指腸降段。

五、觀察法胃鏡一般做退鏡觀察。

按十二指腸降部、球部、幽門、胃竇、胃角切跡、胃體、胃底賁門、食管的逆行順序觀察。

51十二指腸降部環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，有時可見十二指腸大乳頭及副乳頭。

52十二指腸球部內(nèi)鏡退至幽門口，觀察前壁，調(diào)節(jié)彎角鈕向上向右，分別觀察球部小彎及后壁。

53胃竇以幽門為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕觀察胃竇四壁。

（視野上、下、左、右分別為胃竇的大彎、小彎、前壁、后壁），應觀察幽門的開閉、形狀、有無膽汁反流等。

54胃角胃鏡退出胃竇，見到胃角，盡量使彎角鈕向上，推進胃鏡，向左旋轉(zhuǎn)鏡身，觀察小彎；再退出，向右旋轉(zhuǎn)鏡身，觀察大彎。

55胃體胃體后部應該把彎角鈕向右觀察，以免遺漏。

56胃底、賁門胃底在左側(cè)位時，是胃內(nèi)最低部位，有潴留的胃液，稱為黏液糊。

觀察其色、質(zhì)、量。

胃鏡退至胃底上部時，轉(zhuǎn)動鏡身向右，調(diào)彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡。

觀察賁門。

翻轉(zhuǎn)觀察時，胃鏡的上、下、左、右分別是大彎、小彎、后壁、前壁。

57食管、賁門結(jié)束尾部觀察后，應吸盡胃部的氣體，避免術后腹脹。

將胃鏡退至食管下方，觀察賁門，注意賁門的開閉情況。

繼續(xù)退后，觀察食管。

其視野的上、下、左、右分別為食管的右側(cè)壁、左側(cè)壁、前壁、后壁。

六、活檢活檢應該在拍片完畢后進行，以免影響觀察。

一般鉗頭伸出2ｃｍ左右為好，方向應與目標組織垂直。

炎性組織一般取2～3塊，潰瘍與腫瘤應該取4～6塊，應夾取病灶周圍的粘膜組織，不要夾取無組織的壞死組織。

胃鏡的診斷一、食管1食管炎關鍵是看食管粘膜有無破損。

黏膜破損如糜爛，潰瘍等，輕者多為出血點、出血斑，潰瘍?yōu)榘滋?、融合或非融合性病?/p>

單純的紅腫不能認為是破損病變。

食管黏膜增生性改變可見結(jié)節(jié)狀改變或肥厚。

并發(fā)癥改變?nèi)鏐arret食管、食管狹窄。

11食管炎的內(nèi)鏡分型111洛杉磯分類法A級病灶局限于食管粘膜皺襞，直徑《0.5CMB級》C級病灶在粘膜頂部融合，但不環(huán)繞整個食管壁。

D級病灶相互融合，且范圍》75％的食管壁。

112Mｉｌｌｅｒ分類法1級一個或數(shù)個黏膜病變，相互融合為紅斑或淺糜爛。

2級融合性食管糜爛滲出病變，但不累及食管全周。

3級食管全周糜爛，滲出。

4級潰瘍、食管壁纖維化、狹窄、縮短、疤痕化及Barret食管。

2食管靜脈曲張21記錄格式部位（L）Ls食管上段的靜脈曲張Lm食管中段的靜脈曲張Li食管下段的靜脈曲張Lg胃底的靜脈曲張形態(tài)(F)F1曲張的靜脈呈線狀F2曲張的靜脈呈串珠狀,F3曲張的靜脈呈結(jié)節(jié)狀色澤(C)Cw靜脈瘤呈白色Cb靜脈瘤呈青藍色紅色征(RC)RC(-)無紅色征RC(+)血管局限性發(fā)紅RC(++)介于(+)和(+++)之間RC(+++)血管全周發(fā)紅出血所見無出血/噴射性出血/滲血22舉例描述1、食管靜脈曲張Li、F2、Cb、RC(++)、無出血。

含義：

食管下段靜脈曲張、串珠狀、青藍色、紅色征中度、無出血。

2、食管經(jīng)脈曲張Li+m+s、F3、Cb、RC(+++)、滲出性出血。

含義：

食管上中下全段均有靜脈曲張，結(jié)節(jié)狀、青藍色、重度紅色征、滲出性出血。

23孤立性靜脈曲張老人可見食管中段有曲張靜脈，長度《1CM，單發(fā)，青紫色，無紅色征3食管癌31表淺型食管癌腫瘤細胞僅侵及粘膜和粘膜下層，未侵及固有層0～1型表淺隆起型，病灶輕度隆起1MM0～2型表面平坦型，包括2A型：

輕度隆起型，隆起高度《1MM2B型：

平坦型，僅有少許色澤變化。

2c型：

輕度凹陷型，凹陷深度在0.5MM以內(nèi)。

0～3型表面凹陷型，凹陷深度》0.5MM腫瘤早期發(fā)現(xiàn)可作碘液染色。

由活檢孔噴灑復方碘液3～5毫升，觀察顯色。

正常組織顯示棕褐色，癌細胞則不顯色。

32進展型食管癌隆起型以增生、結(jié)節(jié)、壞死病灶為主。

潰瘍型以潰瘍?yōu)橹?，周圍浸潤小于潰瘍面積。

潰瘍浸潤型潰瘍周圍浸潤面積大于潰瘍面積。

彌漫浸潤型食管壁隆起，病變與壞死型潰瘍交替出現(xiàn)，常導致食管狹窄。

無法分類鏡下特征不顯著，但病理活檢呈陽性。

4食管其他病變41食管憩室1型憩室與食管腔有明顯的間隔，呈較明顯的腔。

2型食管部分膨出，形成淺憩室，分隔不明顯。

3型憩室與食管分界不明顯。

42賁門失遲緩證由賁門痙攣所致，日久形成巨食管證，內(nèi)鏡下可見食管下端為粘膜皺襞聚集形成的玫瑰花結(jié)，內(nèi)鏡通過困難。

食管巨大，可見炎性改變。

43食管裂孔疝滑脫型齒狀線上移，距門齒不足40CM，食管與胃連接部為胃粘膜翻轉(zhuǎn)形成的疝囊，疝囊的下方有膈肌所致的狹窄環(huán)，食管粘膜常伴有反流性食管炎。

食管旁型食管胃連接部大致正常。

因胃底部大彎側(cè)突入胸腔，在翻轉(zhuǎn)觀察時可見到疝囊。

食管賁門粘膜撕裂征因胃內(nèi)壓增高，嘔吐而致食管、胃粘膜撕裂，常為縱形裂痕，可有滲血或血凝塊覆蓋，病程較久者，可有白苔覆蓋。

二、胃1慢性胃炎Schinder分類法將慢性胃炎分為原發(fā)性和伴隨性（與潰瘍或胃癌并存）原發(fā)性胃炎可分為：

11慢性淺表性胃炎內(nèi)鏡下見充血性斑點狀紅斑，或散在出血點及小糜爛、粘膜水腫，并有黏液附著。

12慢性萎縮性胃炎特點為粘膜變薄，可見粘膜下血管（尤其以胃竇部可見到胃壁的血管為準），伴有增生或腸化生等改變。

原因是胃壁的腺體萎縮消失，使粘膜變薄，粘膜下血管暴露而致。

若伴有紅色小顆粒狀增生，稱為萎縮增生性胃炎。

有重度腸化生的萎縮性胃炎者，可見到白色扁平隆起（卵圓石型）應該在胃竇取樣活檢，不要輕易診斷腸化生。

13特殊類型的胃炎131急性糜爛性出血性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)為多樣性，如：

彌漫性出血點、出血斑、多發(fā)性糜爛及淺表性潰瘍等。

132慢性糜爛性胃炎又叫作疣狀胃炎或痘疹樣胃炎，多見于胃竇部，內(nèi)鏡下特征為臍樣凹陷型隆起，也可呈章魚吸盤樣。

凹陷處可為出血斑或白苔。

隆起為慢性炎癥導致，通常不超過5mm。

133胃粘膜巨皺襞癥是胃粘膜良性上皮增生所致。

粘膜皺襞粗厚呈腦回狀，表面有糜爛或者潰瘍，是胃腸道失蛋白癥的原因之一。

2胃潰瘍是胃粘膜組織局限性缺損。

可有白苔及周圍粘膜炎癥的改變。

記錄胃潰瘍應該從部位、四壁、深度、大小、形態(tài)、病期階段、潰瘍的間接征象等方面來記錄。

21解剖部位可分為賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門22四壁大彎、小彎、前壁、后壁若潰瘍位于幽門和十二指腸球部交界處，無法區(qū)分部位可以統(tǒng)稱為幽門十二指腸球潰瘍。

23深度UI-I組織缺損局限于粘膜層內(nèi)。

（即糜爛）UI-II缺損達到粘膜下層。

UI-III缺損達到固有肌層。

UI-IV缺損穿過固有肌層。

（標志：

潰瘍深凹或者周圍有明顯的皺襞集中）24大小憑肉眼判斷，胃角切跡處的前、后間距為5cm。

若潰瘍掌五分之一，即1cm。

25形態(tài)一般是圓形或者類圓形，若是線狀，多難治。

26病期階段261活動期：

（A）期,厚白苔（A1）期：

厚白苔，周圍粘膜腫脹、發(fā)紅，無粘膜糾集。

（A2）期：

厚白苔，潰瘍邊緣開始出現(xiàn)紅色的再生上皮，周圍粘膜腫脹減退，開始出現(xiàn)粘膜集中。

262愈合期：

注意在觀察凹陷型的病灶時，應該重點觀察周圍粘膜的變化，而不僅看白苔的變化。

如有無粘膜皺襞融合，有無中央凹陷。

3胃的良性腫瘤31胃息肉一般呈丘狀、半球狀、球狀、有基或無基，大小不等，部位各異。

分型：

I型：

起始部平滑，界限不清。

II型：

起始部界限較明顯，無蒂。

III型：

起始部略小，有亞蒂。

IV型：

起始部明顯狹小，有蒂。

32胃粘膜下腫瘤（SMT）是粘膜下非上皮腫瘤，如平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、異位胰腺、炎性肉芽腫等。

其特征為：

1、丘狀、半球狀或球形隆起2、基底寬大，境界不如息肉明確3、表面光滑，可有糜爛或潰瘍形成4、由于腫瘤位于粘膜下，可見到橋形皺襞見到粘膜下腫瘤應該作病理檢查或者作B超。

通常平滑肌瘤多位于為提上部或胃底，異位胰腺多位于胃竇。

4手術后胃41賁門切除后切除的是胃體上部和胃底。

應看食管胃吻合口情況。

注意有無反流性食管炎、吻合口炎、吻合口狹窄、有無腫瘤復發(fā)。

42胃大部切除后421畢氏I式切除胃大部切除后，胃與十二指腸吻合、吻合口遠端應為十二指腸粘膜。

注意看殘胃、吻合口、十二指腸粘膜情況。

422畢氏II式切除胃大部切除后，胃與空腸吻合，吻合口遠側(cè)為空腸粘膜，嵴突部位為空腸鞍部，兩側(cè)分別為空腸輸入襻和輸出襻。

檢查時要注意胃、吻合口、空腸情況。

注意有無炎癥、潰瘍、腫瘤復發(fā)。

5十二指腸51十二指腸球炎內(nèi)鏡下見粘膜充血水腫粗糙、脆性增加、有瘀點或瘀斑，有時可見糜爛或粗大皺襞或結(jié)節(jié)。

52十二指腸潰瘍球部：

前壁最多見，其次后壁及大彎、小彎最少。

記錄十二指腸潰瘍應該看其部位、個數(shù)、大小、形態(tài)、分期、球腔有無改變。

接吻潰瘍潰瘍對稱分布于前、后或小彎、大彎兩側(cè)。

521形態(tài)圓、類圓、不規(guī)則形、線狀、霜斑樣四類，以圓形最多。

霜斑樣潰瘍僅見于球部潰瘍，特征為在充血的十二指腸粘膜基礎上有多處散在的小白苔。

522分期同胃潰瘍。

53十二指腸腫瘤531十二指腸良性腫瘤532十二指腸腺瘤半球形小結(jié)節(jié)，廣泛增生呈鋪路石樣外觀。

533十二指腸惡性腫瘤少見，可呈息肉型、潰瘍型、潰瘍浸潤型，多見于十二指腸降段。

6乳頭部病變61乳頭炎乳頭腫大，表面紅腫或糜爛。

62乳頭癌乳頭失去常態(tài)，腫大，呈菜花樣，表面糜爛或有潰瘍形成。

7十二指腸憩室多見于乳頭部周圍，可單個或多個，包繞乳頭或在乳頭周圍，憩室與膽道疾病密切相關。

結(jié)腸鏡的診斷一、結(jié)腸1慢性結(jié)腸炎常見于直腸、乙狀結(jié)腸，嚴重者累及全腸，呈連續(xù)性或區(qū)域性分布。

粘膜表面光滑，有充血水腫、血管紋理增粗、紊亂，還見到半月襞增厚，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，腸腔痙攣，與正常粘膜分界不清，偶見個別小的炎性息肉。

2炎性腸病21潰瘍性結(jié)腸炎以粘膜糜爛、淺潰瘍?yōu)橹?，可伴有假性息肉和粘膜橋，多位于左半結(jié)腸。

1、粘膜充血水腫，粗糙伴細顆粒狀2、糜爛及潰瘍病變表淺且呈多發(fā)性，局限于粘膜、粘膜下層，彌漫且密集3、假性息肉和粘膜橋：

假性息肉呈多發(fā)性、無蒂，小于0.5cm，散在或密集分布；粘膜橋：

由于潰瘍反復發(fā)作及愈合，并向下掘進，致使邊緣上皮增生，在潰瘍面上相對愈合連接而成。

臨床意義同假息肉。

4、粘膜萎縮，粘膜失去光澤，較為蒼白，血管紋理紊亂。

分期活動期：

潰瘍表淺，形態(tài)不規(guī)則，縱橫交錯，周圍粘膜明顯充血糜爛，組會變脆，接觸易出血，幾乎見不到正常粘膜。

緩解期：

粘膜有多發(fā)性假息肉，粘膜橋及粘膜萎縮。

慢性活動期：

假息肉、粘膜橋、粘膜萎縮及充血水腫、糜爛、表淺潰瘍。

如反復發(fā)作且嚴重者，晚期患者出現(xiàn)腸管縮短，結(jié)腸袋半月襞消失，腸腔變形，粘膜表面粗糙，呈蟲咬樣，即X線上所謂鉛管樣結(jié)腸。

22克羅恩病是原因不明的以肉芽腫合并潰瘍或纖維化為特征的消化道非特異性炎癥性疾病。

主要侵犯空腸、腸、結(jié)腸，以回腸末端多見。

累及結(jié)腸者以右半結(jié)腸最多發(fā)。

分布方式：

跳躍式，節(jié)段性分布。

內(nèi)鏡表現(xiàn)：

1、潰瘍：

呈小圓形或針尖樣、多發(fā)性且表淺，周圍右紅暈，相間粘膜正常；重者潰瘍變大變深且相互融合，沿腸管縱軸分布，形成特征性縱形潰瘍。

潰瘍表面可附有黃白苔，邊緣隆起，可右假息肉和卵石樣改變。

2、卵石征：

隆起較低，頂部圓鈍，是粘膜下纖維化、水腫及深潰瘍分割而成。

3、狹窄：

病變晚期腸壁廣泛纖維化，引起腸腔狹窄，特點為短環(huán)狀、節(jié)段性分布。

4、其他：

假息肉混雜于卵石證和潰瘍邊緣，并可引起腸管變形，結(jié)腸袋和半月襞消失，且病變可分布于腸管系膜，一側(cè)呈不對稱分布。

分型1、潰瘍形成型2狹窄型3、卵石征型23腸結(jié)核內(nèi)鏡表現(xiàn)：

1、潰瘍：

典型潰瘍呈環(huán)形，繞腸腔環(huán)形伸展，邊緣陡峭、不規(guī)則，表面附有白色或黃色苔2、假息肉或增生結(jié)節(jié)：

多見于病變早期，主要累及腸壁粘膜下的淋巴組織，引起腸壁增厚、表淺糜爛和大小不等的假息肉。

病情發(fā)展后，假息肉融合可變成較大呈團塊的增生結(jié)節(jié)3、狹窄：

多見于腸結(jié)核愈合期，疤痕形成使腸管變形，嚴重時腸腔縮短變窄。

4、回盲瓣變形5、疤痕和假憩室：

都見于愈合期，在病變處，可見縱橫交錯的疤痕，其間有深凹的假憩室形成。

24結(jié)腸息肉一般呈圓形或卵圓形，表面光滑或分葉狀，大小不一，分腫瘤性和非腫瘤性兩類分型管狀腺瘤最常見。

一般呈扁平狀，腺瘤大者表面呈分葉狀，直徑小于1cm。

絨毛狀腺瘤好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸。

腺瘤呈絨毛構(gòu)造。

一般無蒂，呈灰紅色，并有許多指狀突起，病變有厚而粘稠的黏液覆蓋，體積大，一般直徑大于2～3cm，呈絨球狀、花壇狀或菜花狀。

絨毛狀腺瘤高度惡變傾向。

混合性腺瘤表面不光滑，呈分葉狀或乳頭狀突起，直徑大于2cm錯構(gòu)瘤性息肉包括幼年性息肉和Peutz-Jeghers綜合征。

前者見于兒童和青年人，單發(fā)，多見于直腸、乙狀結(jié)腸。

息肉均有細長的蒂，呈球形或梨形，表面光滑，表面有出血點或者明顯充血。

Peutz-Jeghers綜合征黑斑肉綜合征表現(xiàn)為全胃腸道多發(fā)性息肉，并有皮膚及南磨的色素沉著。

呈黑色或棕黑色，常見于口唇周圍、頰粘膜和手足掌面。

有遺傳性，呈全胃腸道散在分布，以小腸息肉多見，其次為大腸。

炎癥性息肉是假性息肉。

多發(fā)性，分布于腸道炎癥收累及腸段，多數(shù)息肉小于0.5cm，無蒂，表面較蒼白，質(zhì)脆，周圍粘膜有炎性改變。

息肉大小一般比較一致，個別可大于1～2cm。

25大腸癌早期大腸癌都為隆起形。

有蒂Ip型、無蒂Is型、有亞蒂Isp型、扁平隆起IIa型、隆起中央有潰瘍IIa+IIc型。

粘膜內(nèi)癌為有蒂或亞蒂的球形息肉，直徑多小于2cm。

粘膜下層浸潤癌較大，直徑多大于2cm，表面發(fā)紅，凹凸不平，多有糜爛或淺潰瘍。

應該做組織活檢。

進展期大腸癌用胃癌的Borrmann分類法。

胃鏡報告常用格式與術語插鏡情況：

胃鏡到達十二指腸降部上段，插鏡順利。

鏡下所見：

食管：

各段粘膜形態(tài)和色澤正常。

各段粘膜輕度充血，血管網(wǎng)尚清晰，粘膜欠光滑。

上中段粘膜形態(tài)色澤正常。

下段粘膜充血，見散在糜爛灶和陳舊性血痂（反流性食管炎A級）上段形態(tài)及粘膜色澤正常，中、下段粘膜充血，白色粘液附著，未見狹窄及新生物。

上中段粘膜形態(tài)色澤正常，下段距門齒35cm處見一0.20.2cm白色粘膜輕度隆起，表面光滑（已活檢鉗除）――食管下段粘膜增生賁門：

開閉好，齒狀線清晰。

胃底：

粘膜正常，粘液糊（清亮、稍濁、量少、量中）粘