規(guī)范疼痛管理縮減ICU創(chuàng)傷性記憶6.24

重癥醫(yī)學(xué)科

規(guī)范疼痛管理，縮減ICU創(chuàng)傷性記憶這樣的患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎這樣的患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎3國內(nèi)ICU疼痛現(xiàn)狀為了解我國ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀，以進(jìn)一步探討鎮(zhèn)靜——鎮(zhèn)痛策略對(duì)該類患者ICU不適住院經(jīng)歷的影響對(duì)全國31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院所有轉(zhuǎn)出ICU的清醒機(jī)械通氣患者進(jìn)行調(diào)查調(diào)查結(jié)果顯示：400多例接受機(jī)械通氣的ICU清醒患者中，出現(xiàn)ICU不適經(jīng)歷的比例高達(dá)96.9%，其中疼痛患者比例高達(dá)77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.4.有調(diào)查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動(dòng)！ICU患者有譫妄的癥狀！NoplaceismorephobicthanICU！

下輩子打死也不去ICU!50%80%70%6不實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)護(hù)理工作有什么影響？01患者面臨的自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激自身傷病的疼痛對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念與擔(dān)心對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長明晝夜不分各種噪音：機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時(shí)間臥床7意外脫管人機(jī)對(duì)抗氧耗增加8適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以讓患者安靜配合，減少護(hù)理人員大量不必要的工作量現(xiàn)狀：對(duì)鎮(zhèn)痛認(rèn)識(shí)不足，鎮(zhèn)靜往往不達(dá)標(biāo)鎮(zhèn)靜不足

焦慮，躁動(dòng)人機(jī)對(duì)抗意外脫管心率血壓上升精神錯(cuò)亂延長病程鎮(zhèn)靜不達(dá)標(biāo)鎮(zhèn)靜過度

精神錯(cuò)亂心率血壓降低

MV時(shí)間延長并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)用增加病死率增加容易識(shí)別！容易忽略！9程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

—掌握鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度間平衡的理想策略以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜10

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離CritCareMed.2006;34-37411疼痛因組織損傷或潛在組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺常伴有不愉快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，還可引起機(jī)體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克12疼痛-第五個(gè)生命體征！ICU疼痛分型疼痛類別舉例原先存在的慢性疼痛慢性神經(jīng)源疼痛急性疾病相關(guān)性疼痛肌肉骨骼創(chuàng)傷、手術(shù)、內(nèi)臟/炎性疼痛ICU治療相關(guān)性疼痛氣管插管、機(jī)械通氣、物理治療、體位…間歇性治療疼痛置管、氣管切開、胸部理療13針對(duì)重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）

疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動(dòng)受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。ICU患者現(xiàn)狀141疼痛評(píng)估—可交流151疼痛評(píng)估：不可交流

0分1分2分1.面部表情放松:無肌肉緊張表現(xiàn)緊張:皺眉，眼輪匝肌緊閉痛苦面容：完全緊張（如眼瞼緊閉等）2.身體運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)：無活動(dòng)保護(hù)性運(yùn)動(dòng)：謹(jǐn)慎緩慢地運(yùn)動(dòng)，觸摸或摩擦痛點(diǎn)，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注煩躁不安：拽管，試圖坐起，捶打，不遵囑，撞擊床柱，試圖下床3.肌張力（對(duì)上肢被動(dòng)伸屈的評(píng)估）放松：對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗緊張，僵硬：對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗非常緊張、僵硬：對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抵抗強(qiáng)烈并不能停止4.1機(jī)械通氣的順應(yīng)性（氣管插管患者）可耐受機(jī)械通氣或移動(dòng)：未報(bào)警，機(jī)械通氣順暢嗆咳但可耐受：自主呼吸警報(bào)抵抗機(jī)械通氣：與呼吸機(jī)不同步，抵抗機(jī)械通氣，頻繁報(bào)警4.2發(fā)聲（拔管患者）言語正常或不發(fā)聲嘆氣、呻吟喊叫，啜泣重癥患者疼痛觀察工具critical-carepainobservationtool,CPOT<31617鎮(zhèn)痛藥物選擇

阿片類及其衍生物中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑解熱鎮(zhèn)痛藥類氯胺酮18

非神經(jīng)病理性疼痛----建議阿片類藥物神經(jīng)病理性疼痛----建議阿片類藥物+巴噴丁或卡巴咪唑應(yīng)用非阿片類藥物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），可能減少或不用阿片類藥物鎮(zhèn)痛：首選阿片類藥物19阿片類結(jié)合在脊髓、大腦阿片受體：μκδσICU最常用的鎮(zhèn)痛劑副作用：呼吸抑制、平滑肌痙攣、組胺釋放嗎啡、芬太尼氫嗎啡酮、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛20嗎啡水溶性最好離子化程度高穿透血腦屏障速度慢起效較慢（5～10min)

作用較嗎啡強(qiáng)脂溶性好，起效快(1min)

無組胺釋放作用對(duì)肝腎功能影響小對(duì)心血管系統(tǒng)影響小芬太尼21舒芬太尼強(qiáng):鎮(zhèn)痛效能是芬太尼7～10倍良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性清除半衰期：784分鐘

快：迅速達(dá)到血-腦平衡(1min)，起效快，維持時(shí)間短代謝不受肝、腎功及年齡、體重、性別影響無蓄積

瑞芬太尼22鎮(zhèn)痛藥物選擇eCASH概念強(qiáng)調(diào)：減少阿片類藥物的使用，以減少有害的副作用：呼吸抑制，喂養(yǎng)不耐受，便秘和腸梗阻，戒斷現(xiàn)象，耐受現(xiàn)象，痛覺過敏，生理性依賴和對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制23242鎮(zhèn)靜評(píng)估：RASS評(píng)分分值描述定義+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)252鎮(zhèn)靜評(píng)估--Ramsay評(píng)分1焦慮、激動(dòng)或躁動(dòng)不安2合作、定向力好及平靜3僅對(duì)命令起反應(yīng)4反應(yīng)活躍5反應(yīng)遲鈍6無反應(yīng)26

患者清醒患者入睡對(duì)輕度眶上按壓及大音量刺激的反應(yīng)27丙泊酚增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)---GABA的功能高度脂溶性起效及蘇醒時(shí)間短抗焦慮和遺忘作用代謝產(chǎn)物無活性28右美托咪定鎮(zhèn)靜效應(yīng)：激動(dòng)中樞α2腎上腺能受體亞型產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜,更好的合作性2930鎮(zhèn)靜藥物比較效應(yīng)咪達(dá)唑侖右美托咪定丙泊酚阿片類鎮(zhèn)痛作用√√擬自然的鎮(zhèn)靜√鎮(zhèn)靜后譫妄、躁動(dòng)↓√呼吸抑制√√√血壓降低√√30不良作用31呼吸、循環(huán)功能影響鎮(zhèn)靜過深高脂血癥、丙泊酚輸注綜合征譫妄護(hù)理在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施中的作用？32護(hù)士在程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理中起重要作用33IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方法共有107名大的教學(xué)醫(yī)院的ICU的注冊(cè)護(hù)士參與，應(yīng)答率為86%結(jié)果護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所起作用的大小與護(hù)士對(duì)自己所掌握的知識(shí)和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)為獲得滿意的鎮(zhèn)靜深度，需對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)為達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需醫(yī)護(hù)密切配合CritCareMed2007;35:2031–6護(hù)士在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理中起重要作用

-護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時(shí)間34CritCareMed2008;36:2054–2060—研究組—對(duì)照組護(hù)士在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理中起重要作用

-護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯提高累積拔管成功率

35預(yù)計(jì)MV超過48h的356名患者分為兩組，對(duì)照組按照醫(yī)生的指令調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的劑量研究組由護(hù)士按照鎮(zhèn)靜指南進(jìn)行藥物劑量調(diào)整ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后

-培訓(xùn)后縮短了MV時(shí)間和鎮(zhèn)靜藥的輸注時(shí)間36對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后

-培訓(xùn)后疼痛和躁動(dòng)率明顯降低37ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9哪些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評(píng)估方法更適用？應(yīng)用中會(huì)有哪些問題？38鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評(píng)估的內(nèi)容39疼痛評(píng)估：主觀意志的作用鎮(zhèn)靜評(píng)估：主觀評(píng)估系統(tǒng)和客觀評(píng)估系統(tǒng)疼痛評(píng)估：主觀意志的作用基本仍是主觀指標(biāo)仍在尋找客觀指標(biāo)（瞳孔變化心率變異…)主觀意志與感情的作用各人的痛閾不同疼痛評(píng)估是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸40理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)簡單、便于記錄確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對(duì)ICU病人具有有效性和可靠性41現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)主觀評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）………..客觀評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性42鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷43CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.鎮(zhèn)靜評(píng)分實(shí)際操