乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展專(zhuān)家講座

乳腺癌治療進(jìn)展與現(xiàn)實(shí)狀況乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第1頁(yè)乳腺癌危險(xiǎn)原因主要原因年紀(jì)性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側(cè)患乳癌導(dǎo)管或小葉原位癌良性非經(jīng)典增生次要原因初潮早絕經(jīng)晚肥胖低劑量照射乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第2頁(yè)乳腺癌流行病學(xué)從出生到110歲，女性有10%機(jī)會(huì)患乳癌1/2以上乳癌病人>65歲在美國(guó)，肺癌死亡率已超出乳癌，但1996年595000新癌癥患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例在中國(guó)北京上海等大城市，乳癌已成為第一位婦女惡性腫瘤乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第3頁(yè)乳腺癌臨床分期（AJCC/UICC)0期：TisN0M0Ⅰ期:T1N0M0ⅡA期:T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0ⅡB期:T2N1M0/T3N0M0ⅢA期:T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0T3N1M0/T3N2M0ⅢB期:T4AnyNM0/AnyTN3M0Ⅳ期:AnyTAnyNM1

乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第4頁(yè)乳癌生物學(xué)行為乳癌是全身性疾病直徑1cm乳癌可能由突變細(xì)胞經(jīng)30次倍增，即近3年時(shí)間生成，已足能夠形成轉(zhuǎn)移如無(wú)新生血管形成，腫瘤<2-3mm轉(zhuǎn)移無(wú)固定模式區(qū)域淋巴結(jié)不是濾過(guò)屏障血性播散含有主要意義乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第5頁(yè)Halsted乳腺癌生物學(xué)理論（一）腫瘤播散遵照由近及遠(yuǎn)，由淋巴到血行腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)侵潤(rùn)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)---整快切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤深入播散起源地區(qū)域淋巴結(jié)是瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)屏障，含有治療上解剖學(xué)價(jià)值乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第6頁(yè)Halsted乳腺癌生物學(xué)理論（二）血行播散不是乳腺癌播散主要路徑，僅在晚期出現(xiàn)腫瘤對(duì)宿主是自主性可手術(shù)乳腺癌是局部區(qū)域性手術(shù)范圍和類(lèi)型是影響預(yù)后主要原因局部復(fù)發(fā)完全是局部治療不徹底乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第7頁(yè)Fisher乳腺癌生物學(xué)理論（一）腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散無(wú)固定模式腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)栓子進(jìn)入淋巴管，對(duì)整快切除理論提出挑戰(zhàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宿主--腫瘤關(guān)系反應(yīng)，預(yù)示轉(zhuǎn)移可深入發(fā)展而非播散起源地區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)瘤細(xì)胞播散無(wú)屏障作用，含有反應(yīng)腫瘤生物學(xué)價(jià)值價(jià)值乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第8頁(yè)血行播散是乳腺癌播散主要路徑且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性，是治療效果決定原因腫瘤-宿主關(guān)系復(fù)雜，表現(xiàn)為腫瘤多面性乳腺癌早期階段即屬全身性疾病不一樣局部治療方法對(duì)生存率無(wú)根本影響治療后局部復(fù)發(fā)屬血源性播散在局部表現(xiàn)Fisher乳腺癌生物學(xué)理論（二）乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第9頁(yè)乳癌治療標(biāo)準(zhǔn)：綜合治療手術(shù)：只是治療開(kāi)始，即使根治術(shù)也是相正確，局部治療放射治療：局部治療，是手術(shù)補(bǔ)充化療內(nèi)分泌治療生物治療基因?qū)蛑委熑橄侔┑闹委煬F(xiàn)狀和進(jìn)展第10頁(yè)乳癌手術(shù)治療1894年Halsted根治術(shù)五六十年代擴(kuò)大根治術(shù)七十年代向改良根治術(shù)轉(zhuǎn)變，八十年代改良根治術(shù)成為主流手術(shù)現(xiàn)在，保留乳腺手術(shù)在歐州新加坡等地高達(dá)70%，美國(guó)50%以上，日本30%-40%，而我國(guó)少于10%乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第11頁(yè)乳癌保乳手術(shù)適應(yīng)癥Tumorsize:<3cm1998Clark5-15cmTumorposition:areolar>2cmsinglePathology:DCISLobularcarcinomaAxillarylymphnodes乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第12頁(yè)乳癌保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（一）腫瘤與淋巴結(jié)分別切口乳腺上部為弧形切口，下部可作放射狀切口腋部切口平行腋褶線5-6cm無(wú)須切除腫瘤區(qū)域皮膚切緣無(wú)嚴(yán)格限制，但要確保切緣凈瘤床最好放置金屬標(biāo)識(shí)腋區(qū)淋巴清掃Ⅱ水平乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第13頁(yè)乳癌保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（二）腋淋巴結(jié)病理檢驗(yàn)：>10個(gè)哨兵淋巴結(jié)：1-3個(gè)腋窩術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流放療是保乳術(shù)后不可缺乏治療伎倆，Hayman等保乳術(shù)后未放療組三年復(fù)發(fā)率為16%，放療組為0乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第14頁(yè)乳腺癌預(yù)后指標(biāo)必定：年紀(jì)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)類(lèi)型、病理分級(jí)、ER、PR可能：Her-2、p53、腫瘤周?chē)芮址?、血管生成、瘤?xì)胞分級(jí)不必定：DNA倍體、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第15頁(yè)乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療阻斷雌激素對(duì)乳癌細(xì)胞刺激阻斷雌激素受體TAM阻斷雌激素合成：絕經(jīng)后用芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前用促黃體激素類(lèi)似物（LHRHa）去除卵巢功效：手術(shù)、放療、細(xì)胞毒化療藥品乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第16頁(yè)乳癌輔助內(nèi)分泌治療標(biāo)準(zhǔn)（一）決定原因是瘤組織受體情況，ER(+)服TAM5年優(yōu)于2年TAM可降低對(duì)側(cè)及保乳風(fēng)險(xiǎn)ER(+)者與化療序貫應(yīng)用優(yōu)于單用TAM卵巢去勢(shì)可降低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第17頁(yè)乳癌輔助內(nèi)分泌治療標(biāo)準(zhǔn)（二）ER(-)不推薦使用TAMTAM治療增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)經(jīng)陰道超聲和子宮內(nèi)膜活檢白人婦女>70歲推薦激素治療，中國(guó)婦女雌激素受體陽(yáng)性水年紀(jì)增加而增加當(dāng)前尚無(wú)Raloxifen和芳香化酶抑制劑輔助治療結(jié)果乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第18頁(yè)乳癌輔助內(nèi)分泌治療方案TAM:10mgb.i.dor20mgqd*5y氨魯米特+氫化考松：氨魯米特250mgbidp.o二周后無(wú)副反應(yīng)改為250mgqid，氫化考松100mgqd二周后改為20mgbid芳香化酶抑制劑，42%有效，TAM失效病例36%，對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛療效很好蘭他隆250mgIMq2W第二代，瑞寧得1mg或來(lái)曲唑2.5mgqdMA160mgqdORMPA500mgbid乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第19頁(yè)乳腺癌輔助化療術(shù)后輔助化療是乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療一部分不論腋淋巴結(jié)陰性或陽(yáng)性、絕經(jīng)前后、年紀(jì)大于70歲均可改進(jìn)無(wú)病生存期和總生存期乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第20頁(yè)乳腺癌輔助化療基本標(biāo)準(zhǔn)（一）聯(lián)合化療優(yōu)于單藥療程3-6個(gè)月內(nèi)完成4-6個(gè)周期，再延長(zhǎng)增加毒性，不增加療效加用蒽環(huán)類(lèi)顯著提升療效，常規(guī)量不增加心臟毒性ADM與CTX足量后增加劑量不增加療效無(wú)法證實(shí)超大劑量化療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第21頁(yè)乳腺癌輔助化療基本標(biāo)準(zhǔn)（二）紫杉類(lèi)是治療復(fù)發(fā)乳癌有效藥品化療+TAM優(yōu)于化療HER-2對(duì)化療指導(dǎo)意義尚待研究大部分患者受益于化療，腋淋巴結(jié)（+）或腫瘤>1.0cm都應(yīng)化療;腋淋巴結(jié)（-）腫瘤<1.0cm時(shí)需考慮其它預(yù)后指標(biāo)。難確定不需化療者>70歲是否化療尚待研究乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第22頁(yè)乳腺癌輔助化療方案(1)CMF:CTX100mg/m2p.oDay1-14q28d*6orCTX600mg/m2IVDay1,8q28d*6MTX40mg/m2IVDay1,8q28d*65-Fu500mg/m2IVDay1,8q28d*6FACADM40-50mg/m2Day1q21d*6LN(+)>3A-CMFADM50-60mg/m2Day1q21d*4CMF*6LN(+)>4乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第23頁(yè)乳腺癌輔助化療方案(2)AC-P:CTX600IVq21*4,ADM60IVq21*4thenP175IVQ21*4LN(+)>7-10乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第24頁(yè)乳腺癌輔助化療一些問(wèn)題紫杉類(lèi)是否用輔助化療？LN（+）≧4？療效與劑量強(qiáng)度相關(guān)，<65%有效劑量療效下降，85%以上確保療效，F(xiàn)EC中EPI100mg優(yōu)于50mg，5年無(wú)病生存率和總生存率分別為65%、76%vs52%、65%干細(xì)胞移植化療：1999ASCO基本否定，LN（+）≧10？乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第25頁(yè)乳腺癌輔助放療保乳術(shù)后常規(guī)術(shù)前T3/T4，術(shù)后腋淋巴結(jié)≧4利用電腦計(jì)劃和先進(jìn)放療設(shè)備放療最好于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成放療是手術(shù)補(bǔ)充和延續(xù)，不能替換化療與內(nèi)分泌治療乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第26頁(yè)乳腺癌免疫治療乳腺癌免疫調(diào)整劑治療現(xiàn)實(shí)狀況中國(guó)免疫支持治療57%日本33%美國(guó)25%免疫治療對(duì)乳腺癌基本無(wú)效應(yīng)選擇最經(jīng)濟(jì)最合理治療方案乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第27頁(yè)乳腺癌臨床研究新進(jìn)展乳癌早期發(fā)覺(jué)方法前哨淋巴結(jié)活檢乳癌新輔助化療保乳手術(shù)乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第28頁(yè)乳癌早期發(fā)覺(jué)方法

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦：≧40歲婦女，每年一次鉬靶及體檢：20-39歲每3年一次臨床檢驗(yàn)；≧20歲每個(gè)月一次自檢；高危人群適當(dāng)提早檢驗(yàn)。自檢+臨檢+鉬靶鉬靶發(fā)覺(jué)90%DCIS(12-15%)~~鈣化乳管鏡：乳管灌洗液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)數(shù)字化鉬靶、MRI、B-超（致密性乳腺）乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第29頁(yè)前哨淋巴結(jié)活檢歷史Virchow1863基本概念Cabnas等1977陰莖癌前哨淋巴結(jié)Morton等1992四肢黑色素瘤Krag1993乳腺癌前哨淋巴結(jié)Giuliano1994方法乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第30頁(yè)前哨淋巴結(jié)活檢方法染料法同位素法并使用方法Cody等1564里乳癌總檢出率為86%，敏感性95%，假陰性5%乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第31頁(yè)前哨淋巴結(jié)活檢臨床意義Fisher1985年1800例N0乳癌,根治、單切或單切加放療，術(shù)后十年生存率無(wú)顯著差異。有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治與單切加放療十年生存率無(wú)差異。腋淋巴清掃不提升生存率只是預(yù)防復(fù)發(fā)，其并發(fā)癥為16-18%上肢腫脹，16-42%患肢運(yùn)動(dòng)障礙。前哨淋巴結(jié)活檢可降低并發(fā)癥乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第32頁(yè)前哨淋巴結(jié)活檢研究重點(diǎn)前哨淋巴結(jié)活檢作用腋淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移臨床意義前哨淋巴結(jié)活檢與腋淋巴結(jié)清掃關(guān)系乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第33頁(yè)乳癌新輔助化療

70年代，乳癌化療60-80%客觀緩解，10-20%完全緩解。目標(biāo)：降期：不能手術(shù)---能手術(shù)，不能保乳---能保乳提升生存率？當(dāng)前尚無(wú)差于術(shù)后輔助化療報(bào)道乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第34頁(yè)乳癌新輔助化療方案FAC/FECNA:NVB+A25d1,8q21*2NF:5-Fu500NVB25d1,8q21*3Hceptin-P:CR20%P-ACFAC乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第35頁(yè)乳癌解救化療方案FAC/FECPAP135-225（175）A60d1q21NANFL(米托蒽醌12d1,5-Fu350d1-3,LV350d1-3q21)EAP(A20d1,8,VP-1670d4-6,DDP50d2,7q28ETP乳腺癌的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第36頁(yè)晚期乳癌不一樣治療方法比較治療方法總有效率顯效時(shí)間中位緩解期毒性

內(nèi)分泌30－40％2－3月12－16月小化療50－70％1.5－2月8－12月大

1995Abeloff乳腺癌的治療現(xiàn)狀和