分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用課件

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用自然分娩的過程第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全。潛伏期：8小時?；钴S期：4小時。第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出，２小時。第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘。第四產(chǎn)程：分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用產(chǎn)痛的危害產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦能量消耗增加、耗氧量增加，正常成人休息時每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時増至20~25L/min，長時間過度換氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、氧離解曲線左移，組織缺氧，精神疲倦、情緒低落、宮縮乏力等；產(chǎn)婦腎上腺素升高、導(dǎo)致血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等；強(qiáng)烈的宮縮時胎盤血供減少、最終可導(dǎo)致胎兒血PH值降低，宮內(nèi)缺氧，酸中毒；因害怕產(chǎn)痛，要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增多；分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用50%的產(chǎn)婦分娩時感受到劇烈疼痛，難以忍受(其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至達(dá)到“痛不欲生”的地步)；35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，還可以忍受15%的產(chǎn)婦分娩時有輕微的疼痛感覺[1]。1 BonicaJJ，ChadwickHS.LabourPain.In:WallPD，Melzack.eds.Testbookofpain，2ndedn.NewYork:ChurchillLivingstone，1996.482-499.分娩疼痛的程度

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用疼痛強(qiáng)度：VAS6-8-10經(jīng)產(chǎn)婦<初產(chǎn)自然產(chǎn)<催產(chǎn)有痛經(jīng)史>無痛經(jīng)史者其它；胎位、產(chǎn)程分娩疼痛的程度分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用第五大生命體征

體溫；血壓；脈搏；呼吸；疼痛分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用疼痛？？？2004年10月11日是第一個“世界鎮(zhèn)痛日”2004年10月11～17日為第一個“中國鎮(zhèn)痛周”主題：免除疼痛是患者的基本權(quán)利分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用產(chǎn)痛的機(jī)理疼痛特點：呈陣發(fā)性，隨產(chǎn)程進(jìn)行性加重第一產(chǎn)程：內(nèi)臟痛，T10-L1傷害性刺激來源：子宮下段膨脹，宮頸擴(kuò)張，子宮收縮后肌壁內(nèi)高閾值機(jī)械感受器表現(xiàn)：下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴第二產(chǎn)程：內(nèi)臟+軀體痛，S2-S5傷害性刺激來源：盆底、會陰、肛門區(qū)、盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)受牽拉，先露部壓迫盆底組織，肛提肌收縮，會陰部軟產(chǎn)道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛

表現(xiàn)：定位準(zhǔn)確，陰道、直腸、會陰部尖銳痛分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的意義1)、分娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，愛母行動的倡導(dǎo)，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念。產(chǎn)婦對醫(yī)生提出了更高的要求，產(chǎn)時給予分娩鎮(zhèn)痛已是時代的需要。2)、分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。分娩疼痛是客觀事實，有其生理及心理學(xué)基礎(chǔ)。如何使產(chǎn)婦安全、無痛苦地分娩，真正享受到分娩得子的喜悅和快樂，一直是人們的追求。分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)歷一個多世紀(jì)的研究，醫(yī)生無權(quán)不提供此項服務(wù)。3)、分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。分娩是繁衍后代的過程，產(chǎn)婦有權(quán)享受安全、幸福的分娩服務(wù)，胎兒也有權(quán)在此過程中受到保護(hù)與善待。4)、分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的安全。分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少不必要的剖宮產(chǎn)，降低手術(shù)產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血率，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的歷史和現(xiàn)狀1846年10月：Morton乙醚麻醉，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始；1847年1月：Simpson乙醚分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛的最早嘗試。

1853年英國的SnowJ首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛，1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice；1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛；1939年度冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛；1938年，美國的Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。1979年歐洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效的方法；1988年首次報道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛；

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的歷史和現(xiàn)狀美國——85%的產(chǎn)婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10%-20%。英國——1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%。1999年剖宮產(chǎn)率為18.5%。加拿大剖宮產(chǎn)率：19%。日本剖宮產(chǎn)率：7.3%。我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，甚至更高。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15％。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用理想的分娩鎮(zhèn)痛1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會指出:理想的分娩鎮(zhèn)痛目前認(rèn)為必須具備以下要求:①對母嬰安全無影響。②易于給藥、起效快、作用可靠,滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求。③避免運動神經(jīng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)程。④產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程。⑤必要時可滿足手術(shù)的需要。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用流程圖產(chǎn)前檢查、宣教自然分娩手術(shù)分娩要求鎮(zhèn)痛無鎮(zhèn)痛要求簽同意書， 鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備母嬰監(jiān)護(hù)、開放靜脈、準(zhǔn)備麻醉包、鎮(zhèn)痛泵臨產(chǎn)擺體位、硬膜外穿刺、給藥測BP、HR、宮縮、胎心（1/5min/前30’，1/30min）自然分娩手術(shù)分娩分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法

（1）精神鎮(zhèn)痛法；（2）針刺鎮(zhèn)痛法；（3）藥物鎮(zhèn)痛法；（4）麻醉鎮(zhèn)痛法。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用氧化亞氮(nitrousoxide，N2O)俗稱笑氣，1772年由英國化學(xué)家JosephPriestley合成，1798年HumphryDavy確定其化學(xué)性質(zhì)，并在自己吸入N2O后親身體驗到能夠緩解牙痛而明確了它具有鎮(zhèn)痛的特性。自1845年1月HorzceWalls在哈佛大學(xué)正式將氧化亞氮用于臨床麻醉至今,氧化亞氮成為應(yīng)用時間最長的吸入性麻醉氣體。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用一、

氧化亞氮的理化特性

N2O是一種無色、微帶甜味、無燃燒性、無刺激性的氣體，常溫下化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與鈉石灰、金屬和橡膠等均不發(fā)生反應(yīng)，易溶于乙醇、油和醚中。N2O與氧氣或可燃性麻醉藥混合有助燃性。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用1933年Minnitt醫(yī)師發(fā)明了N2O和空氣混合并輸出的裝置，使用這種裝置并不能使病人達(dá)到麻醉，卻能夠緩解病人的疼痛,助產(chǎn)士即將此種裝置用于分娩鎮(zhèn)痛。具體使用方法是將氧化亞氮和氧按1∶1比例制成液態(tài)儲存于鋼瓶中，混合氣體經(jīng)過按需活瓣系(entonox)或持續(xù)流量系統(tǒng)(quantiflex)從鋼瓶中輸出，即輸出的氣體中含有50%N2O，與鋼瓶連接的吸入裝置帶有單向活瓣。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用SabreEaseBS4772Entonox-G使用該類裝置必須接有廢氣排除系統(tǒng)，病人經(jīng)呼氣活瓣呼出的氣體自廢氣排除系統(tǒng)排到室外。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱；血/氣分配系數(shù)低，攝取和消除快；

不與血紅蛋白結(jié)合；

性能穩(wěn)定，無明顯生物轉(zhuǎn)化，代謝率僅為0.004%，迅速通過肺臟排除；25%～50%的Ｎ2Ｏ為鎮(zhèn)痛濃度,此濃度的Ｎ2Ｏ對宮縮無影響,若吸入濃度超過75%可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生低氧血癥，宮縮減弱[１]。_____________________１安剛,薛富善主編.無痛分娩.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.1248－1254.二、優(yōu)點分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用二、缺點Ｎ2Ｏ鎮(zhèn)痛有45±秒的潛伏期；Ｎ2Ｏ→→宮縮→→產(chǎn)痛；

惡心和嘔吐；禁飲禁食；分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O吸入-血濃度峰值-宮縮峰值關(guān)系加速鎮(zhèn)痛作用方法：增加吸入濃度增加通氣量選擇血氣溶解度低的藥物吸入濃度：50~70%分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用新陳代謝率↑15%→→氧耗量↑N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用→→鎮(zhèn)痛過深→→麻醉狀態(tài)FRC減少20%吸入過量→→產(chǎn)婦和胎兒缺氧→→宮縮↓→→通氣

FRC↓｝↓缺氧分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用在低溫下,氣態(tài)Ｎ2Ｏ又將重新形成液態(tài)Ｎ2Ｏ而沉于氣筒下部,這樣最初輸出的將是含氧濃度較高的混合氣,隨著氧的耗盡,再輸出的氣體將是接近100%的Ｎ2Ｏ,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧危險[2]。______________2易發(fā)現(xiàn)，閔蘇.氧化亞氮與分娩鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18:282～284.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用

彌散性缺氧

N2O由于彌散性能強(qiáng)，血/氣分配系數(shù)低，由吸入N2O和氧混合氣體直接轉(zhuǎn)成空氣吸入，機(jī)體內(nèi)各空腔(如腮竇、額竇、鼻竇、腸腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速經(jīng)血液進(jìn)入肺泡，使肺泡內(nèi)氧分壓被稀釋而下降，導(dǎo)致彌散性缺氧。因此，在停止吸入N2O后應(yīng)吸入純氧數(shù)分鐘。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用

毒性作用1.骨髓抑制：通過抑制蛋氨酸合成酶而影響維生素Ｂ12的合成，同時干擾葉酸代謝、抑制ＤＮＡ合成和白細(xì)胞發(fā)育，引起貧血、白細(xì)胞和血小板減少，高濃度N2O吸入6ｈ以上，可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，長時間吸入可引起粒細(xì)胞缺乏癥及骨髓再生障礙。當(dāng)吸入N2O濃度大于60%、時間長于6ｈ,需補充維生素Ｂ12。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長期吸入體積分?jǐn)?shù)50%以上的N2O能夠引起注意力集中困難，平衡能力受損，肢體麻木及異感等，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓脫髓鞘和外周神經(jīng)病變。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用3.致畸作用：長期暴露于N2O的妊娠大鼠，其后代會發(fā)生畸形，雖然未證實N2O對人的致畸作用，但早孕婦女應(yīng)盡量避免使用N2O。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O在婦產(chǎn)科的合理應(yīng)用4.空氣污染：N2O不但污染空氣，而且在火或紫外線作用下能夠產(chǎn)生一氧化氮、碳氧化合物等毒性氣體。世界上160個生產(chǎn)氧化亞氮的國家已提出，爭取在2030年前停止生產(chǎn)和使用N2O和氟碳吸入性麻醉藥物。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價Zelcer等[３,４]比較了吸入50%N2O和50%氧、靜脈注射哌替啶與異丙嗪、靜脈注射氯胺酮和吸入三氯乙烯對分娩鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果顯示,吸入N2O和氧的鎮(zhèn)痛效果最差。Carstoniu等[5]以隨機(jī)、雙盲的研究方法,比較了給予N2O和氧或給予壓縮空氣的分娩鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果表明兩者間無顯著性差異。Irestedt[6]和Glosten[7]認(rèn)為,吸入50%N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的效能至今沒有被明確地證實。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價３ZelcerJ,OwersH,PaullJD.Acontrolledoximetricevaluationofinhalational,opioidandepiduralanalgesiainlabour.AnaesthIntensiveCare,1989,17:418421.４YoussefAR,ToppozadaMK,El-DamarawiHA,etal.Effectsofanalgesicsduringlabor.MiddleEastJAnaesthesiol,1978,5:4656.５CarstoniuJ,LevytamA,NormanP,etal.Nitrousoxideinearlylabor.Safetyandanalgesicefficacyassessedbyadouble-blind,placebocontrolledstudy.Anesthesiology,1994,80:3035.６IrestedL.Cuurentstatusofnitrousoxideforobstetricpainrelief.ActaAnaesthesiolScand,1994,38:771-774.７GlostenB.Anesthesiaforobstetrics.In:MillerRD,ed.Anesthesia.5thed.Livingstone:HarcourtAsiaChurchill,2001.2037.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價徐惠芳：N2O使用得當(dāng)，約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%疼痛輕微緩解，1/3無效。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

連續(xù)硬膜外阻滯

椎管內(nèi)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

腰-硬聯(lián)合阻滯｛分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

一、CSEA蛛網(wǎng)膜下腔：羅哌卡因3mg

布比卡因2.5mg

蘇芬太尼10-15ugPCEA:1.BASEL+PCA配方1:0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼設(shè)置：Basel5-6ml;PCA5-6ml;Locktime15min;Limit28ml/h分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛配方2:0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml蘇芬太尼設(shè)置：Basel5ml;PCA5ml;Locktime15min;Limit25ml/h分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛２.PCA配方2:0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml蘇芬太尼設(shè)置：Basel0ml;PCA6ml;Locktime15min;Limit24ml/h宮口開全時停藥，保留裝置，待胎兒娩出后，可繼續(xù)PCA。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛

二、EDATARGET:0.1%R+S0.5ug/ml1.LP模式:負(fù)荷劑量（L）:1%R3ml+S10ug+NS16.8ml=20ml

注入5ml試驗量，觀察5min，確認(rèn)硬膜外腔，追加8-10ml。PCA量(P):1%R6ml+S30ug+NS53.4ml=60ml設(shè)置：Basel0ml;PCA6ml;Locktime15min;Limit24ml/h2.CP模式:CONTINUE+PCA分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛裝置分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛裝置分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛裝置分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛裝置分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛裝置分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對分娩鎮(zhèn)痛方法的思考

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用

無痛分娩？？？分娩鎮(zhèn)痛？？？ＶＡＳ≤3092.6%

81.2%

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對分娩鎮(zhèn)痛率的思考

美國、英國達(dá)85%以上[5];澳大利亞、新西蘭、奧地利、新加坡和瑞典等國家的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)10%～35%;法國、匈牙利和西班牙達(dá)35%～75%。發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率為10%～20%[6]，目前,我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，但剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%[7]。5FindleyI,ChamberlainG.ABCoflabourcare-reliefpain.BMJ,1999,318:927-930.6Isepiduralanalgesiathethebestmethodofpainreliefintheworldtoday?In:ZundertAV,OstheimerGW,eds.Painrelidfandanesthesiainobstetrics.Indedn.NewYork:ChurchillLivingstone1996.895.

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對分娩鎮(zhèn)痛率的思考北京地區(qū)：北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院45-50%、和睦家80±%、海淀婦幼15-20%、我院15±%。

原因：（1）孕產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受教育水平。

（2）產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)可和接受程度。

（3）麻醉科積極開展新業(yè)務(wù)的熱情和參與意識。（4）在我國某些地區(qū)，費用也是突出的問題。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對分娩鎮(zhèn)痛率的思考產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和孕產(chǎn)婦接觸最多，她們的態(tài)度是影響分娩鎮(zhèn)痛率的關(guān)鍵因素。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮的思考

在整個分娩過程中，哪一個更需要我們關(guān)注？??疼痛是第一位的，是無法想象的，讓產(chǎn)婦在分娩過程中忍受痛苦是不人道的。2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會:分娩疼痛應(yīng)是首要考慮的問題,只要沒有禁忌癥,應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時進(jìn)行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛首先應(yīng)最大程度地減輕產(chǎn)婦的痛苦，在此基礎(chǔ)上盡可能的減少對產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮的思考硬膜外鎮(zhèn)痛延緩第二產(chǎn)程進(jìn)展可能存在３種機(jī)制：１．使孕婦向下屏氣受到影響，會陰對胎頭的位置感覺度下降，孕婦用力減弱．可通過Valsalva手法和利用腹肌力量彌補．２．抑制Ferguson反射．３．盆腔肌松弛影響胎頭下降．分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用宮縮持續(xù)時間及間歇時間示意圖VAS=30分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用

對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考

傳統(tǒng)觀念：宮口開大3cm時實施鎮(zhèn)痛，過早有使?jié)摲谘娱L之顧慮，過晚則失去意義。最有爭議的問題之一是潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考Siever和Mousel的研究：Malone等通過對1990年～1994年間自然分娩,產(chǎn)程持續(xù)時間長于12小時,單胎、頭位、孕周>37周的產(chǎn)婦回顧性調(diào)查研究,共有9018名孕婦符合要求,147名(1.6%)產(chǎn)婦產(chǎn)程延長,其中65%產(chǎn)程延長是由于無效宮縮,24%因為持續(xù)性枕橫位,11%的頭盆不稱,此項研究表明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛使產(chǎn)程延長的危險性增加了6倍,潛伏期使用鎮(zhèn)痛產(chǎn)程延長的危險性增加了42倍。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考在Sharma等比較了硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈哌替啶鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和分娩結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛組中剖宮產(chǎn)率增高，第一、第二產(chǎn)程延長，胎位異常及催產(chǎn)素需要量顯著增加。但是該研究因為實驗設(shè)計和統(tǒng)計方法上的缺陷受到廣泛批評。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考James觀察在潛伏期隨機(jī)接受硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛或其它鎮(zhèn)痛技術(shù)的正常自然分娩產(chǎn)婦,發(fā)現(xiàn)第一、二產(chǎn)程明顯延長,催產(chǎn)素的需要量增加,宮口擴(kuò)張率明顯減慢,硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦胎位不正率顯著增加、(4.4%比18.8%P<0.05),因難產(chǎn)而剖宮產(chǎn)率高(2.2%比2.5%P<0.05)。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考Chen等在第一產(chǎn)程早期,產(chǎn)婦開始疼痛時即在硬膜外注入芬太尼,結(jié)果第一產(chǎn)程持續(xù)時間和分娩方式與產(chǎn)程晚期(宮口開至4ｃｍ)給予鎮(zhèn)痛無明顯差異。無論潛伏期還是活躍期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛均不延長產(chǎn)程,不增加催產(chǎn)素的使用量,不增加手術(shù)分娩的發(fā)生率。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考Philipsen在一組隨機(jī)試驗中宮口開至１cm即行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果Chestnut對344名產(chǎn)婦分別于潛伏期和活躍期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示:潛伏期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素的使用量與對照組無差異,沒有延長宮口開全的時間,在分娩中胎位不正的發(fā)生率與對照組相似,因難產(chǎn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和陰道器械助產(chǎn)的比率與對照組一致。

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對鎮(zhèn)痛時機(jī)的思考那么宮口開大5-6cm，乃至10cm，還需要鎮(zhèn)痛嗎？？？要解決好宮口開大的程度和給藥量的關(guān)系，椎管內(nèi)可以減量給藥或更換鎮(zhèn)痛模式，以求不影響第二產(chǎn)程的進(jìn)展和產(chǎn)婦的主動屏氣用力。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用對WalkingEpidural的思考

理論上分娩過程產(chǎn)婦采取直立位或行走有利于胎兒的娩出。第一、必須有人陪護(hù)，助產(chǎn)士往往無暇顧及；第二、產(chǎn)婦身上連有生命體征監(jiān)護(hù)儀、胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀（甚至內(nèi)監(jiān)護(hù)）、開放靜脈輸液等影響行走。一味地、片面地追求WalkingEpidural沒有實際意義，而更應(yīng)關(guān)注鎮(zhèn)痛的效果。分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩過程的影響剖宮產(chǎn)率：–有爭議-產(chǎn)婦選擇偏倚、難產(chǎn)診斷依據(jù)、剖腹產(chǎn)指征等。目前RCT薈萃分析結(jié)果顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產(chǎn)率自然分娩血漿催產(chǎn)素含量：降低↓第一產(chǎn)程：報道不一，相似–、縮短↓或延長↑第二產(chǎn)程：大部分RCT和薈萃分析顯示，可延長↑器械助產(chǎn)率：RCT和所有觀察性研究顯示與器械助產(chǎn)率增加↑有關(guān)藥物助產(chǎn)率：硬膜外可增加催產(chǎn)素量2倍

LeightonBLAmJObstetGynecol2002;186:S69 LiebermanEAmJObstetGynecol2002;186:S31 ZhangJAmJObstetGynecol2001;185:128 ZhangJAmJObstetGynecol1999;180:970 HalpernSHJAMA1998;280:2105

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用第一產(chǎn)程停滯危險因素羊膜早破(OR=3.8,95%CI3.2-4.5)初產(chǎn)婦(OR=3.8,95%CI3.3-4.3)引產(chǎn)(OR=3.3,95%CI2.9-3.7)產(chǎn)婦年齡?35(OR=3.0,95%CI2.6-3.6)嬰兒體重?4Kg(OR=2.2,95%CI1.8-2.7)妊娠高血壓(OR=2.1,95%CI1.8-2.6)羊水過多(OR=1.9,95%CI1.5-2.3)硬膜外鎮(zhèn)痛

(OR=1.6,95%CI1.4-1.8)妊娠期糖尿病(OR=1.4,95%CI1.1-1.7).

1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一產(chǎn)程停滯ActaObstetGynecolScand2002Mar;81(3):222-6分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用影響第二產(chǎn)程胎頭下降停滯危險因素1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎頭下降停滯IntJGynaecolObstet2002Apr;77(1):7-14初產(chǎn)婦(OR=7.8,95%CI6.9-7