病人病歷委托書一份的范本

病人病歷委托書一份的范本合同編號：__________一、委托方：1.1名稱：____________________1.2地址：____________________1.3聯(lián)系人：____________________1.4聯(lián)系電話：____________________二、受托方：2.1名稱：____________________2.2地址：____________________2.3聯(lián)系人：____________________2.4聯(lián)系電話：____________________鑒于委托方與受托方之間就病人病歷的相關事宜達成一致，為確保雙方權益，經(jīng)協(xié)商，特訂立本委托書。第一條委托事項1.1委托方委托受托方對病人的病歷進行管理、保管及提供相關服務。1.2受托方應按照委托方的要求，及時、準確、完整地提供病人病歷信息。第二條病歷資料的提供2.1受托方應在委托方提出請求后，及時提供病人病歷資料。2.2受托方應保證提供病歷資料的真實性、完整性和合法性。第三條保密義務3.1受托方應對委托方提供的病人病歷信息予以保密，不得向任何第三方泄露。3.2受托方應采取適當措施，確保病人病歷信息的安全。第四條費用及支付4.1委托方應支付受托方因提供本服務而產(chǎn)生的費用，具體費用雙方協(xié)商確定。（1）委托方應在合同簽訂后______日內，向受托方支付服務費用總額的______%；（2）剩余的服務費用，委托方應在受托方提供服務后的______日內支付。第五條違約責任5.1任何一方違反本合同的約定，導致合同無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。5.2受托方未按照本合同約定提供服務，或提供的服務不符合約定，委托方有權要求受托方改正或賠償。第六條爭議解決6.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。6.2雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。7.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自合同生效之日起計算。委托方（蓋章）：____________________受托方（蓋章）：____________________甲方（簽字）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.病人病歷資料2.費用支付憑證3.保密協(xié)議4.服務滿意度評估表5.爭議解決參照法律法規(guī)二、違約行為及認定：1.受托方未能按照約定時間提供病人病歷資料，或提供的資料不真實、不完整、不合法。2.受托方未能妥善保管病人病歷資料，導致資料泄露、遺失或損毀。3.受托方未按照約定提供服務，或提供的服務不符合約定。4.委托方未按時支付服務費用。5.任何一方違反合同其他約定條款。三、法律名詞及解釋：1.委托方：指有權委托受托方進行病人病歷管理、保管及提供相關服務的當事人。2.受托方：指接受委托方委托，負責病人病歷管理、保管及提供相關服務的當事人。3.病人病歷資料：指病人的醫(yī)療記錄、檢查報告、診斷結果等相關信息。4.保密義務：指受托方對委托方提供的病人病歷信息予以保密，不得向任何第三方泄露。5.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務，導致合同無法履行或造成對方損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.受托方未能按時提供病人病歷資料：解決辦法：及時與受托方溝通，催促其盡快提供資料；如受托方仍不履行，可依法要求其承擔違約責任。2.受托方提供的病歷資料不真實、不完整、不合法：解決辦法：要求受托方立即更正，必要時可終止合同，并要求受托方承擔違約責任。3.受托方泄露、遺失或損毀病人病歷資料：解決辦法：要求受托方立即采取補救措施，必要時可終止合同，并要求受托方承擔違約責任。4.委托方未按時支付服務費用：解決辦法：及時與委托方溝通，催促其按時支付費用；如委托方仍不履行，可依法要求其承擔違約責任。五、所有應用場景：1.醫(yī)院或診所委托專業(yè)公司進行病人病歷管理。2.保險公司為核實保單持有人的醫(yī)療情況，委托相關機構提供病歷資料。