低視力概述-低視力的病因及流行病學(xué)現(xiàn)狀

影響視力的常見(jiàn)眼病知識(shí)目標(biāo)熟悉視覺(jué)器官的組成了解影響視力的常見(jiàn)眼病技能目標(biāo)能夠繪制眼球結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)圖素質(zhì)目標(biāo)努力學(xué)習(xí)，認(rèn)真聽(tīng)講培養(yǎng)自學(xué)能力學(xué)習(xí)目標(biāo)什么是視覺(jué)器官？眼球視路眼附屬器視覺(jué)器官眼球：接受信息；視路：傳遞信息；眼附屬器：保護(hù)、支持及運(yùn)動(dòng)眼球上瞼下垂單擊此處編輯標(biāo)題樣式上瞼下垂定義：是指上瞼的提上瞼肌和Müller平滑肌的功能不全或喪失,導(dǎo)致上瞼或全部下垂,遮蓋角膜上緣超過(guò)2mm的異常狀態(tài)。病因與分類：臨床分為先天性和獲得性兩大類。1.先天性主要由于動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良所致,有遺傳性。2.獲得性因動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、提上瞼肌損傷、交感神經(jīng)疾病、重癥肌無(wú)力及機(jī)械性開(kāi)瞼的障礙,如上瞼的炎性腫脹或新生物。單擊此處編輯標(biāo)題樣式上瞼下垂臨床表現(xiàn)：1.先天性：常為雙眼,但兩側(cè)可不對(duì)可伴有眼部其他先天異常如斜視、內(nèi)眥贅皮、眼球震顫等。聳眉、皺額、仰頭視物，單側(cè)上瞼下垂者，容易形成弱視。2.獲得性：患者多有相關(guān)病史或伴有也癥狀,如提上瞼肌損傷等外傷史;動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹癥狀,可產(chǎn)生斜視重癥肌無(wú)力所致者具有晨起時(shí)輕午后重的特點(diǎn),注新斯的明后癥狀好轉(zhuǎn)。單擊此處編輯標(biāo)題樣式上瞼下垂治療：1.先天性以手術(shù)治療為主。如下垂嚴(yán)重,遮蓋瞳孔可致弱視者,應(yīng)盡早手術(shù)。2.獲得性主要針對(duì)病因治療和藥物治療，治療半年以上無(wú)效時(shí)再考慮手術(shù)角膜炎單擊此處編輯標(biāo)題樣式角膜炎角膜病以炎癥最為多見(jiàn)，炎癥中又以感染性病變?yōu)橹鳌２∫颍?.外源性：外傷導(dǎo)致感染2.內(nèi)源性：自身免疫性炎癥：邊緣性角膜潰瘍、泡性角膜炎、蠶食性角膜潰瘍?nèi)聿∫穑盒簐itA缺乏，角結(jié)膜干燥局部蔓延：結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體等炎癥波及單擊此處編輯標(biāo)題樣式角膜炎分類：

按致病原因感染性（最多見(jiàn)）：細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原體、梅毒螺旋體免疫性營(yíng)養(yǎng)不良性神經(jīng)麻痹性暴露性病理過(guò)程：浸潤(rùn)期、潰瘍形成期、潰瘍消退期和愈合期。單擊此處編輯標(biāo)題樣式角膜炎臨床表現(xiàn)：癥狀眼部疼痛刺激癥狀（畏光、流淚、瞼痙攣）視力下降（與病灶部位有關(guān)）眼部體征睫狀充血或混合性充血角膜炎癥病灶

角膜混濁、角膜新生血管、前房積膿

眼球病變革蘭氏陽(yáng)性菌所致角膜潰瘍圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯灰白基質(zhì)浸潤(rùn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍快速發(fā)展的角膜液化性壞死、基質(zhì)變薄、大量分泌物、前房積膿，劇烈眼痛，綠膿桿菌產(chǎn)生蛋白分解酶導(dǎo)致角膜壞死、穿孔真菌性角膜炎病毒性角膜炎角膜斑點(diǎn)浸染，上皮脫落后呈樹(shù)枝狀表淺潰瘍，熒光素染色陽(yáng)性單擊此處編輯標(biāo)題樣式角膜移植術(shù)眼球病變葡萄膜炎

病因感染性因素外源性和內(nèi)源性均可細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等自身免疫因素：正常眼組織中存在多種可導(dǎo)致葡萄膜炎的抗原創(chuàng)傷與理化損傷免疫遺傳分類病變部位前葡萄膜炎：虹膜、睫狀體冠以前部分中間葡萄膜炎：睫狀體平部、周邊視網(wǎng)膜、玻璃體基底部后葡萄膜炎：脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜全葡萄膜炎病程：急性、慢性、陳舊性臨床病理：肉芽腫性、非肉芽腫性病因：感染性和非感染性

前葡萄膜炎（anterioruveitis）癥狀疼痛：睫狀肌痙攣、組織充血、毒性物質(zhì)刺激睫狀神經(jīng)末梢畏光、流淚視力減退體征睫狀充血或混合性充血體征角膜后沉著物(Keraticprecipitates，KP)：

炎性細(xì)胞或色素分布類型：

下方三角形

角膜瞳孔區(qū)

角膜后彌漫性塵狀KP：主要由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞沉積而成，主要見(jiàn)于非肉芽腫性前葡萄膜炎。體征羊脂狀KP：白色小球狀，主要由巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞構(gòu)成，多見(jiàn)于肉芽腫性前葡萄膜炎。體征色素性KP：見(jiàn)于陳舊性炎癥體征前房閃輝：由于血-房水屏障功能破壞，血管通透性增加，蛋白質(zhì)纖維素性滲出物以及炎性細(xì)胞進(jìn)入房水所造成的。裂隙燈檢查時(shí)見(jiàn)Tyndall現(xiàn)象。前房細(xì)胞:炎性細(xì)胞，上下游動(dòng)，前房積膿體征虹膜改變：虹膜前粘連紋理不清虹膜后粘連

瞳孔閉鎖

虹膜膨隆虹膜結(jié)節(jié)體征晶狀體改變：晶狀體前色素沉著晶狀體前色素環(huán)體征玻璃體改變玻璃體混濁，炎癥細(xì)胞偶可出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑囊樣水腫、視盤(pán)水腫并發(fā)癥并發(fā)性白內(nèi)障炎癥反復(fù)→房水改變→晶狀體代謝改變→白內(nèi)障長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑→白內(nèi)障主要為晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼炎癥細(xì)胞、纖維滲出等阻塞小梁網(wǎng)虹膜周邊前粘連、房角粘連或小梁網(wǎng)炎癥，房水外流受阻虹膜后粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉阻斷房水引流低眼壓及眼球萎縮:炎癥初期，睫狀體充血水腫，房水分泌減少，眼壓下降炎癥反復(fù)或炎癥慢性化，睫狀體脫離或萎縮，房水分泌障礙，眼壓明顯降低，嚴(yán)重可眼球萎縮。診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，可作出臨床診斷，但病因診斷較困難。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全身檢查及必要的輔助檢查。鑒別診斷

急性結(jié)膜炎

急性閉角型青光眼晶狀體病白內(nèi)障Cataract定義:各種原因?qū)е碌木铙w透明度下降

白內(nèi)障分類按病因：按晶狀體混濁部位：皮質(zhì)性、核性、后囊下型按發(fā)病時(shí)間：先天性、獲得性按晶狀體混濁程度：初發(fā)期、未成熟期、成熟期、過(guò)熟期按晶狀體混濁形態(tài)：點(diǎn)狀、冠狀等年齡相關(guān)性白內(nèi)障Age-relatedcataract

病因復(fù)雜、多因素的綜合作用（遺傳、營(yíng)養(yǎng)、代謝、環(huán)境等）流行病學(xué)：年齡、紫外線、煙酒、糖尿病等氧化損傷機(jī)制晶狀體細(xì)胞膜→Na+-K+-ATP酶泵改變→水分流入→皮質(zhì)混濁可溶性蛋白→不可溶蛋白→核混濁臨床表現(xiàn)雙眼發(fā)病，可先后漸進(jìn)性、無(wú)痛性視力下降屈光狀態(tài)改變(核性白內(nèi)障，由于核屈光力增加，可發(fā)生近視)畏光、眩光、復(fù)視、多視、虹視色覺(jué)改變等分型皮質(zhì)性核性后囊下性（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障Corticalcataract初發(fā)期膨脹期（未成熟期）成熟期過(guò)熟期1.初發(fā)期特點(diǎn)：晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水隙、板層分離，楔形混濁，輪輻狀混濁，周邊向中心發(fā)展一般不影響視力2.膨脹期（未成熟期）特點(diǎn)：晶狀體混濁繼續(xù)加重，呈不均勻灰白色混濁，晶狀體體積變大，將虹膜向前推移，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼虹膜投影（+）患眼視力明顯減退，眼底難以看清3.成熟期特點(diǎn)：晶體全混，虹膜投影消失，晶體內(nèi)水分逸出，前房深度恢復(fù)正常，視力嚴(yán)重下降，眼底窺不入4.過(guò)熟期特點(diǎn)：晶狀體水分繼續(xù)丟失，體積縮小，囊膜皺縮，出現(xiàn)不規(guī)則的白色斑點(diǎn)及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫晶狀體纖維分解液化成乳白色顆粒，棕黃色的晶狀體核下沉，稱為Morgagnian白內(nèi)障，此時(shí)視力可較前有所提高。過(guò)熟期白內(nèi)障相關(guān)并發(fā)癥晶狀體誘導(dǎo)葡萄膜炎晶狀體溶解性青光眼囊膜完整,大分子蛋白析出進(jìn)入前房,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬,堆積于前房角,堵塞小梁網(wǎng),影響房水引流,導(dǎo)致眼壓升高。晶狀體懸韌帶退行性變懸韌帶斷裂晶狀體半脫位、脫位（二）核性白內(nèi)障nuclearcataract

40歲左右開(kāi)始發(fā)病，進(jìn)展緩慢，高度近視患者多見(jiàn)；雙焦點(diǎn)效應(yīng)：周邊部和中央部屈光力不同；早期：晶狀體核呈黃色混濁；散瞳后用徹照法檢查，在周邊部環(huán)狀紅色反光中，中央有一盤(pán)狀暗影；由于晶狀體核屈光力增加，可發(fā)生近視；晚期：視力極度減退，眼底窺不見(jiàn)。（三）后囊下白內(nèi)障posterior

subcapsularcataract特點(diǎn)：晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，其中有小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀；混濁位于視軸，早期出現(xiàn)明顯視力障礙；暗環(huán)境較強(qiáng)光下視力好；進(jìn)展緩慢，后期合并晶狀體皮質(zhì)和核混濁，最后發(fā)展為成熟期白內(nèi)障。定義：出生前后或出生后第一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁，是造成兒童視力障礙和弱視的重要原因。病因:遺傳因素：多為常染色體顯性遺傳環(huán)境因素：妊娠期用藥、妊娠期病毒感染、妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良、放射線、代謝性疾病等先天性白內(nèi)障

congenitalcataract先天性白內(nèi)障分類

前極后極核性紡錘形點(diǎn)狀冠狀全混繞核性等臨床表現(xiàn)單眼或雙眼發(fā)病，多為靜止性；可合并其他異常：如斜視、眼球震顫、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、先天性小眼球等后發(fā)性白內(nèi)障

aftercataract晶狀體后囊膜混濁白內(nèi)障囊外摘除或外傷后，殘余皮質(zhì)或晶體上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致瞳孔區(qū)透明度下降術(shù)后數(shù)月至數(shù)年視力再次下降，臨床可見(jiàn)后囊膜特殊的球形空泡樣改變“Elschnig’ssign”可行YAG激光打孔術(shù)或手術(shù)治療白內(nèi)障治療藥物治療：療效不肯定手術(shù)治療視力原因白內(nèi)障引起視力下降影響患者工作生活不同患者對(duì)視力的要求不同白內(nèi)障成熟后再手術(shù)的觀點(diǎn)已不適用醫(yī)療原因白內(nèi)障的存在引起眼部其他疾病，如繼發(fā)青光眼或葡萄膜炎美容原因：白瞳癥

白內(nèi)障的檢查方法裂隙燈玻璃體視網(wǎng)膜疾病玻璃體積血視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜增殖膜

視網(wǎng)膜血管病變視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞糖尿病性視網(wǎng)膜病變高血壓性視網(wǎng)膜病變病因：1、血管痙攣：高血壓2、動(dòng)脈內(nèi)血栓形成：動(dòng)脈炎、粥樣硬化3、栓子脫落阻塞：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎屑、心臟瓣膜贅生物、骨折脂肪栓子等

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)：1.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）

無(wú)痛性單眼視力聚降；患眼瞳孔不同程度散大，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在；眼底改變：全視網(wǎng)膜灰白色水腫；

黃斑中心凹櫻桃紅斑；

視盤(pán)色淡；

數(shù)周后視網(wǎng)膜水腫消退，血管呈白線狀，

視盤(pán)蒼白CRAO：視盤(pán)色淡、邊界模糊，A細(xì)，部分走行不明，黃斑中心“櫻桃紅斑”櫻桃紅動(dòng)脈節(jié)段樣改變后極部水腫視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞2.視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（BRAO）阻塞區(qū)對(duì)應(yīng)象限突然出現(xiàn)視野缺損；中心視力取決于黃斑區(qū)神經(jīng)纖維是否受累及病變程度；眼底改變：阻塞區(qū)視網(wǎng)膜灰白色水腫；FFA可見(jiàn)動(dòng)脈阻塞部位和低熒光灌注區(qū)治療及預(yù)后治療原則—搶救！盡快恢復(fù)血循環(huán)和視功能

a.降眼壓：反復(fù)眼球按摩、藥物及前房穿刺

b.吸氧

c.血管擴(kuò)張藥：硝酸甘油片等

d.溶栓

預(yù)后：差預(yù)防RAO發(fā)病與全身血管疾病有關(guān)，特別是老年人應(yīng)控制高血壓、動(dòng)脈硬化，避免緊張、情緒波動(dòng)等；眼科手術(shù)中和術(shù)后應(yīng)提高警惕，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生高眼壓；一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救！病因：１.動(dòng)脈硬化壓迫性阻塞：２.靜脈血管壁損傷：３.血流淤滯性阻塞：危險(xiǎn)因素：心腦血管疾病、動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病血沉加快、青光眼病史等

視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床表現(xiàn)無(wú)痛性視力不同程度下降：CRVO視力下降明顯，BRVO視力下降較輕；眼底：火焰狀出血，常有棉絨斑，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出灶。BRVO最常見(jiàn)于顳上支。熒光造影分型：非缺血型：少有無(wú)灌注區(qū)缺血型：廣泛的無(wú)灌注區(qū)并發(fā)癥黃斑囊樣水腫新生血管性青光眼玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離治療病因治療，預(yù)防為主RVO治療：止血、藥物、激光、手術(shù)并發(fā)癥治療：黃斑水腫：激光光凝，玻璃體腔注射藥物玻璃體積血：玻璃體切割術(shù)視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區(qū)及新生血管：激光光凝新生血管性青光眼：激光光凝，周邊視網(wǎng)膜冷凍牽拉性視網(wǎng)膜脫離：玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)糖尿病患者因高血糖致全身各組織器官的微血管發(fā)生病變，毛細(xì)血管周細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞變薄，內(nèi)屏障功能受損，血管內(nèi)的液體成分由管內(nèi)滲出到組織中，造成視網(wǎng)膜病變和功能障礙。DR是50歲以上患者重要的致盲原因。

糖尿病視網(wǎng)膜病變DR與病程和血糖控制程度相關(guān)，而年齡、性別和糖尿病類型影響不大。調(diào)查顯示：我國(guó)糖尿病患者總數(shù)每年至少增加100萬(wàn)；病程10-14年者26%發(fā)生DR，病程15年以上為63%；我國(guó)糖尿病患者中DR患病率達(dá)44%-51.3%；除長(zhǎng)期高血糖外，高血壓、高血脂均是發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)非增生期DR（NPDR）早期可無(wú)自覺(jué)癥狀，病變累及黃斑后有不同程度視力減退眼底表現(xiàn)：后極部微血管瘤，視網(wǎng)膜深層和淺層出血，硬性滲出，棉絨斑，后極部視網(wǎng)膜小動(dòng)脈閉塞、硬化，小靜脈串珠樣變，黃斑區(qū)水腫、出血、滲出。臨床表現(xiàn)增生期DR（PDR）眼底表現(xiàn)：除非增生期病變外，視網(wǎng)膜新生血管生成，形成纖維血管膜，NV破裂出血，大量玻璃體積血、機(jī)化，牽拉性視網(wǎng)膜脫離新生血管性青光眼我國(guó)1984年眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的DR分期標(biāo)準(zhǔn)分型分期眼底檢查所見(jiàn)單純性I有微動(dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)II出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑III出現(xiàn)白色軟性滲出及出血斑增生性IV眼底有新生血管或玻璃體積血V眼底有新生血管和纖維增生VI眼底有新生血管和纖維增生，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離治療病因治療：嚴(yán)格控制血糖，治療高血壓、高血脂，定期散瞳檢查眼底，必要時(shí)行熒光血管造影。激光光凝治療玻璃體切除術(shù)藥物治療加強(qiáng)科普宣傳，早期診斷、早期治療很重要！

動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變動(dòng)脈硬化眼底改變動(dòng)脈變細(xì)，走行變直，中心反光增強(qiáng)動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象、“駝背”狀動(dòng)脈銅絲狀動(dòng)脈銀絲狀慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑的改變視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜水腫、出血，棉絨斑，黃斑區(qū)星芒狀滲出等急性高血壓性視網(wǎng)膜病變急進(jìn)型高血壓、妊高癥等視網(wǎng)膜廣泛出血、水腫、滲出，甚至滲出性視網(wǎng)膜脫離定義：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間分離。分類：孔源性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離滲出性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜格子樣變性馬蹄孔網(wǎng)脫臨床表現(xiàn)癥狀：初起時(shí)有閃光感，眼前黑影、遮擋累及黃斑時(shí)視力明顯減退體征：視野改變；眼壓↓眼底改變：視網(wǎng)膜青灰色隆起

上有暗紅色血管可有裂孔玻璃體混濁診斷治療孔源性：關(guān)鍵在于封閉裂孔，激光光凝治療或視網(wǎng)膜冷凍

鞏膜扣帶術(shù)—簡(jiǎn)單玻璃體聯(lián)合手術(shù)—復(fù)雜牽拉性：鞏膜環(huán)扎術(shù)、玻璃體手術(shù)

剝膜，去除牽引條索

滲出性:治療原發(fā)病手術(shù)治療鞏膜扣帶術(shù)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)

年齡相關(guān)性黃斑變性AMD病因發(fā)病原因：光損傷、遺傳、代謝、營(yíng)養(yǎng)等因素有關(guān)發(fā)病機(jī)理：RPE吞噬盤(pán)膜－殘余脂褐質(zhì)堆積－玻璃膜疣－Bruch膜和RPE變性AMD分型干性（萎縮性、非新生血管性）視力下降緩慢進(jìn)行性RPE萎縮黃斑區(qū)色素紊亂、脫失，玻璃膜疣玻璃膜疣drusenHarddrusenSoftdrusen濕性（滲出性、新生血管性）視力下降較快Bruch膜破裂，視網(wǎng)膜下新生血管膜形成→滲出、出血、瘢痕改變治療及預(yù)后干性－無(wú)特殊治療濕性光凝：PDT、TTT手術(shù)：抗VEGF藥物玻璃體注射等青光眼青光眼的分類

1.原發(fā)性青光眼閉角型開(kāi)角型急性慢性