臨床基本技能操作專家講座

臨床基本技能操作

臨床基本技能操作第1頁一、胸膜腔穿刺術(shù)臨床基本技能操作第2頁穿刺點(diǎn)解剖位置1、常取肩胛下角線第7-9肋間2、腋后線第7-8肋間3、腋中線第6-7肋間4、腋前線第5肋間臨床基本技能操作第3頁胸壁及肋間隙解剖結(jié)構(gòu)

胸壁血管和神經(jīng)位于中層與內(nèi)層肌肉之間，此血管神經(jīng)束，由上而下次序?yàn)槔唛g靜脈，動脈和神經(jīng)，位于對應(yīng)肋骨內(nèi)面靠下緣肋溝內(nèi)。臨床基本技能操作第4頁胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)主要是因?yàn)樾啬な艽碳ひl(fā)迷走神經(jīng)反射所致，精神擔(dān)心，重復(fù)穿刺，麻醉不充分引發(fā)疼痛也是造成胸膜反應(yīng)主要原因。首次胸穿胸膜反應(yīng)發(fā)生率顯著高于再次胸穿者，年輕患者對刺激反應(yīng)敏感，胸膜反應(yīng)發(fā)生率顯著升高，在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應(yīng)發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機(jī)體不易耐受各種刺激相關(guān)。操作不熟練，術(shù)前定位不準(zhǔn)確重復(fù)穿刺，麻醉不充分，穿刺時疼痛顯著等均是引發(fā)胸膜反應(yīng)原因之一。臨床基本技能操作第5頁胸穿適應(yīng)癥1、大量胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管壓迫，改進(jìn)呼吸或循環(huán)障礙。2、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，預(yù)防膿胸深入發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行檢驗(yàn)如膿液培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。3、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以幫助診療及判別診療。4、經(jīng)過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥品以行局部治療。臨床基本技能操作第6頁1、嚴(yán)重心肺功效不全。2、極度衰弱不能配合病人。3、猛烈咳嗽難以定位者。4、穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥。5、有嚴(yán)重出，凝血傾向（血友?。?，血小板顯著降低或使用抗凝治療者。臨床基本技能操作第7頁①胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最顯著部位，多取鎖骨中線第2肋間，也可選第三肋間。（此處自肋間隙中點(diǎn)進(jìn)針）。②胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽診呼吸音降低最顯著部位，普通常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。③對于包裹性積液和不足積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。穿刺時體位和穿刺點(diǎn)

臨床基本技能操作第8頁操作方法1、1、術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用具、無菌手套、局麻藥品、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包普通要求含有帶橡皮管胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量容器盛放積液。2、向患者說明穿刺目標(biāo)，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對于精神擔(dān)心者，可于術(shù)前半小時給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。猛烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍最少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度參考。臨床基本技能操作第9頁5、用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉路徑遲緩刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空50ml（或更大）注射器，松開夾閉乳膠管血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器（氣體則排入大氣中），排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作重復(fù)抽液，以預(yù)防外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。6、抽出液體應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器重復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解。8、穿刺抽吸完成，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。臨床基本技能操作第10頁注意事項(xiàng)1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢驗(yàn)資料，嚴(yán)防穿刺錯左、右側(cè)。2、操作中應(yīng)親密觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，馬上停頓抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其它對癥處理。3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診療性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超出600ml，以后每次不超出1000ml，兩次抽吸間隔時間普通為5~7天，積液量大時可每七天2~3次；如為膿胸，每次盡可能抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢驗(yàn)瘤細(xì)胞，最少需100ml，并應(yīng)馬上送檢，以免細(xì)胞自溶。臨床基本技能操作第11頁4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔，一直保持胸腔負(fù)壓。5、抽氣超4000未盡時應(yīng)考慮為交通性氣胸，做閉合式排氣6、應(yīng)防止在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。7、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，預(yù)防胸液重新積聚。詳細(xì)方法是于抽液500-1200ml后，將藥品加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥品后回抽胸液，再推入，重復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不停變換體位，使藥品在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥品刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。臨床基本技能操作第12頁8、術(shù)后嚴(yán)密觀察有沒有氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作對應(yīng)處理。①氣胸：為最多見并發(fā)癥。最常見原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引發(fā)。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢驗(yàn)。假如損傷肺引發(fā)氣胸較重，影響病人通氣功效或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。②出血：輕微胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢驗(yàn)。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見顯著出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引發(fā)出血。此時處理辦法可為：①馬上停頓穿刺；②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時1—2次，如4小時后無改變，即可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。③咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。切記勿進(jìn)針過深可預(yù)防。④心動過緩解低血壓：胸膜腔穿刺時偶然發(fā)生心動過緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要馬上停頓穿刺，讓病人平臥。幾小時后能夠再穿，大多數(shù)不會再發(fā)生低血壓。⑤肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺快速復(fù)張，能夠發(fā)生對應(yīng)部位肺水腫。肺壓縮連續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫普通預(yù)后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液病人如采取分次抽液，普通不會發(fā)生肺水腫。臨床基本技能操作第13頁腹膜腔穿刺臨床基本技能操作第14頁腹穿適應(yīng)癥1．診療性腹腔穿刺腹部閉合性損傷、腹膜炎或腹腔積液，經(jīng)臨床檢驗(yàn)化驗(yàn)和影像學(xué)檢驗(yàn)仍不能明確病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔內(nèi)液體化驗(yàn)檢驗(yàn)，以輔助診療。2．治療性腹腔穿刺腹水過多影響呼吸或循環(huán)，需排出部分腹水以降低腹壓，緩解病人癥狀；重癥胰腺炎可行腹腔灌洗引流以降低有害物質(zhì)吸收，可作為重癥胰腺炎輔助治療；可經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診療或治療性藥品臨床基本技能操作第15頁腹穿禁忌癥1．肝性腦病先兆，放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2．腸腔粘連包塊，如結(jié)核性腹膜炎。3．包蟲病及卵巢囊腫者。4、嚴(yán)重腸脹氣。5、躁動不能合作者臨床基本技能操作第16頁術(shù)前準(zhǔn)備1．儀表端莊，衣帽整齊。2．操作前應(yīng)了解患者基本情況，向病人或家眷解釋腹腔穿刺術(shù)目標(biāo)和必要性，取得充分了解與合作，征得患者及其家眷同意，并在手術(shù)同意書上簽字。3．穿刺前患者須排空膀胱，以免穿刺損傷膀胱。4．用物準(zhǔn)備無菌腹腔穿刺包、無菌橡皮手套、無菌紗布和膠布、消毒棉簽、2％利多卡因注射液或1％普魯卡因（需做皮試）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治療盤、龍膽紫、消毒長橡皮管、無菌搜集瓶、多頭腹帶、皮尺、盛腹水容器等。臨床基本技能操作第17頁操作方法1．體位依據(jù)病人情況選擇體位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其它適當(dāng)體位如半臥位、平臥位，少許腹水可取患側(cè)側(cè)臥位。2．選擇適宜穿刺點(diǎn)①臍與左髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈，為腹穿最慣用穿刺點(diǎn)；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無主要臟器且易愈合；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處穿刺安全，適合少許腹水診療性穿刺；④少許積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫（龍膽紫）棉簽在皮膚上作標(biāo)識。3．自內(nèi)向外常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴口罩及無菌手套，覆蓋無菌洞巾，用膠布固定臨床基本技能操作第18頁4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮膚至壁層腹膜行局部麻醉。5．術(shù)者左手拇指和食指固定穿刺部皮膚，右手持腹穿針經(jīng)麻醉處垂直緩緩刺入腹壁，用力均勻，待針尖抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。如為診療性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行；如為大量放液減壓，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢；如為腹膜腔內(nèi)注藥，待抽到腹水后即可將藥液注入腹腔。6．放液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定后囑患者靜臥休息。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引發(fā)血壓下降或休克。7．整理用物。臨床基本技能操作第19頁注意事項(xiàng)1．操作應(yīng)選擇在診療室進(jìn)行，如因病情需要在病室后床旁進(jìn)行，周圍宜用屏風(fēng)遮蔽，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡可能降低室內(nèi)人員走動。2．嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作規(guī)程。3．術(shù)前應(yīng)檢驗(yàn)物品、器械是否完好無缺。4．術(shù)中注意保暖，防止受涼，應(yīng)親密觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)馬上停頓操作，并做適當(dāng)處理。臨床基本技能操作第20頁5．放液切勿過快、過多，肝硬化病人每次放液量通常不超出3000ml，以免誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量靜脈輸入清蛋白（40～60g/L腹水）基礎(chǔ)上，也可大量放液，可于1～2h內(nèi)排4000～6000ml，甚至放盡。如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。6．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；如腹水量過多，腹內(nèi)壓過高時，在穿刺時應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)穿刺針垂直刺入皮下后，稍向周圍移動一下針頭，爾后再刺入腹腔，以防止術(shù)后腹水繼續(xù)漏出。如仍有液體不停滲漏，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。7．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。8．放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢驗(yàn)腹部體征，以觀察病情改變臨床基本技能操作第21頁骨穿適應(yīng)癥骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液一個慣用診療技術(shù)，其檢驗(yàn)內(nèi)容包含細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面手術(shù)效果。臨床基本技能操作第22頁1．選擇穿刺部位：1）骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1-2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性；2）骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出部位；3）胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙位置，胸骨較?。s1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外；但因?yàn)樾毓枪撬枰汉控S富，當(dāng)其它部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；4）腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。臨床基本技能操作第23頁2．體位：胸骨或骼前上棘穿刺時，病人取仰臥位。棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。骼后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。3．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者帶無菌手套。鋪無菌洞巾，用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。臨床基本技能操作第24頁4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（胸骨穿刺約1.0cm、骼骨穿刺約1.5cm），用左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30－40度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨肉時，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許到達(dá)能固定為止。5．拔出針芯，接上干燥10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一個輕微銳痛，隨即有少許紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸收量以0.1-0.2ml為宜。如作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，需在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片制標(biāo)本后，再抽取1-2ml。臨床基本技能操作第25頁6．將抽取骨髓液滴于載玻片上，急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢驗(yàn)。7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時，應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。8．抽吸完成，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓1-2min，再用膠布將紗布加壓固定。臨床基本技能操作第26頁注意事項(xiàng)：1．術(shù)前應(yīng)做出、凝血時間檢驗(yàn)，有出血傾向患者操作時應(yīng)特點(diǎn)注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后防止擺過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)不宜過多，過多會使骨髓液稀釋，影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。5．骨髓液取出后應(yīng)馬上涂片，不然會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。臨床基本技能操作第27頁腰穿臨床基本技能操作第28頁適應(yīng)癥１、診療方面

①需采取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，幫助診療者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒有阻塞；③做腦或脊髓造影檢驗(yàn)。２、治療方面

①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥品；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。臨床基本技能操作第29頁禁忌癥顱內(nèi)壓增高己發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。臨床基本技能操作第30頁１、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。２、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)(兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第3腰椎間隙)。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。３、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。４、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)，穿過黃韌帶及硬脊膜時，常有落空感，此時撥出針芯，即可見腦脊液流出。５、馬上接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐步上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，統(tǒng)計(jì)此時腦脊液靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9～1.7kPa(80～180mmH２0)。６、移去測壓管，搜集腦脊液2～5ml，分送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)、必要時送細(xì)菌培養(yǎng)、真菌檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。７、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓，然后插入針芯，拔出穿刺針，消毒，覆以無菌紗布。臨床基本技能操作第31頁注意點(diǎn)