糖尿病的診斷和治療-課件

糖尿病的診斷與治療

內(nèi)分泌科楊克讓糖尿病的定義糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。典型臨床特征是三多一少。中國糖尿病流行的現(xiàn)狀近20年我國T2DM患病率急劇上升糖尿病糖尿病前期1980年0.67%1994年2.28%2.32%1996年3.21%2002年4-5%(城市)2.7%1.8%1.6%2008年9.7%15.5%2010年11.6%50.1%。糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1997年ADA建議) Ⅰ、1型糖尿病(β細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏) A．自身免疫性各種抗體陽性

B.特發(fā)性無自身免疫證據(jù)

Ⅱ、2型糖尿病胰島素抵抗和胰島素分泌障礙

Ⅲ、特殊類型糖尿病

A．

β細(xì)胞功能基因缺陷

B．胰島素作用的基因異常

C．

胰腺外分泌疾病

D．

內(nèi)分泌疾病

E．

藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F．

感染

G．

非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H．

并有糖尿病的其他遺傳綜合癥

Ⅳ、妊娠糖尿病伴糖尿病的遺傳綜合征

β細(xì)胞遺傳缺陷

胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病

非常見免疫中介型

妊娠糖尿病

內(nèi)分泌腺病

藥物

胰外分泌病

感染糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制肝糖輸出↑和周邊組織利用糖能力↓

胰島素分泌功能不全胰島素分泌↓

β細(xì)胞功能損傷胰島素抵抗作用組織對胰島素反應(yīng)↓

高血糖血癥1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活習(xí)慣糖毒性高胰島素血癥FFA

↑2型糖尿病的病理生理:

餐時胰島素分泌缺陷FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰島素(nmol/l)0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)CoatesPAetal.

DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病患者糖尿病的常見并發(fā)癥急性并發(fā)癥 Ａ.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷

B.感染慢性并發(fā)癥

A.

大血管病變

B.

微血管病變

C.

神經(jīng)病變

D.

眼部的其他病變：白內(nèi)障、青光眼等

E.

糖尿病足糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查血葡萄糖測定：糖化血紅蛋白A1c和糖化血清蛋白測定：前者反映近2-3月的血糖平均水平，后者反映近2-3周的血糖平均水平。葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)：75g葡萄糖+200mL水，5分鐘內(nèi)飲完，測0.5h、1h、2h、3h糖。血漿胰島素和C肽釋放試驗(yàn)：在30-60分鐘上升高峰，基礎(chǔ)值的5-10倍，3-4h恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。觀察B細(xì)胞的功能（貯備功能），指導(dǎo)治療。C肽反應(yīng)內(nèi)源性胰島素的分泌。

2010年ADA糖尿病標(biāo)診斷準(zhǔn)：1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%*?；?.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*?；?.口服糖耐量試驗(yàn)時2h血糖≥11.1mmol/l*?；?.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。*在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。糖尿病診斷：ADA2010

空腹2h血糖糖化血紅蛋白正常＜

5.6

＜7.8＜5.7%糖尿病≥

7.0≥11.1≥6.5%隨機(jī)血糖≥

11.1糖耐量減低（IGT）＜

5.6

≥7.8且＜

11.1空腹血糖受損（IFG）≥

5.6且＜

7.0＜

7.8糖調(diào)節(jié)受損（IFR）IGT+IFG≥5.7%且

＜

6.5%1型糖尿病與2型糖尿病的比較

1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡青少年較瘦成年較胖尤腹型胰島B細(xì)胞免疫破壞：功能亢進(jìn)到減退

ICA、IAA、GAD65胰島素抵抗不明顯明顯代謝綜合征胰島素分泌降低早時相胰島素缺失曲線右移、降低酮癥傾向有很少，除非誘因胰島素治療依賴不依賴妊娠期糖尿病

2010年ADA1.空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)≥5.1mmol/L；

75gOGTT試驗(yàn)1小時血糖≥10mmol/L；75gOGTT試驗(yàn)2小時血糖≥8.5mmol/L3個時間點(diǎn)只需有≥1個時間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。對糖尿病前期的干預(yù)強(qiáng)化生活方式對預(yù)防及治療有重要意義強(qiáng)化生活方式包括控制熱量攝入、體重下降7%、低脂肪飲食、每周運(yùn)動150分鐘、個體化生活方式教育訓(xùn)練。DPP研究（美國27個中心、158177人）結(jié)論

1、生活方式干預(yù)和二甲雙胍干預(yù)對預(yù)防均有效。

2、以上兩種不同性別、種族均有效。

3、強(qiáng)化生活方式干預(yù)糖尿病危險下降58%，二甲雙胍下降31%干預(yù)的藥物還有：阿卡波糖、吡格列酮、奧司他韋等。

原則：早期治療、早期達(dá)標(biāo)、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標(biāo)：使血糖、血脂、血壓水平達(dá)標(biāo)，糾正代謝紊亂，減輕胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，防止或延緩并發(fā)癥。治療認(rèn)識糖尿病是終生疾病了解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運(yùn)動和藥物治療學(xué)會測定血糖學(xué)會胰島素注射方法

糖尿病教育飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)貫穿治療的始終第一步確立每日飲食總熱量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計(jì)算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量休息狀態(tài)15～20kcal中度體力勞動30～35kcal輕體力勞動25～30kcal重體力勞動者40kcal以上飲食控制

——三步曲第二步：營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例飲食控制

——三步曲A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果食物品種多樣化，全面獲得營養(yǎng)四大類食品不可缺：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食飲食均衡化第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

隨訪調(diào)整飲食控制

——三步曲六餐熱比：

早25％，上午5％，中35％，下午5％，晚25％，睡前5％熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1200143兩61斤13兩30.5斤1.52湯勺21400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13.5兩3.50.5斤1.52湯勺22000227兩141斤13.5兩3.50.5斤1.52湯勺22200248兩161斤13.5兩3.50.5斤1.52湯勺2合理分配飲食食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25綠豆、紅豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉條、干蓮子25面粉、玉米面25油條、油餅、蘇達(dá)餅25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、莜麥面25咸面包、窩窩頭35各種掛面、龍須面25生面條、魔芋生面條35馬鈴薯100鮮玉米200等值谷薯類交換表

每份谷薯類供蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g，熱能90Kcal等值蔬菜類交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5g，碳水化合物17g，熱能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圓白菜、菠菜500白蘿卜、青椒、茭白、冬筍400韭菜、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤藍(lán)、萵筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜500胡蘿卜200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、孛薺、藕150芥藍(lán)菜、飄菜500茨菇、百合、芋頭100蕹菜、筧菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇500等值水果類交換表

每份水果類供蛋白質(zhì)1g，碳水化合物21g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鮮荔枝150李子、杏200梨、桃、蘋果（帶皮）200葡萄（帶皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300獼猴桃（帶皮）200西瓜500等值肉蛋類交換表

每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9g，脂肪6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香腸20雞蛋（1大個帶殼）60半肥半瘦豬肉25鴨蛋、松花蛋（1大個帶殼）60熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35鵪鶉蛋（6個帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨50帶魚80鴨肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80鵝肉50大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚100兔肉100蝦、青蝦、鮮貝100熟醬牛肉、熟醬鴨35蟹肉、水浸魷魚100雞蛋粉15水浸海參350飲食控制—注意事項(xiàng)·控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)；·膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%；·飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10%；·避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，油炸食品，食物中膽固醇攝入量為＜300mg/天。定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強(qiáng)度，用藥量三者間的關(guān)系要相對平衡，此消彼長，靈活調(diào)節(jié)根據(jù)個人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應(yīng)長期堅(jiān)持，終生堅(jiān)持飲食控制—注意事項(xiàng)運(yùn)動調(diào)節(jié)體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運(yùn)動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動12—14年可以顯著降低死亡率?；顒恿看蠡蚣ち一顒訒r應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。選擇合適的運(yùn)動方式及運(yùn)動量有氧運(yùn)動運(yùn)動應(yīng)該循序漸進(jìn)，運(yùn)動量應(yīng)由小到大判斷運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)標(biāo):最大心率=170-年齡每次30分鐘~1小時，每周至少3次持之以恒，防止意外傷害運(yùn)動調(diào)節(jié)—注意事項(xiàng)選擇自己喜愛的運(yùn)動方式，結(jié)伴運(yùn)動選擇餐后1～2小時開始運(yùn)動運(yùn)動量較大或時間較長時應(yīng)適量加餐注射胰島素的部位不選擇運(yùn)動時活動較多的部位穿著舒適的鞋并注意足部護(hù)理隨身攜帶糖果等及糖尿病身份卡血糖過高(﹥16.7mmol／Ｌ)不宜運(yùn)動運(yùn)動調(diào)節(jié)—注意事項(xiàng)避免過度勞累，預(yù)防各種意外事故盡量定時、定量就餐，按時、按量用藥及時足量飲水要熟悉應(yīng)付意外及自救的方法35運(yùn)動、出差、旅游注意事項(xiàng)癥狀監(jiān)測：癥狀、體征代謝控制指標(biāo)監(jiān)測：血糖（糖譜）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、酮體慢性并發(fā)癥監(jiān)測：尿蛋白與腎功能、眼底檢查、心臟彩超、頸動脈彩超、神經(jīng)肌電圖等其他：血壓、體重、腰圍/臀圍，必要時了解胰島素抗體和胰島功能糖尿病監(jiān)測的內(nèi)容新的降糖藥物分類胰島素促泌劑：磺脲類、列奈類、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑胰島素增敏劑：雙胍類、噻唑烷二酮糖吸收抑制劑：α糖苷酶抑制劑、SGLT－2抑制劑胰島素

葡萄糖激酶激動劑

胰島素促泌劑磺脲類：機(jī)理：促進(jìn)胰島素分泌。關(guān)閉ATP鉀離子通道，細(xì)胞去極化，鈣離子通道開放，鈣內(nèi)流增加，胰島素釋放。適應(yīng)癥：飲食和運(yùn)動不能控制的2型糖尿??；<20IU胰島素；對胰島素不敏感，>30IU。禁忌癥：1型糖尿病；2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全、合并妊娠。原發(fā)性失效：治療1個月內(nèi)效果不佳者。繼發(fā)性失效：初能有效控制血糖，而于治療后1-3年失效者。列奈類促進(jìn)早時相胰島素分泌，適應(yīng)于2型糖尿病，胰島素分泌延遲，具有劑量、血糖依賴性。主要降低餐后高血糖。雙通道排泄。國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點(diǎn)藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時間(hr)半衰期(hr)作用時間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強(qiáng)作用時間(hr)半衰期(hr)作用時間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━列奈類常見劑型艾塞那肽(Exendin-4)人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一種蛋白質(zhì)與人GLP-1約有50％的同源性與人

細(xì)胞表面GLP-1受體結(jié)合,促進(jìn)胰島素分泌。能抵抗DPP-4降解滅活作用艾塞那肽:GLP-1受體激動劑AdaptedfromNielsenLL,etal.RegulatoryPeptides.2004;117:77-88.ReprintedfromRegulatoryPeptides,117,NielsenLL,etal,Pharmacologyofexenatide(syntheticexendin-4):apotentialtherapeuticforimprovedglycaemiccontroloftype2diabetes,77-88,2004,withpermissionfromElsevierforEnglishuseonly.人GLP-1DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險不增加其他作用不增加體重常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀Vildagliptin50100242胰島素增敏劑

雙胍類機(jī)理：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原異生和糖原分解。改善糖代謝，不影響胰島素水平，血糖正常無降血糖作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。適應(yīng)癥：肥胖的2型糖尿?。?型糖尿病血糖波動大者。禁忌癥：肝腎功能不全；心力衰竭或低血容量性休克；嚴(yán)重缺氧；老年患者。噻唑烷二酮

增強(qiáng)靶器官對胰島素的敏感性。適用于其他降糖藥物效果欠佳的2型特別胰島素抵抗患者?？捎诨请孱惡鸵葝u素合用。高血糖肝肌肉二甲雙胍作用部位-+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取降低減少內(nèi)臟對葡萄糖的更新促進(jìn)脂肪分解和游離脂肪酸的氧化+-二甲雙胍噻唑烷二酮促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,改善胰島素抵抗,降低血糖—HbA1c1-1.5%種類:匹格列酮羅格列酮注意事項(xiàng):

無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）；與雙胍類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血控制，有致肝功能異常的報道，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥；注意水腫的副作用。糖吸收抑制劑α糖苷酶抑制劑阿卡波糖：抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2型糖尿病一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常，而餐后血糖高者；可與雙胍類、磺脲類、胰島素合用。常見胃腸道副作用，忌用胃腸功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能障礙者，孕婦、哺乳期婦女，18歲以下兒童。胰島素治療適應(yīng)癥：1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；合并嚴(yán)重感染、大/微血管并發(fā)癥；因伴發(fā)病需外科手術(shù)的圍手術(shù)期；妊娠和分娩；2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥物治療未獲得良好控制；全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病。制劑類型：超速效、速效、中效、長效、超長效，預(yù)混（30R,70/30,50R）使用原則和劑量調(diào)節(jié)：中效/日，中效+中效/日，預(yù)混+預(yù)混/日，速效+速效+預(yù)混/日，速效+速效+速效+中效/日，速效和中效+速效+速效+中效/日，速效和長效+速效+速效/日，速效和長效+速效+速效和長效/日，常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療：多次注射和胰島素泵強(qiáng)化胰島素治療仍空腹血糖高：夜間胰島素作用不足黎明現(xiàn)象Somogy現(xiàn)象糖尿病蜜月期：一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時間內(nèi)病情完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用。胰島素的副作用：低血糖反應(yīng)、水腫、過敏反應(yīng)（局部、全身、視力改變）。胰島素劑量調(diào)整的四個階段第一階段—初始量期第二階段—調(diào)量期：第三階段—定型維持期第四階段—應(yīng)急調(diào)整期第一階段—初試量期初始用量估計(jì)（一）

★成人：1型0.5～0.8U/Kg.d

，2型0.3～0.8U/Kg.d

兒童：

<3歲：0.1~0.25U/Kg.d

>3歲：0.25~0.5U/Kg.d初始用量估計(jì)（二）經(jīng)驗(yàn)法,從小量開始

◆FPG<11.1mml/L，PG2h<16.7mmol/L，每日胰島素用量為20~30U；

◆FPG>11.1mml/L、PG2h>16.7mmol/L，每日胰島素用量為30~40U。

初始用量估計(jì)（三）根據(jù)空腹血糖計(jì)算，公式為：

每日胰島素用量（U）=

[空腹血糖（mmol/L）-5.6]×體重（公斤）×0.6

11.1

5.6為正?？崭寡?；0.6為體液占體重的比例；11.1為每用1U胰島素對應(yīng)的葡萄糖毫摩爾數(shù)。首日注射量為計(jì)算量的2／3。初始量的分配三餐前和睡前胰島素量的分配早>晚>午>睡前(餐前短效,睡前中效)3次分配

設(shè)胰島素用量為3x（U），