建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告

建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填寫收到驗(yàn)收?qǐng)?bào)告日期編號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制

說(shuō)明1.此驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法》制定。2.本報(bào)告為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一,需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3.表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4.封面頁(yè)建設(shè)單位需加蓋公章。5.本報(bào)告屬國(guó)家級(jí)審批須一式6份,屬省級(jí)審批須一式5份,屬地市審批須一式4份。6．本報(bào)告主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門,在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。

表一建設(shè)項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建、改擴(kuò)建、技改、遷建）環(huán)境影響報(bào)告書審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)初步設(shè)計(jì)審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間投資總概算萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元實(shí)際總投資萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元廢水處理投資萬(wàn)元廢氣處理投資萬(wàn)元噪聲處理投資萬(wàn)元固廢處置投資萬(wàn)元生態(tài)、綠化投資萬(wàn)元其它處理投資萬(wàn)元環(huán)境影響報(bào)告書編制單位環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位建設(shè)項(xiàng)目開工日期建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期年工作小時(shí)

表二工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模:主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力):主要原輔料名稱及年需求量(包括水、電、煤等):

表三主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)出流程圖:

表四主要污染物處理流程圖:表五廢水處理設(shè)施及總排口一覽表廢水處理設(shè)施名稱廢水量（噸/日）廢水處理能力（噸/日）治理方法投資(萬(wàn)元)監(jiān)測(cè)結(jié)果（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放去向備注設(shè)計(jì)實(shí)際污染物名稱處理前處理后處理效率總排口----

表六廢氣處理設(shè)施一覽表廢氣處理設(shè)施名稱及排放口廢氣量(標(biāo)立方米/時(shí))廢氣處理能力（標(biāo)立方米/時(shí)）治理方法投資(萬(wàn)元)監(jiān)測(cè)結(jié)果(毫克/標(biāo)立方米)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排氣筒高度備注設(shè)計(jì)實(shí)際污染物名稱處理前處理后處理效率表七噪聲產(chǎn)生噪聲裝置治理措施投資(萬(wàn)元)廠界噪聲監(jiān)測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果[dB(A)]扣除背景干擾噪聲[dB(A)]廠界噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)主要敏感目標(biāo)監(jiān)測(cè)點(diǎn)編號(hào)該點(diǎn)距廠界距離（米）監(jiān)測(cè)結(jié)果[dB(A)]環(huán)境噪聲標(biāo)準(zhǔn)注:廠界噪聲為廠界外一米處的噪聲測(cè)試結(jié)果(可附監(jiān)測(cè)布點(diǎn)圖),如廠界外附近有環(huán)境敏感目標(biāo),則應(yīng)測(cè)試。

表八固體廢棄物名稱產(chǎn)生量（噸/年）處置情況及去向投資(萬(wàn)元)備注總計(jì)綜合利用情況:

表九其它污染物名稱排放量治理方法監(jiān)測(cè)結(jié)果執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)備注綠化和生態(tài)恢復(fù)措施及實(shí)施情況:

表十環(huán)保設(shè)施工程質(zhì)量評(píng)價(jià):環(huán)保管理制度、人員定崗情況:監(jiān)測(cè)管理制度、手段及人員配置:環(huán)境設(shè)施及排污口規(guī)范化情況:

表十一尚未完成的環(huán)保措施及存在問(wèn)題:結(jié)論和建議:

表十二驗(yàn)收組（委員會(huì)）驗(yàn)收意見(jiàn):

表十三驗(yàn)收組成員名單姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長(zhǎng)副組長(zhǎng)表十四行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見(jiàn):(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日經(jīng)辦人(簽字)：年月日所在地環(huán)境保護(hù)行政主管部門驗(yàn)收意見(jiàn):(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日經(jīng)辦人(簽字)：年月日

表十五負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見(jiàn):環(huán)驗(yàn)[]號(hào)(公章)經(jīng)辦人(簽字):