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護(hù)理記錄單書寫模板首次入院護(hù)理記錄:書寫規(guī)范:1、主訴、2、入院時間(24小時制如16:00)、3、入院方式(步入、抬入、平車、輪椅推入病房)、4、神志(神志清楚、意識模糊、煩躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、淺昏迷、譫妄等),5、專科內(nèi)容或面容(急性痛苦面容、慢性面容、貧血面容、肝病面客、腎病面容、苦笑面容、滿月臉、二尖瓣面容甲亢面容等,兒科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述)6、按*科常規(guī)護(hù)理,一級護(hù)理,7、護(hù)理要點(Q4測生命征持續(xù)心電監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢,持續(xù)上氧(上氧需記錄氧流量),Q2h翻身,霧化Q等)、8、醫(yī)囑要求觀察內(nèi)容,9、健康宣教已作。10、中醫(yī)內(nèi)容。例:一般護(hù)理記錄入院護(hù)理記錄孕婦,25歲,因“停經(jīng)40+1周,要求終止妊娠”于09:02分入院神清,步入病房,測胎心音128-142次/分,無宮縮,陰查:宮頸軟,宮頸管未消失,宮口未開,頭先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相關(guān)檢查,接產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理,Ⅱ級護(hù)理,左側(cè)臥位,遵醫(yī)囑給予間斷吸氧暫禁飲食,勤聽胎心音并自數(shù)胎動,觀產(chǎn)程進(jìn)展情況。起居護(hù)理:夜臥早起,調(diào)養(yǎng)為主,避風(fēng)邪。室內(nèi)光線,應(yīng)充足明亮,光線柔和不刺眼。飲食護(hù)理:暫禁飲食。情志護(hù)理:保持精神偷快,心情舒暢、氣機(jī)條達(dá),氣血調(diào)和,臟腑氣血功能旺盛用藥護(hù)理術(shù)前護(hù)理記錄書寫規(guī)范:1、遵醫(yī)囑定于明日(或急診)2在*(麻醉式)麻醉下行水(手術(shù)稱)手術(shù),3、術(shù)前準(zhǔn)備就緒,4、術(shù)前指導(dǎo)已作。術(shù)后護(hù)理記錄書寫規(guī)范:“1、患者于**時(手術(shù)時間與麻單上入室時間相合)2、在*(麻醉方式)麻醉下、行*手術(shù)(手術(shù)名稱),4、于時返回病房,5、傷□敷料及引流管等情況,6、麻醉消失情況,7、護(hù)理要點(按全術(shù)后護(hù)理、Q4h測生命征、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),保持

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