加強腦卒中的防治工作專家講座

加強腦卒中防治工作加強腦卒中的防治工作第1頁卒中是可預(yù)防疾病，只要采取恰當(dāng)防治辦法，卒中患者能夠恢復(fù)，可有良好生活質(zhì)量，卒中是能夠戰(zhàn)勝！加強腦卒中的防治工作第2頁缺血性卒中診療大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病其它病因

病因不明病因低灌注/栓子去除下降載體動脈堵塞穿支動脈-動脈栓塞混合型發(fā)病機制危險原因血栓形成加強腦卒中的防治工作第3頁非常明確危險原因高血壓高脂血癥糖尿病吸煙無癥狀性頸動脈疾病

心房纖顫鐮狀細胞貧血

加強腦卒中的防治工作第4頁可能危險原因肥胖寡動空腹血糖異常不良飲食／營養(yǎng)酗酒高同型半胱氨酸血癥違禁藥品濫用高凝狀態(tài)激素替換治療／口服避孕藥炎癥過程呼吸睡眠暫停加強腦卒中的防治工作第5頁腦血管病首位危險原因即是高血壓。其它腦血管病危險原因還有心臟病、糖、脂代謝紊亂、嗜煙酗酒、肥胖、缺乏身體活動、遺傳和心理原因等。腦血管病預(yù)防(一級預(yù)防）腦血管病危險原因－－早發(fā)覺、早治療加強腦卒中的防治工作第6頁變更生活方式降低體重戒酒或限制攝入（喝大酒者）規(guī)律有氧運動戒煙富含水果、蔬菜和低脂飲食加強腦卒中的防治工作第7頁控制高血壓許多RCTs研究均表明：高血壓性缺血性卒中和出血性卒中患者，控制血壓可使卒中相對風(fēng)險降低35%~45％).加強腦卒中的防治工作第8頁我國高血壓患者特點

發(fā)病率南低北高高鹽攝入，低鉀（尿K/Na0.15US0.45）鹽敏感性高血壓患者百分比高晝夜血壓差變異大高同性半胱氨酸血癥（H型高血壓）加強腦卒中的防治工作第9頁一級預(yù)防基石地位ESO，高血壓患者，降血壓治療目標值是120/80mmHg高血壓前期（120~139/80~90mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性腎功效衰竭，應(yīng)給以抗高血壓藥（I，A）加強腦卒中的防治工作第10頁二級預(yù)防ESO，急性期過后應(yīng)給以降血壓治療，包含血壓正常者（I，A）強調(diào)個體化，未推薦明確達標值對可疑低血流動力學(xué)腦梗死和雙側(cè)頸動脈狹窄患者，不提議強化降壓我國，參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性等情況降壓目標普通應(yīng)到達140/90mmHg或以下理想應(yīng)到達130/80mmHg或以下（II，B）

加強腦卒中的防治工作第11頁降血壓藥品選擇推薦利尿藥，利尿藥+ACEI個體化標準，考慮到患者詳細情況（腎功損害、心臟病、糖尿病等）改變不利生活方式加強腦卒中的防治工作第12頁2型糖尿病與腦卒中2DM顯著增加卒中風(fēng)險在卒中各個疾病階段（發(fā)病、致殘、死亡），2DM是額外風(fēng)險負擔(dān)2DM使年輕人、女性卒中風(fēng)險增加盡管使用抗血小板藥，首發(fā)或復(fù)發(fā)卒中事件經(jīng)常發(fā)生胰島素抵抗是卒中獨立危險原因加強腦卒中的防治工作第13頁卒中預(yù)防關(guān)注點平穩(wěn)降血壓，提倡長期有效降壓藥血糖平穩(wěn)，血糖大起大落都是卒中危險原因心源性卒中診療并不輕易注意抗血栓藥品變異性加強腦卒中的防治工作第14頁腦卒中二級預(yù)防加強腦卒中的防治工作第15頁CHADS2危險分層以下情況，每個1分心衰、高血壓、75歲以上、糖尿病既往有卒中或TIA史，加2分低危：0～1分中危：2～3分比如：既往有卒中76歲高血壓患者（4分）高危：4～6分GoAS.JAMA;285:2370加強腦卒中的防治工作第16頁缺血性卒中伴有房顫患者華法林抗凝（INR2.0~3.0）不能用華法林者，ASA單藥治療不推薦氯吡格雷+ASA雙聯(lián)治療LMWH可作為短期停用華法林銜接治療加強腦卒中的防治工作第17頁抗血小板治療

(單一抗血小板藥品雙重抗血小板藥品)

加強腦卒中的防治工作第18頁

預(yù)防卒中抗血小板治療:有效性比較*

藥品

劑量

與撫慰劑比較相對風(fēng)險降低(%)

阿司匹林75～1,300mg/d25氯吡格雷75mg/d30潘生丁加上200mg2次/d35～40

阿司匹林緩釋片加強腦卒中的防治工作第19頁抗血小板治療分層治療依據(jù)危險原因分層（Essen評分）依據(jù)發(fā)病機制和藥品作用靶點依據(jù)藥品基因?qū)W個體化治療加強腦卒中的防治工作第20頁抗血小板藥品仍存在顯著缺點出血風(fēng)險增加ASA及氯吡格雷均存在劑量依賴出血風(fēng)險，二者聯(lián)用時其風(fēng)險深入增加

AngiolilloDJ.AmericanJournalofCardiology;103(Suppl):27A-34A

加強腦卒中的防治工作第21頁抗血小板藥品力度越大，出血風(fēng)險越高

全部出血ASA（≤325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%）單藥治療引發(fā)大出血ASA（1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝藥（2.5%）Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack.CerebrovascDis;25:457-507加強腦卒中的防治工作第22頁西洛他唑預(yù)防卒中研究2（CSPS2）設(shè)計

多中心,雙盲,隨機,前瞻性對比研究278個研究機構(gòu)，

2,557非心源性栓塞缺血性卒中患者年12月~年10月西洛他唑100mg，日2次.阿司匹林

81mg/d(雙盲雙模擬)治療時間:最少1年，最多5年加強腦卒中的防治工作第23頁(卒中)主要終點事件發(fā)生情況治療組患者數(shù)量發(fā)生例數(shù)整個觀察事件發(fā)生率/每年.人HRLog-ranktestp-valueEstimate(95%CI)Estimate(95%CI)西洛他唑組1337822965.90.0276(0.0223~0.0343)0.743(0.564~0.981)0.0357*阿司匹林60.0371(0.0310~0.0445)Criteriaofnon-inferiority:Upperlimitof95%Cl*:P-valuewaslowerthansignificancelevel0.0471forhazardratio≤1.33Theseresultsdemonstratenon-inferiorityofcilostazoltoaspirinforsecondarystrokeprevention.加強腦卒中的防治工作第24頁

在缺血性卒中二級預(yù)防中，西洛他唑并不比阿司匹林遜色，出血性卒中顯著降低西洛他唑組頭痛、頭暈、心悸、心動過速顯著增多加強腦卒中的防治工作第25頁抗血小板藥品仍存在顯著缺點治療失敗或“藥品抵抗”足量抗血小板藥品，仍有10%～20%患者血栓事件復(fù)發(fā)加強腦卒中的防治工作第26頁要注意抗血小板藥品變異阿司匹林抵抗氯吡咯雷抵抗CYP2C19基因突變（2、3等位基因純合子），不良代謝造成療效降低

HolmesJr,etal.JACC20;:56(4):321-341加強腦卒中的防治工作第27頁動脈血栓形成多原因、多作用機制復(fù)雜過程抗血小板藥品僅是針對其中某個步驟藥品經(jīng)消化道吸收程度個體差異、藥品之間相互作用（如ASA與NSAIDs、氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑）、肝臟細胞色素P450酶（CYP酶）基因多態(tài)性均是引發(fā)藥品作用個體差異及治療失敗可能原因

加強腦卒中的防治工作第28頁尋求新抗血小板藥品ADP-P2Y12受體拮抗劑普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更強、起效更快速替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停藥后血小板功效能較快恢復(fù)正?？哺窭茁澹╟angrelor）一個經(jīng)靜脈給藥速效、短時、可逆P2Y12受體拮抗劑

加強腦卒中的防治工作第29頁尋求新抗血小板藥品凝血酶受體拮抗劑經(jīng)過血小板表面血小板蛋白酶-活化受體（PAR）家族介導(dǎo)，其中PAR-1起最主要作用SCH530348（Vorapaxar）E-5555

DominickJA,etal.EuropeanHeartJournal;31:17–28

MartorellL,

etal.Thrombosis&Haemostasis;99:305-315

加強腦卒中的防治工作第30頁尋求新抗血小板藥品三氟柳（Triflusal）一個水楊酸結(jié)構(gòu)類似物，COX-1抑制劑對COX-2無顯著影響，對缺血性卒中和心?？寡“逍ЧcASA類似，但出血并發(fā)癥更少當(dāng)前缺乏深入臨床試驗對其進行評價加強腦卒中的防治工作第31頁尋求新抗血小板藥品沙格雷酯（安步樂克，Sarpogelate）選擇性5-HT2A受體拮抗劑日本S-ACCESS研究1510例新發(fā)缺血性卒中患者。沙格雷酯療效并不比ASA差沙格雷酯治療組患者出血并發(fā)癥顯著降低還未在其它種族卒中人群中進行研究加強腦卒中的防治工作第32頁抗栓治療選擇依據(jù)藥品安全性、耐受性、有效性和費用最多采取是阿司匹林（ASA）(過敏、出血除外)服ASA期間仍發(fā)生血栓事件者，改用氯吡格雷氯吡格雷＋ASA：急性冠脈綜合征和放支架者華發(fā)令：僅限于心源性性卒中或不能耐受抗血小板治療者加強腦卒中的防治工作第33頁癥狀性頸動脈狹窄--CAS和CEA安全性是否相當(dāng)比較早期結(jié)果治療后30d并發(fā)癥發(fā)生率比較全部亞組是否一樣增加樣本例數(shù)，全部試驗pooldata長久效果是否相當(dāng)比較卒中長久發(fā)病率比較血管長久開通情況加強腦卒中的防治工作第34頁一些研究結(jié)論

CAS治療后有較高卒中和死亡發(fā)生率，尤其是年紀較大者。CAS患者心梗發(fā)生率較少對年輕患者，死亡和卒中早期發(fā)生率似乎一樣CEA是首選治療，但年輕者、不能做CEA者，能夠選擇CAS長久效果等，有待于一些正在進行中試驗完成加強腦卒中的防治工作第35頁無癥狀性頸動脈狹窄（aCAS）aCAS常見＞50%狹窄：2%~8%；＞80%：1%~2%男性更為常見隨年紀增加，其患病率增加＞60歲：8%~10%共病患病率增加冠心?。?0%~40%周圍動脈病：15%~25%

deWeerdM,etal.Stroke;40:1105-1113JacobowitzGR,etal.JVascSurg;38:705加強腦卒中的防治工作第36頁無癥狀性頸動脈狹窄外科試驗（ACST）＜75%無癥狀患者，成功CEA能使10年卒中風(fēng)險下降（46%）卒中風(fēng)險下降半數(shù)中是致殘性和致命性卒中不論是男性還是女性，卒中10年風(fēng)險降低都是顯著

HallidayAetal.Lancet;376:1074--1084加強腦卒中的防治工作第37頁aCAS—內(nèi)科治療改進OXVASCOntariocohortstudy468例aCAS≥60%與年前比較，強化內(nèi)科治療后血管事件顯著降低其中微栓塞12.6%------3.7%（p＜0.001）卒中（2年）8.8%------1.0%（p＜0.001）血管事件（卒中等）17.6%---5.5%（、）MarquardtL,etal.Stroke;41e11-17SpenceJDetal.ArchNeurol;67:180-186加強腦卒中的防治工作第38頁21世紀，對aCAS患者最正確治療仍不清楚經(jīng)過隨機試驗，評價支架治療效果2-arm試驗是有用（ACST-2）3-arm試驗是必要（SPACE-2）對任何1例aCAS患者，危險原因強化干預(yù)是至關(guān)主要加強腦卒中的防治工作第39頁卒中二級預(yù)防危險分層及他汀治療目標值危險分層臨床描述開啟他汀LDL-C他汀治療方案LDL-C目標值極高危(I)缺血性卒中或TIA，屬于以下任一個情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)不考慮強化降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或LDL-C降低幅度>40%極高危(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險原因：糖尿病冠心病代謝綜合征連續(xù)吸煙動脈硬化有頸內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標準降脂<2.6mmol/L（100mg/dl）或LDL-C降低幅度30-40%他汀類藥品預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作教授提議.中華內(nèi)科雜志.2008;47:873-875.加強腦卒中的防治工作第40頁研究設(shè)計入選患者單中心、觀察性研究意在評定急性缺血性卒中后停用他汀類藥品對臨床預(yù)后影響631名卒中后存活者全部患者出院時均處方他汀隨訪12個月評定出院后他汀服用情況主要終點：出院后12個月內(nèi)全因死亡ColivicchiF,etal.Stroke.;38：2652加強腦卒中的防治工作第41頁研究啟示連續(xù)使用他汀10年降低卒中再發(fā)風(fēng)