《神經(jīng)源性膀胱》課件

《神經(jīng)源性膀胱》PPT課件定義正常排尿活動(dòng)由脊髓反射中樞及脊髓上反射中樞和交感、副交感、體神經(jīng)共同參與完成。控制排尿的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害所引起的下尿路儲(chǔ)尿及排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。病因診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。其病因包括：1、脊髓損傷2、外周神經(jīng)病變：糖尿病、盆腔手術(shù)、感染性疾??；3、神經(jīng)脫髓鞘病變(多發(fā)性硬化癥)；4、老年性癡呆；5、基底節(jié)病變；6、腦血管病變；7、椎間盤疾?。?、醫(yī)源性因素：如常見的頸椎或腰椎的椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等相關(guān)基礎(chǔ)研究——排尿中樞正常控尿包括可控制的膀胱儲(chǔ)尿和及時(shí)、完全的膀胱排空兩方面。高級(jí)排尿中樞在大腦皮質(zhì)中央旁小葉——丘腦下部植物神經(jīng)中樞(主要對(duì)膀胱起抑制作用)——腦干(主要使膀胱排尿時(shí)使逼尿肌持續(xù)收縮)——脊髓排尿反射中樞。T11一L3是排尿交感神經(jīng)中樞，而S2一S4為副交感神經(jīng)中樞，和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞協(xié)調(diào)使排尿隨意控制。

相關(guān)基礎(chǔ)研究——排尿生理

排尿生理：當(dāng)膀胱貯尿量達(dá)到一定程度時(shí)(150—200ml產(chǎn)生“尿意”，300—400ml產(chǎn)生時(shí)脹滿感，尿急感)，膀胱脹滿壓力感受器受刺激—傳入交感神經(jīng)一脊髓中樞一大腦皮層產(chǎn)生尿意一傳出神經(jīng)一脊髓排尿低級(jí)中樞一副交感神經(jīng)興奮一膀胱逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)括約肌松弛一反射性抑制軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。脊髓圓錐部(S2～S4)是排尿中樞的低級(jí)中樞，有一個(gè)獨(dú)立的反射弧，受副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)支配。檢查方法神經(jīng)源性膀胱的本質(zhì)是一種由于下尿路神經(jīng)支配異?；虿∽儗?dǎo)致的功能障礙。目前對(duì)于尿路功能障礙的診斷只有依賴于尿流動(dòng)力學(xué)檢查，通過尿動(dòng)力學(xué)檢查可以明確膀胱與尿道等下尿路成份的功能狀態(tài)及其協(xié)同性，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查還可以明確輸尿管返流等上尿路損毀的程度。同時(shí)靜脈腎盂造影、超聲、同位素腎圖或泌尿系核磁水成像技術(shù)有助于了解上尿路的形態(tài)與功能。常見并發(fā)癥1、泌尿系感染控制膀胱的周圍及中樞神經(jīng)發(fā)生病變后，引起逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)，排尿功能障礙導(dǎo)致反復(fù)大量殘余尿形成，其內(nèi)積存大量細(xì)菌，相對(duì)抗菌能力差的膀胱容易引起感染。2、腎積水神經(jīng)損傷導(dǎo)致逼尿肌及尿道外括約肌不協(xié)調(diào)，并隨著殘余尿量的逐漸增加，膀胱順應(yīng)性降低，使膀胱內(nèi)壓逐漸增加，致使尿液產(chǎn)生逆流，形成腎積水，使腎盂擴(kuò)張，壓迫腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腎衰竭而病死。3、膀胱內(nèi)沉積物殘余尿內(nèi)的尿結(jié)晶、沉渣、脫落上皮細(xì)胞、鹽類、細(xì)菌及膿性壞死物質(zhì)等懸浮或沉積于尿液下方，形成漂浮物、沉積物，不斷沉積膀胱壁及尿道，使其發(fā)生病變。4、膀胱結(jié)石脊髓損傷患者膀胱結(jié)石與一般膀胱結(jié)石形成機(jī)理及聲像圖特征均不同?；颊吆苌侔橛须p腎結(jié)石，結(jié)石均在膀胱內(nèi)形成”5、膀胱出血感染可引起急性膀胱炎伴發(fā)膀胱出血，結(jié)石可導(dǎo)致黏膜破裂出血，同時(shí)SCI患者不能及時(shí)將血尿排出，經(jīng)過一段時(shí)間后血液凝固，形成較大血塊。

總之，截癱患者的膀胱和括約肌失去神經(jīng)支配后發(fā)生功能障礙，出現(xiàn)尿潴留尿路感染、結(jié)石及出血等，膀胱順應(yīng)性下降，尿流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)，膀胱一輸尿管逆流，又逆向損害腎，最終導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。治療目的神經(jīng)源性膀胱所致的排尿功能障礙的治療目的主要是：①控制或消除尿路感染；②膀胱在儲(chǔ)尿期保持低壓；③膀胱在低壓下能適當(dāng)排空；④適當(dāng)控尿能力；⑤無導(dǎo)尿管或造瘺；⑥能適應(yīng)社會(huì)生活；⑦能滿足職業(yè)需要。治療可分為三期：第一期為急性損傷后的脊髓休克期，表現(xiàn)為完全尿潴留，適合于留置導(dǎo)尿。第二期為功能訓(xùn)練期，此為過渡時(shí)期，脊髓休克好轉(zhuǎn)，應(yīng)積極采用各種康復(fù)方案及藥物治療。常用的康復(fù)治療方法有：電刺激、磁刺激、藥物療法、電針治療，行為訓(xùn)練，間歇清潔性導(dǎo)尿等。第三期時(shí)病理情況與臨床表現(xiàn)已穩(wěn)定，可根據(jù)不同情況采取不同治療方案，包括手術(shù)治療。間歇清潔導(dǎo)尿①降低了長(zhǎng)期留置尿管引起的尿路感染；②膀胱周期性擴(kuò)張刺激膀胱功能的恢復(fù)；③促進(jìn)逼尿肌反射的恢復(fù)；④減輕了自主神經(jīng)反射障礙；⑤改善了留置尿管所致的心理障礙；⑥不影響患者進(jìn)行其他康復(fù)治療訓(xùn)練。間歇清潔導(dǎo)尿注意事項(xiàng)禁忌證，如嚴(yán)重尿路感染，發(fā)熱，尿道畸形，膀胱緊縮、腎積水、腎功能不全者?？刂骑嬎亢惋嬎畷r(shí)間對(duì)于膀胱的功能訓(xùn)練起重要的作用飲水量限制在2000ml／d以內(nèi)，且需定時(shí)定量飲水導(dǎo)尿次數(shù)調(diào)整原則：導(dǎo)尿量為400一500ml時(shí)，6h施行1次；導(dǎo)尿量為300～400ml時(shí)，施行8h1次；導(dǎo)尿量為200—300ml時(shí)，施行12hL次；導(dǎo)尿量為100—200ml時(shí)。每天施行1次；連續(xù)2d殘余尿量小于100ml時(shí)；則每周施行1次。注意每次導(dǎo)尿量不超過500ml。殘余尿量在100ml以下或在膀胱容量的20％一30％以下時(shí)可以停止導(dǎo)尿。但是應(yīng)注意在訓(xùn)練期間要仔細(xì)觀察尿液情況，如出現(xiàn)無癥狀菌尿，及時(shí)應(yīng)用抗菌素并進(jìn)行改良式膀胱沖洗。加壓排尿及扳機(jī)點(diǎn)排尿相關(guān)法①Valsalva屏氣法：患者取坐位，腹部放松，身體前傾，屏氣增加腹壓，可同時(shí)雙手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹壓下降。此法慎用于心臟病患者。②Crede手壓法：雙手拇指置髂嵴部，其余手指在恥骨上用力擠壓下腹部，也可凹握拳擠壓，將膀胱內(nèi)尿液壓出。此法不可與Valsalva屏氣法合用。③促進(jìn)或引發(fā)反射性逼尿肌收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)：如牽拉恥骨上、會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)毛發(fā)，輕叩下腹部，擠壓陰莖，刺激肛門部等來誘發(fā)排尿。④盆底肌肉訓(xùn)練主動(dòng)收縮恥骨尾骨肌，不收縮腿、臀及腹肌，保持10s，重復(fù)lO次，每日3次?？稍黾幽虻雷枇澳虻乐車?、骨盆底肌肉支持?？陕?lián)合生物反饋應(yīng)用，效果更佳；適用于尿失禁型。⑤腰骶神經(jīng)刺激和尿道括約肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練，每天3—4次，每次20遍的肛門括約肌收縮和仰臥位抬臀運(yùn)動(dòng)。即使因肌力喪失無法完成，也要用意念去做。肛門牽張反射的應(yīng)用：有尿意后，患者或其家屬帶手套，用兩個(gè)手指插入肛門括約肌2—4cm，進(jìn)行按摩和牽張。其他治療方法神經(jīng)藥理學(xué)治療生物反饋技術(shù)針灸治療膀胱尿道的神經(jīng)性手術(shù)總結(jié)：就目前的技術(shù)水平