血液透析中低血壓的處理

透析中低血壓的預防及處理Thephysiologicalstateofclosedcirculatorysysteminhumanbodyhasaseriesofcompensatorymechanismsforhypotension.xxx丨202X年X月X日PREVENTIONANDTREATMENTOFHYPOTENSIONDURINGDIALYSISCOMPANY

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NAMEHYPOTENSIONONDIALYSISHOMESPATHOLOGYJEOPARDIZEPREVENTHEAL血透中低血壓的病理Thephysiologicalstateofclosedcirculatorysysteminhumanbodyhasaseriesofcompensatorymechanismsforhypotension.START

HEREPATHOLOGYOFHYPOTENSIONINHEMODIALYSISPART

ONE01正常血壓的形成與維持在正常有效血容量的基礎上，左心室收縮射血提供的血流動力與外周血管對血流的阻力在血管內(nèi)相互作用，導致流動的血液對血管壁產(chǎn)生側(cè)壓力。當血壓降低后，體內(nèi)將激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮，促進血管加壓素等血管活性激素釋放，以及提高血漿再充盈率；通過促進靜脈回流，增加心臟前負荷及心輸出量，增加外周血管阻力等方面維持血壓的穩(wěn)定。健康人一般可耐受20%的循環(huán)血量下降而不發(fā)生低血壓。閉合的循環(huán)系統(tǒng)生理狀態(tài)下人體內(nèi)對于低血壓存在一系列代償機制正常動脈血壓的形成取決于三個方面循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液的充盈是動脈血壓形成的前提心輸出量心輸出量=每搏輸出量×心率外周血管阻力指小動脈和微動脈對血流的阻力123血透中低血壓的危害COMPANY

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HERETHEDANGEROFHYPOTENSIONINHEMODIALYSISHOMESPATHOLOGYJEOPARDIZEPREVENTHEALPART

TWO02血壓中低血壓形成的病理生理基礎短期性危害透析中低血壓的直接后果是影響單次透析的順利進行，引起患者不適癥狀，無法完成此次設定的超濾目標和毒素清除，導致此次透析充分性無法達標。長期性危害透析中低血壓反復發(fā)生可能會引起各個器官的血液灌注不足，進而導致動靜脈內(nèi)瘺、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官相應的并發(fā)癥，甚至增加全因死亡率。血透中低血壓對血管通路造成不良影響主要是由于低血壓導致外周血管灌注不足，引起血流量下降，導致通路栓塞發(fā)生率升高。針對特定患者在透析治療中發(fā)生低血壓的頻率分為兩種危害血壓中低血壓形成的病理生理基礎透析中低血壓造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足可引發(fā)腦缺血與額葉萎縮等病理表現(xiàn)來自58例相關患者635例次透析治療的真實世界研究表明并且平均動脈壓每下降10mmHg，缺血事件增加3%（P<0.001）；當絕對平均動脈壓<60mmHg，則缺血事件發(fā)生率明顯上升引起心肌灌注不足心肌頓抑心室壁節(jié)段性運動異常左心射血分數(shù)下降血透中低血壓會導致23.5%存在不同程度的腦缺血31.9%存在癥狀如嘔吐眩暈等從而形成惡性循環(huán)，相比無低血壓發(fā)生的透析患者，心血管因素病死率會顯著增加血壓中低血壓形成的病理生理基礎美國大型透析組織112013例患者的觀察性研究隨訪5年，得出透析中最低血壓與全因死亡率呈U型曲線關系的證據(jù)，與透析中最低血壓在110~120mmHg組比，最低血壓<90>140mmHg組5年全因死亡率相對風險分別為1.57和1.25，血壓降低<15>50mmHg組死亡率的相對風險分別為1.31和1.32。我國單中心前瞻性隊列研究也得到了血透中低血壓增加全因死亡率相對風險的結(jié)論。美國13個透析中心1137例患者共44801次治療的前瞻性隊列研究隨訪1年余發(fā)現(xiàn)，相比透析中低血壓發(fā)生率≤35%的患者，發(fā)生率>35%的患者其病死率、住院率及住院天數(shù)均有顯著升高。透析中低血壓可以影響各個重要器官的灌注進而引起相應的不良事件和全因死亡率的增加持續(xù)2年針對1244例透析患者的長期觀察證明，透析中低血壓與患者長期生存率存在關聯(lián)，透析中最低血壓以及透析后收縮壓在非糖尿病患者組均呈現(xiàn)為死亡相關因素；透析中最低收縮壓同時還是服用降壓藥物人群的獨立及多因素死亡風險因素。研究一研究二研究三血透中低血壓的預防COMPANY

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HEREPREVENTIONOFHYPOTENSIONINHEMODIALYSISHOMESPATHOLOGYJEOPARDIZEPREVENTHEALPART

THREE03血壓中低血壓的預防心臟功能是維持血壓的重要機制。其中，心肌收縮功能以及舒張功能的下降都直接關聯(lián)透析中低血壓的發(fā)生概率。心率是心輸出量的重要組成因素，有研究表明，評估心率的穩(wěn)定性也被證明有助于預測透析中低血壓的發(fā)生，約1/3的透析人群存在心功能衰竭的情況。因此定期評估透析患者的心臟功能并及時予以控制在正常狀態(tài)會有助于預防透析中低血壓的發(fā)生。評估患者心功能，維持患者心功能狀態(tài)歐洲血液凈化實踐建議，透析中低血壓易發(fā)人群透析前慎用抗高血壓藥物。透析中飲食會讓胃腸道充血有效循環(huán)血量下降，目前多數(shù)臨床建議控制患者透析中進食。左卡尼汀被認為可改善脂質(zhì)代謝、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，建議可用于預防透析中低血壓，但目前證據(jù)尚待大規(guī)模試驗進一步證實。透析日不服或減量降壓藥過多水分和鈉的攝入都會導致體內(nèi)容量增加，以致下次透析超濾目標增加，從而增加透析中低血壓的風險。同時長期液體積聚導致了血壓升高以及心臟結(jié)構(gòu)和心功能的變化，其增加了發(fā)生透析中低血壓的概率。雖然這是業(yè)界普遍的認識，但是相關的隨機對照試驗并不多，而更多的是橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)。控制透析期間患者體重血壓中低血壓的預防建議透析中控制超濾率在13ml·kg-1·h-1以下，采用超濾程式結(jié)合低溫透析（35~36.5℃），可以嘗試單純超濾來降低透析中低血壓的發(fā)生；不建議提高鈉濃度來降低透析中低血壓的發(fā)生率，如必需使用，不建議設置鈉濃度>144mmol/L的透析液，且在下機前1h盡量不提高鈉濃度；透析液鈣濃度設置在不低于1.5mmol/L以預防透析中低血壓（2級）不建議提高鈉濃度降低中低血壓發(fā)生率建議采用具備持續(xù)血壓監(jiān)測及生物反饋機制并能實現(xiàn)自動超濾控制的透析裝置來幫助預防、控制透析中低血壓的發(fā)生；通過紅細胞壓積監(jiān)測相對血容量變化的裝置可作為預判透析中低血壓發(fā)生的參考信息，因血容量變化至血壓發(fā)生變化還存在其他影響因素，關聯(lián)關系不易確定，結(jié)果需結(jié)合臨床進行參考（未分級）采用持續(xù)血壓監(jiān)測及生物反饋機制對頻繁發(fā)生透析中低血壓或透析中低血壓不易糾正的患者，建議考慮更改透析方式，如血液透析濾過或腹膜透析；有條件時考慮延長單次血透治療時間（2級）在透析濾過模式開始得到應用的同時，一些證據(jù)顯示其對血流動力學帶來幫助，減少了血透中低血壓。針對特殊患者建議更改透析方式血透中低血壓的治療COMPANY

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HEREHEMODIALYSISINTHETREATMENTOFHYPOTENSIONHOMESPATHOLOGYJEOPARDIZEPREVENTHEALPART

FOUR04血壓中低血壓的治療抬高下肢被動抬腿試驗，短時間內(nèi)增加回心血量1級調(diào)整體位為頭低足高位給予心電監(jiān)測（1級），給予吸氧（2級隔5min復測血壓提升心肌收縮性、增加心輸出量多方面維持有效動脈血壓停止透析超濾在液體輸注后仍存在嚴重低血壓者，建議使用升壓藥視情況用升壓藥保障生命人工膠體注射液是液體復蘇中可以選擇的治療藥物，但需警惕膠體類溶液相關的安全問題靜脈補液生理鹽水在及時終止血液凈化治療后，仍出現(xiàn)危及生命的嚴重低血壓休克時才考慮應用血管活性藥物或正性肌力藥物必要時終止透析治療123456感謝各位的聆聽觀看Thephysiologicalstateofclose