2023年北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科新冠肺炎診療參考方案

2023北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科冠肺炎診療參考方案

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本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師對型冠狀病毒感染

及其危重癥的生疏，為臨床決策供給依據(jù)，促進標準化診療，提高患

者救治水平。由于疫情防治形勢緊迫，本方案秉承循證、簡潔、臨床

可操作的原則，推舉意見主要參照國內(nèi)外指南、共識、臨床爭論數(shù)據(jù)

庫、大型臨床爭論證據(jù)，詳見參考文獻。對目前缺乏循證醫(yī)學證據(jù)的

關鍵臨床問題，我們結合一線臨床工作閱歷和專家意見給出肯定建議。

供醫(yī)療相關專業(yè)人士參考，歡送批判指正。

第一局部根底學問

1.冠病毒感染的診斷：

▲冠病毒感染：流行病學史+臨床病癥+核酸/抗原

▲冠病毒肺炎：冠病毒感染+肺部符合冠肺炎的發(fā)影像學

特別

2、冠病毒感染的分級：

分級需綜合考慮氧合及呼吸困難狀況、重癥危急因素〔免疫抑制、

根底疾病、高齡〕、肺炎廣泛程度和進展速度

我國型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者依據(jù)嚴峻程

度分為：

▲輕型：臨床病癥稍微，影像學未見肺炎表現(xiàn)

▲一般型：具有發(fā)熱、呼吸道等病癥，影像學可見肺炎表現(xiàn)

▲重型：符合以下任何一條

/呼吸窘迫，RR230次/分

/靜息狀態(tài)下，指氧飽和度W93%

/動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300mmHg

J臨床病癥進展性加重，肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明

顯進展>50%者

▲危重型：符合以下狀況之一者

/消滅呼吸衰竭，且需要機械通氣

/消滅休克

J合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

3、冠病毒感染者推舉的試驗室檢查：

▲必要：生命體征、心電圖、血氣分析〔留意記錄吸氧條件〕、血

常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDH、CRP、ESR

▲推舉：鐵蛋白、CK、cTnl、NT-proBNP/BNP.TB淋巴細胞亞

群、IL-6。

▲可選：IL-8、IL-10、球蛋白、補體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗

體譜；胸CT〔沒有72小時之內(nèi)影像資料且病情危重的患者〕

其次局部患者治療和治理

1、如何推斷冠重癥和危重癥？

1）發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：

雖然全部年齡段的人都有感染冠和發(fā)生重癥的風險，但是以下

人員重癥風險高，需要特別關注：

▲年齡265歲〔也有指南認為260歲〕

▲養(yǎng)老機構居住人員

▲未接種疫苗

▲患有慢性疾病〔心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖

尿病、神經(jīng)認知障礙、肥胖癥等〕

▲各種形式的免疫抑制人群（腫瘤放化療、器官或造血干細胞移植、

先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等）

▲其他：肝病、妊娠等

2）重癥及危重癥的預警：

▲消滅嚴嗡市部表現(xiàn)的患者常在病癥消滅后第2周內(nèi)進展為危重

癥，需要警覺。

▲消滅以下狀況需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求

增加；呼吸困難病癥加重；炎癥指標〔CRP、鐵蛋白、血沉〕或乳酸

顯著上升；心肌酶、肝酶和肌酎水平上升；淋巴細胞計數(shù)進展性下降；

肺部影像學快速進展。

2、門診冠病毒感染患者的治理

1）門診如何治理合并肺炎的一般型/非重癥患者？

局部輕癥患者也可以消滅肺炎表現(xiàn)，但假設沒有其他重癥的表現(xiàn)

或危急因素，并不肯定預示不良預后。消滅肺炎的影像表現(xiàn)而無其他

危重癥因素并不構成住院指征。對于沒有危急因素的人群〔比方既往

安康的年輕人群〕不建議常規(guī)進展CT檢杳，但建議親熱監(jiān)測指氧，

這局部患者也不建議常規(guī)加用激素。如監(jiān)測指氧等指標覺察轉(zhuǎn)為重癥，

按重癥患者處理。

2）哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？

▲以下冠患者可能需要抗病毒治療：

/65歲以上〔不考慮危急因素和疫苗狀況，也有指南推舉260

歲〕；

,有中重度免疫抑制〔不考慮疫苗狀況〕；

,多種重癥危急因素〔不考慮年齡或疫苗狀況〕；

/未接種疫苗的50歲以上人群〔不考慮危急因素，尤其是沒有接

種過任何疫苗，也無既往感染史的人〕；

▲以下患者不推舉治療：65歲以下，免疫功能正常，既往安康，全程

接種疫苗，無危重癥風險因素。

3）如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋〔Paxlovid]?

▲應用指征：

/奈瑪特韋/利托那韋推舉用于有可能進展為重癥/危重癥的的輕

癥人群〔無低氧〕，可以削減住院風險和死亡率，使用時機為病癥出

現(xiàn)5天以內(nèi)，留意起病5天以上使用該藥超出適應證。

▲用法用量：

/腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5

天

7eGFR30-59mL/min:奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每

日2次共5天

JeGFR<30mL/min:不推舉使用

▲相互作用：

,需要特別留意該藥物和其他藥物的相互作用，推舉使用網(wǎng)絡工

具〔如LiverpoolCOVID-19Interactions]除外藥物合并使用禁忌；

/以呼吸科常用藥物為例：

>制止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁琳、

辛伐他汀、利伐沙班、艾司嚶侖。

?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托浪鍍、嘎托漠錢、格隆

澳筱、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉

4）如何合理使用阿茲夫定？

我國第九版診療方案納入阿茲夫定治療一般型型冠狀病毒肺炎

[COVID-19〕成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg,每日1

次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度

肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使

用。

5）合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？

▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師依據(jù)

患者的具體狀況打算。

▲假設氧合下降或吸氧需求上升的局部門診患者可以使用地塞米

松或者其他劑型的激素。

▲如使用激素，需要親熱隨訪病情變化和不良反響。

▲誘發(fā)哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應指南使用激素。

3、住院冠病毒感染患者的治理

▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療（阿茲夫定、奈瑪特韋/

洛匹那韋）、免疫調(diào)整治療〔托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布〕，暫不

可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。

▲我國第九版防治指南還提出訪用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射

液、C0VID-19人免疫球蛋白、恢復期血漿治療重癥患者，有條件時

可以嘗試。

1）氧療和機械通氣有何原則？

▲監(jiān)測指氧，必要時行氧療；建議血氧飽和度維持在

92%-96%0

▲目前沒有推斷患者是否需要氣管插管的公認方法，臨床醫(yī)生必需

考慮各種因素，常見的插管指征包括氣道保護力量差、呼吸難以維持、

難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時可能引起

呼吸驟停，還增加醫(yī)護人員感染風險，需要盡量避開。延遲插管會帶

來不良預后。

▲局部低氧血癥患者承受高流量鼻導管吸氧［HFNC］有可能改善

氧合并避開氣管插管。

▲已消滅ARDS的患者不建議使用無創(chuàng)正壓通氣。

▲俯臥位及糊涂俯臥位對伴呼吸衰竭冠肺炎患者明確有效，具體

指征、做法、目標可參考相應指南。

2）應用激素有何留意事項？

▲建議綜合考慮患者病情進展速度、呼衰程度、影像特點、根底疾

病等因素打算激素的劑型、劑量和用法，必要時酌情增量或減量。

▲推薦需要吸氧或機械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松

6mgqd,也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg、潑尼松

40mg或氫考150mg,T殳不超過10天，如使用時間偏長不要驟停。

▲使用巴瑞替尼或托珠單抗時，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

3）應用白介素-6拮抗劑有何留意事項？

▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強呼吸支持；加

用激素后仍進展且CRP等炎癥指標上升。

▲一般在住院96小時內(nèi)，或者承受ICU級別治療的24-48小

時內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg,必要時評價再

次用藥，但不超過2次。

▲相對禁忌：對托珠單抗過敏、存在其他不受掌握的嚴峻感染、中

性粒細胞計數(shù)<1000/微升、血小板計數(shù)<50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶

（ALT）>10倍正常上限。在免疫功能低下的個體中應慎重使用托珠單

抗。

4）應用JAK抑制劑有何留意事項？

▲JAK抑制劑應用指征與IL-6拮抗劑類似。

▲巴瑞替尼〔4mg口服給藥，每天一次，最多14天〕可用于

重癥和危重癥患者，假設沒有巴瑞替尼，可用托法替布替代〔10毫

克，每天兩次，最多14天〕。

▲現(xiàn)有證據(jù)尚未證明另一種JAK抑制劑蘆可替尼帶來獲益。

5）何時考慮抗細菌治療？

首次就診的冠感染患者很少合并細菌感染，冠本身也可引起

長時間發(fā)熱、膿涕或膿痰，假設患者沒有合并白細胞增多、局灶性細

菌感染影像表現(xiàn)、PCT上升等，抗菌素不是必需。臨床醫(yī)師應警覺院

內(nèi)感染風險，準時行細菌、真菌等病原學檢查。

6）是否進展抗凝治療?

▲全部冠住院患者均應檢測血小板計數(shù)、血色素、PT、aPTT、

纖維蛋白原和D-二聚體。

▲除非存在禁忌，否則全部冠住院患者應承受血栓預防。

▲首選低分子肝素或一般肝素。

▲無VTE證據(jù)的患者在出院后無需常規(guī)承受血栓預防。

第三局部其他方面

1、妊娠合并冠病毒感染時有何留意事項？

1)充分的氧氣支持：

當孕婦的SpO2低于95%時，一般就需要吸氧，以適應妊娠期間

氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒供給足夠的氧。

2)樂觀針對性治療：

▲懷孕的患者是冠特異性治療的候選者，特別是未接種疫苗或合

并其他疾病的孕婦。

▲Paxlovid、瑞德西韋，或在病癥消滅后盡快開頭的對流行變異有

效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。

Molnupiravir在孕婦中可能會引起胎兒胎盤毒性，不作為首選。

2、患者和醫(yī)務人員如何進展防護？

假設陽性患者能夠耐受，應佩戴外科口罩以掌握感染性飛沫播散。

臨床醫(yī)師應穿戴適當?shù)膫€人防護裝備(PPE),進展氣管插管、拔管、支

氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣以及手動關心通氣時要

格外留意。即使曾患冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿

戴好防護服、手套、N95口罩以及面屏，同時高度留意手衛(wèi)生。

3、如何理解復陽和再次感染問題？

從冠疫情之初，就有康復后核酸再次陽性的報道。病毒RNA排

出的持續(xù)時間可能因年齡和疾病嚴峻程度而不同。對于免疫功能正常，

臨床狀況好轉(zhuǎn)，核酸一度轉(zhuǎn)陰的患者