呼吸內(nèi)科完整病歷范文

呼吸內(nèi)科完整病歷范文第1篇呼吸內(nèi)科完整病歷范文第1篇1．現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過去史

有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應(yīng)測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

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祝大家學(xué)習(xí)進(jìn)步?。?！

呼吸內(nèi)科完整病歷范文第2篇這三周過的算是有點繁忙了吧，至少相比較之前的傳統(tǒng)病房而言。但還沒到很忙很忙、很充實很充實的境界。可能是實習(xí)生太多，也可能不幸的是這組的病人在我來之后出奇的少，失蹤才12個左右，出入院又不多，學(xué)姐學(xué)長又特能干，導(dǎo)致我。沒什么好忙的。

三周了，居然沒有親手收過一個病人，悲哀啊！她們都說在呼吸和有很多抽血氣的機會，可是我呢，來的真不是時候，病人少，需要抽血氣的病人也少，想抽血氣的人又多。結(jié)果，我在呼吸科3周，只抽了3次血氣，抽中了1次！嗨……還沒悟出什么道道來，就出科了。

在呼吸科印象最深刻有兩個病例。第一個，是一個20多歲年輕少婦，在我入科前剛住進(jìn)來不久，第一天查房查到這個病人，帶教老師就跟我們說，這個病人的癥狀、體征、胸片、肺部CT、檢查報告怎么怎么滴，是個很典型的大葉性肺炎，治療上，怎么怎么使用抗生素。查房結(jié)束后，我也認(rèn)真看了她的病例，大葉性肺炎嘛，對我們來說真的很熟悉，學(xué)過好多遍，這個病人有寒戰(zhàn)，發(fā)熱(自己吃過藥，所以沒有高熱)咳嗽，雙肺處于實變期，沒有音，后消散期，出現(xiàn)音，CT報的也是雙肺有炎癥。沒感覺有什么不對勁。結(jié)果過了幾天，洪主任查房，一翻這個病人的化驗單，突然很嚴(yán)肅的質(zhì)問身邊的主治、住院，這個病人的CRP、PCT(都是炎癥指標(biāo))這么高，為什么血象一點都不高，白細(xì)胞居然還是正常的?查了二三次了都是這種情況，為什么沒有引起注意，是不是要考慮細(xì)菌合并病Du感染，抗病Du要立刻要上，否則后果很麻煩！一語驚醒夢中人，書上明明有說大葉性肺炎會有很明顯的白細(xì)胞增高，我居然給忘了……大家都忘了。

第二個，是我管的一個依伯，80多歲了，AECOPD，這是主要的，還有其他一堆的病。我接手時，他喘的好厲害，躺在床上不能動，經(jīng)過2個多禮拜的治療，好轉(zhuǎn)了很多，依伯居然會在走廊上走走路，去護士站看著忙碌的護士飛奔來飛奔去，我還很開心的跟他聊天，說他這兩天好很多了，快出院了，依伯也好開心。誰知才過了沒兩天，依伯感冒了一下，又AECOPD了，無語，依伯又躺在床上呼呼的喘個不停，不能動彈，不能坐起來，又上了心電血壓氧飽和監(jiān)測還有病重通知書……嗨......老師也是很無奈說，這種COPD后期的病人很難搞，激素都上這么多了，好不容易控制住了，又來了，激素從新調(diào)整，從頭來過……依伯躺在床上，費力的問他的護工，用福州話問的，我居然聽懂了，他說：“我女兒呢，怎么還不來啊，再不來我就死掉了！”嗨.....真的覺得好無語，其實醫(yī)院里很多這樣無奈的老人家的，人生病時，總是希望有人關(guān)心，有人照顧，有愛，尤其是自己的親人，至親至愛的人的關(guān)懷，比什么良藥還管用的，可是現(xiàn)代人真的好忙，太忙了，忙的忘記身邊的親人，不禁讓人覺得一陣寒……在我們小的時候，有個感冒、發(fā)燒、咳嗽，父母都是那么的緊張，上醫(yī)院，吊瓶、吃藥，無微不至的關(guān)懷和照顧，試問，他們有請護工來幫忙照顧他們的小孩嗎?當(dāng)他們漸漸老去，行動不便，疾病纏身時，我們理所應(yīng)當(dāng)也該給予他們無微不至的關(guān)懷、照顧，而不是花點錢，請個護工，工作之余有空再去看看.....千萬別到了“子欲養(yǎng)而親不待”的地步，那就不好了。

呼吸內(nèi)科完整病歷范文第3篇中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住院病歷

姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.

婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.

常住地址：.

入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。

入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。

否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次\/分R20次\/分bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節(jié)律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。

股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

實驗室檢查：血分析：WBC\/L，GRAN%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。

緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。

鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。

肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。

舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。

咽充血(+)，雙扁桃體II°大。

雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：WBC\/L，GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：

呼吸內(nèi)科完整病歷范文第4篇他出生在醫(yī)學(xué)世家，耳濡目染，從小就希望長大成為一名醫(yī)生，為病人解除痛苦。見到了各種病人的疾苦，高考后如愿以償成為一名醫(yī)學(xué)院學(xué)生，在五年的醫(yī)學(xué)生涯中，他學(xué)習(xí)刻苦，成績優(yōu)異，實習(xí)的時候，多次受帶教老師表揚。20xx年7月他來到了天長市中醫(yī)院開啟人生的新篇，跨入了職場生涯。從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師再到副主任醫(yī)師，14年的醫(yī)生生涯，他勤奮工作，始終以科學(xué)的態(tài)度信服別人，以崇高的醫(yī)德塑造自己，在平凡的崗位上熱心服務(wù)病人。

工作以來，沒有完整的節(jié)假日，只要醫(yī)院需要，不分白天黑夜，只要病人需要，風(fēng)雨無阻。把苦、累、臟留給自己，將樂、安、康送給病人。他曾經(jīng)持續(xù)給一位沒有心跳呼吸的病人按壓一個多小時，只是源于對職業(yè)的執(zhí)著和對生命的敬畏，不想如此一個鮮活的生命就這樣結(jié)束。有時遇危重病人，他以院為家，一夜一夜的守護，直到病人轉(zhuǎn)危為安。曾經(jīng)有一次千辛萬苦把病人搶救成功準(zhǔn)備出院，病人卻因其他疾病突然死亡，但是患者家屬還是非常感謝他，因為家屬能感覺到他的堅持不放棄，這是對生命最高的尊重?！跋牖颊咧?，急患者之所急，待患者如親人?！焙唵蔚脑捳Z卻是要有強烈的責(zé)任心和職業(yè)操守的人才能做到。

20xx年，他在江蘇省人民醫(yī)院進(jìn)修呼吸內(nèi)科，1年的進(jìn)修時間中他刻苦學(xué)習(xí)、虛心請教，深受黃茂主任的贊賞。回到醫(yī)院后參加了數(shù)十次呼吸危重病人的搶救及會診，把一個個病人從死亡線上拉回，與同事們一起開啟了醫(yī)院呼吸危重病人搶救的新紀(jì)元。與張曉東醫(yī)生一起開展了氣管鏡的檢查與治療，提高了醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病的診治水平。在內(nèi)二科工作，雖然他的專業(yè)是呼吸內(nèi)科，但他們科是綜合內(nèi)科，什么樣的內(nèi)科病人都有，本著對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，他一直堅持不斷學(xué)習(xí)，主動請教。14年的堅持，不為什么，只因為病人以命相托，他要以心相對。在本科室同級別的醫(yī)生中，他始終病人最多，服務(wù)最好。病人多，事情就多，除了外出學(xué)習(xí)，長年累月堅持早晚查房，了解病人病情，以便拿出最好的治療方案。對病區(qū)急危重病人的診治能做到隨叫隨到，對院內(nèi)急危重病人的會診也同樣如此。一周工作時間70小時以上成為常態(tài)化。工作過程中經(jīng)常遇到病人送紅包的情況，他一概婉言謝絕，實在推不掉的就悄悄的給病人存在賬戶上。

作為一名醫(yī)生，他深深懂得敬業(yè)精神至關(guān)重要。敬業(yè)就是要忠于職守、熱愛本職工作;就是要以病人為中心，全力為病人解除痛苦;就是要對工作精益求精，對患者極端負(fù)責(zé);就是要關(guān)愛病人，甘于奉獻(xiàn)。選擇了醫(yī)生這個職業(yè)，就選擇了神圣，選擇了偉大，選擇了高尚，選擇了奉獻(xiàn)。

呼吸內(nèi)科完整病歷范文第5篇在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)職能部門的有效指導(dǎo)下，呼吸科通過全科醫(yī)護人員的共同努力，已完成__年醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)、教、研等各項工作任務(wù)，并且在以往的基礎(chǔ)上又向前邁了一大步。

一、醫(yī)療工作

在三個月中，我和呼吸科陳國華副主任醫(yī)師堅持了每周2次的教學(xué)授課。風(fēng)濕病方面分別講授了風(fēng)濕病診斷與鑒別診斷、風(fēng)濕關(guān)節(jié)病的診治、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、激素的臨床應(yīng)用、骨質(zhì)疏松癥等專題授課，呼吸系統(tǒng)方面由陳國華講授了機械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應(yīng)用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內(nèi)容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫(yī)院的醫(yī)生展開討論。通過三個月的教學(xué)授課以及日常工作中的指導(dǎo)，中藏醫(yī)院的醫(yī)療水平得到一定提高，尤其在常見風(fēng)濕病的規(guī)范治療、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認(rèn)識。

二、教學(xué)工作

1.全年常規(guī)大課教學(xué)任務(wù)順利完成，沒有出現(xiàn)教學(xué)事故。多名教師參與了pbl教學(xué)工作，參與人數(shù)及力度繼續(xù)保持在內(nèi)科和?？魄傲?。

2.全年順利完成03-7、05-1實習(xí);04-7、06-1見習(xí)等臨床帶教任務(wù)。積極參與完成了實習(xí)醫(yī)生臨床技能操作指導(dǎo)課的授課任務(wù)。

3.完成研究生畢業(yè)論文答辯工作，完成09級博士和碩士研究生招生計劃;

4.完成內(nèi)科進(jìn)修生講座教學(xué)任務(wù)。

5.按時保質(zhì)完成了上級交給的臨時教學(xué)任務(wù)：

①學(xué)生考試出題工作;

②研究生入學(xué)試卷(診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué))評判工作;

③完成8年制教學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)指南編寫;

④為華科大校醫(yī)院與洪山區(qū)衛(wèi)生局舉辦的社區(qū)醫(yī)療培訓(xùn)班講課;

⑤本科生湖北省臨床綜合技能比賽、首屆華科大醫(yī)學(xué)生臨床技能比賽及全國首屆醫(yī)學(xué)生臨床技能比賽的賽前培訓(xùn)與指導(dǎo)工作。

6.積極參加教學(xué)改革工作，本年度獲得的教改項目有：

①獲華中科技大學(xué)教材編寫資助，主持《呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)》與《內(nèi)科醫(yī)師實習(xí)指南》的書稿編寫工作;

②申報的《形成性評價在醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)中的研究與實踐》獲華科大“教學(xué)質(zhì)量工程”第三批教學(xué)研究項目立項。

7.教學(xué)獲獎情況：

①積極參加本年度院級青年教師講課比賽，本科室兩位老師通過內(nèi)科范圍內(nèi)青年教師講課選拔賽，再參加院級比賽雙雙獲得一等獎，并代表第一臨床學(xué)院參加大學(xué)青年教師講課，一位老師比賽獲一等獎。

②一位老師獲華中科技大學(xué)__～__年度立德樹人獎(首屆全校10人)。

③一位老師獲華中科技大學(xué)__～__學(xué)年度教學(xué)質(zhì)量優(yōu)秀一等獎(全校10人)。

④因呼吸科本年度教學(xué)工作成績突出，呼吸科再次獲得臨床一系__年度教學(xué)先進(jìn)集體獎，三位老師獲__年度協(xié)和醫(yī)學(xué)教學(xué)先進(jìn)個人。

三、科研工作

科研項目完成年內(nèi)指標(biāo)：

1.全科申報國家自然科學(xué)基金項目8項，并積極申報省部級、校級及院內(nèi)課題。

2.中標(biāo)項目：國家杰出青年基金1項、國家教委博士點基金1項目、xxx專項基金課題2項、湖北省自然科學(xué)基金1項，及3項臨床藥物實驗觀察，獲各類科研經(jīng)費萬元。

3.經(jīng)初步統(tǒng)計，全科醫(yī)護人員全年共發(fā)表研究論文27篇(其中護理11篇)，sci論文5篇。會議交流論文10篇。

4.出席國際學(xué)術(shù)會議4人次，國內(nèi)學(xué)術(shù)會議14人次，國內(nèi)專業(yè)