乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座專家講座

重慶市腫瘤醫(yī)院乳腺癌放射治療

—幾個(gè)值得探討問題

吳永忠

-05濟(jì)南乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第1頁2

Contents1放療在乳腺癌中作用和地位3腋窩1～3個(gè)淋巴結(jié)是否放療4內(nèi)乳淋巴結(jié)是否照射2放射治療靶區(qū)勾畫乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第2頁3Roleandposition

乳腺癌是婦女常見惡性腫瘤，現(xiàn)已成為全球排名第一“女性殺手”。

各國政府亦將每年10月定為“乳腺癌防治月”；

每年10月18日為乳腺癌防治宣傳日；

每年10月第三個(gè)星期五為“紅絲帶關(guān)愛日”。乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第3頁新概念舊觀念放療主要目標(biāo)：局部控制放療效果評價(jià)：局部區(qū)域復(fù)發(fā)率全身復(fù)發(fā)根源：局部區(qū)域復(fù)發(fā)與化療關(guān)系：放療可能僅在使用中低劑量化療劑量時(shí)有效腋窩照射條件：放療可能僅在不宜不徹底腋窩清掃術(shù)有效局部區(qū)域照射影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移低估了放療對全身疾病和乳腺癌治愈影響，放療作用應(yīng)以全身復(fù)發(fā)率評價(jià).局部區(qū)域復(fù)發(fā)僅是全身復(fù)發(fā)標(biāo)識(shí)。局部和全身復(fù)發(fā)都起源于深部腫瘤克隆；放療可影響局部區(qū)域和全身復(fù)發(fā)。不論化療強(qiáng)度怎樣，放療均能降低復(fù)發(fā)；放療絕對有效率與化療強(qiáng)度相關(guān)腋窩清掃不徹底時(shí)，放療絕對有效率增加；放療相對有效率穩(wěn)定放療在乳腺癌治療中作用和地位乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第4頁5年局部復(fù)發(fā)↓:15年生存率↑乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第5頁乳腺癌死亡率(%)5年局部復(fù)發(fā)率5年(對照vs試驗(yàn))5年絕對降低(SE)(對照vs試驗(yàn))絕對降低(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)累計(jì)(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)局部復(fù)發(fā)率降低對生存率影響乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第6頁7OvergaardM,etNEnglJMed,1997,337(14):949-955.放療------主要綜合治療伎倆無病生存率總生存率乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第7頁8DBCG82b、DBCG82c及合并分析均證實(shí)：放射治療顯著降低局部復(fù)發(fā)放射治療也可影響遠(yuǎn)處生存Roleandposition

放射治療是乳腺癌治療主要伎倆靶區(qū)、劑量、正常組織保護(hù)是永遠(yuǎn)話題OvergaardM.NEnglJMed,1997,337(14):949-955.OvergaardM.Lancet,1999,353(9165):1641-1648.OvergaardM.RadiotherOncol,,82(3):247-253.乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第8頁9

Contents1放療在乳腺癌中作用3腋窩1～3個(gè)淋巴結(jié)是否放療4內(nèi)乳淋巴結(jié)是否照射2放射治療靶區(qū)勾畫乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第9頁局部區(qū)域失敗部位(占復(fù)發(fā)病人%)作者研究組時(shí)間治療復(fù)發(fā)例數(shù)胸壁鎖骨上下區(qū)腋窩內(nèi)乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM

化療未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM

化療未做放療115756.9%22.6%11%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF未做放療12468%47%14%8%占全部病人百分比10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌根治術(shù)后化療后局部區(qū)域失敗部位乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第10頁鎖骨上野胸壁野乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第11頁RTOG乳腺癌靶區(qū)勾畫共識(shí)乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第12頁胸壁乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第13頁黃色——腋窩I組淋巴結(jié)區(qū)粉色——腋窩II組淋巴結(jié)區(qū)（包含胸小肌后及胸肌間淋巴結(jié)）深藍(lán)色——腋窩III組淋巴結(jié)區(qū)（即鎖骨下組）乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第14頁胸肌間淋巴結(jié)區(qū)胸小肌后淋巴結(jié)區(qū)乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第15頁鎖骨上區(qū)鎖骨下區(qū)乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第16頁哪些區(qū)域需要照射呢？??乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第17頁乳腺癌術(shù)后照射靶區(qū)1、GTV-腫瘤已切除，無GTV2、CTV-胸壁、鎖骨上下區(qū)

腋窩？內(nèi)乳？手術(shù)切除范圍：乳腺（原發(fā)灶）、腋窩I、II組（淋巴引流區(qū)）手術(shù)未切除范圍：腋窩III組，內(nèi)乳區(qū)部分腋窩II組（胸肌間可能未完全清掃）所以：不能籠統(tǒng)說腋窩照或者不照腋窩III組及部分或全部II組需要照射乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第18頁術(shù)后放療共識(shí)：（1）根治術(shù)后T>=5cm腋淋巴結(jié)4個(gè)以上陽性（2）保乳術(shù)后均需要放療爭議：腋窩1—3個(gè)淋巴結(jié)陽性

：是否放療？內(nèi)乳區(qū)：是否放療？乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第19頁20

Contents1放療在乳腺癌中作用3腋窩1～3個(gè)淋巴結(jié)是否放療4內(nèi)乳淋巴結(jié)是否照射2放射治療靶區(qū)勾畫乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第20頁腋窩LN1-3個(gè)陽性患者術(shù)后放療≤10%15%9%術(shù)后放療單純手術(shù)手術(shù)+化療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性不贊成理由：術(shù)后做輔助性放療或輔助性化療均可使復(fù)發(fā)率有所降低，且兩種伎倆療效相近。乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第21頁EORTC回顧性臨床研究EORTCtrial10854EORTCtrial10902共3648例患者，結(jié)果表明腋窩LN1-3+患者行乳腺切除后輔助放療生存率獲益最顯著，而對較晚期患者，放療則能最大程度降低局部復(fù)發(fā)率EORTCtrial10801贊成的理由vanderHageJA,etal.EurJCancer.;39:2192-2199.乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第22頁1~3個(gè)淋巴結(jié)生存率獲益最顯著較晚期患者，放療則能最大程度降低局部復(fù)發(fā)率乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第23頁

LN≤3個(gè)、T<2cm、病理分級1級，ER或PR+、HER2－

LN＞3個(gè)、T＞5cm、病理分級3級

介于低危和高危之間低危組高危組

中危組Kyndi等將DBCG82b和82c研究中患者分為三個(gè)亞組低危組高危組放療后5年局部復(fù)發(fā)率降低11%36%放療帶來生存改進(jìn)11%0%乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第24頁11%36%放療后局部復(fù)發(fā)率降低，但高危組生存率卻沒有改進(jìn)？乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第25頁可能解釋為：低?；颊吣[瘤負(fù)荷相對較低，全身播散幾率亦較低，較易為系統(tǒng)治療（化療）所控制，術(shù)后放療提升局控率才能轉(zhuǎn)化為生存率改進(jìn)而高危患者即使局控率提升顯著，但全身播散幾率較高，全身失敗更影響生存率，局控率不能轉(zhuǎn)化為生存率改進(jìn)乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第26頁NCCN---considerNCCN---Stronglyconsider乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第27頁

乳腺癌根治術(shù)后局部/區(qū)域復(fù)發(fā)相關(guān)其它危險(xiǎn)原因絕經(jīng)前患者內(nèi)象限腫瘤或原發(fā)腫瘤T2以上病理分級高雌激素受體陰性Her2/neu基因過表示脈管侵犯淋巴結(jié)包膜外侵犯切除安全距離不夠或原發(fā)腫瘤深切緣陽性乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第28頁T1-2、腋窩淋巴結(jié)1～3個(gè)陽性患者同時(shí)具備上述一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)原因局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率可達(dá)30%以上提議考慮輔助放射治療這類患者

ChengJC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.;52:980-988.TruongPT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.;61:1337-1347.乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第29頁30

Contents1放療在乳腺癌中作用3腋窩1～3個(gè)淋巴結(jié)是否放療4內(nèi)乳淋巴結(jié)是否照射2放射治療靶區(qū)勾畫乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第30頁31內(nèi)乳淋巴結(jié)是否需要照射？乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第31頁32擴(kuò)大根治術(shù)后IMN轉(zhuǎn)移率:單純IMN轉(zhuǎn)移少見；多數(shù)伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且百分比不低！乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第32頁擴(kuò)大根治術(shù)結(jié)果顯示：IMN轉(zhuǎn)移并不罕見改良根治術(shù)后:IMN復(fù)發(fā)卻并不常見（國內(nèi)報(bào)道6%，國外0-7%）乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第33頁34臨床或病理學(xué)受侵內(nèi)乳淋巴結(jié)又該怎樣發(fā)覺？改良、保乳術(shù)已取代擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)前怎樣發(fā)覺IMN？查體？鉬靶？CT？MRI？B超？PET/CT？查體和鉬靶片幾乎不能發(fā)覺IMN影像學(xué)檢驗(yàn)可能是有效伎倆但術(shù)前有胸部CT或內(nèi)乳B超或MRI或PET/CT患者有多少？CT、B超、MRI、PET/CT各自診療標(biāo)準(zhǔn)？乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第34頁35現(xiàn)有共識(shí)：臨床或病理學(xué)受侵內(nèi)乳淋巴結(jié)應(yīng)該給予放射治療乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第35頁36ZhangYJ.IntJRadiatOncolBiolPhys,,77(4):1113-1119.M.D.AndersonCancerCenter:治療前影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺13.8%IMN(+)乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第36頁37IMN經(jīng)新輔助化療以后CR率為72.3%，PR率10%這提醒：即便治療前沒有影像學(xué)檢驗(yàn)，大部分IMN（+）患者化療后會(huì)CR對這部分患者也不會(huì)給予放療，是否適當(dāng)呢？ （NCCN提議臨床顯見IMN是需要放療）

我們很多時(shí)候不愿意放療內(nèi)乳區(qū)是因?yàn)閭鹘y(tǒng)方法對第1～5肋間隙內(nèi)乳區(qū)大范圍照射，顯著增加了心臟、大血管照射劑量乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第37頁38所以放療科醫(yī)生想出了很多方法：部分增寬切線照射野：只照射同側(cè)第1～3肋間（partiallywidetangentfields，PWTF）MRT、VMATI……M.D.AndersonCancerCenter慣用是：內(nèi)乳區(qū)電子線+切線野乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第38頁39OhJL,BuchholzT.JClinOncol,,27(31):e172-173內(nèi)乳區(qū)電子線1內(nèi)乳區(qū)電子線2切線野內(nèi)乳區(qū)照射深度不一樣，所以分成2個(gè)電子線區(qū)乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第39頁40

將上述M.D.AndersonCancerCenter做法利用到國內(nèi)患者重慶市腫瘤醫(yī)院匯報(bào)：楊勇，等.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,,30(6):718-720.乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第40頁41從上面劑量分布能夠看出：對于心臟保護(hù)非常顯著而且研究結(jié)果也顯示對于肺保護(hù)也很顯著，能夠顯著降低V20乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第41頁42重慶市腫瘤醫(yī)院匯報(bào)：楊勇，王穎，等.中華腫瘤防治雜志,.Rapid-ARC技術(shù)在乳腺癌放療中利用乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第42頁43乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第43頁第51屆ASTRO會(huì)議第一個(gè)講話，應(yīng)該還是很牛哦O(∩_∩)O~乳腺癌的放射治療專業(yè)知識(shí)講座第44頁45研究簡明結(jié)果1,334例I-II期患者隨機(jī)分組，比較全乳腺切除術(shù)后胸壁、腋窩和鎖骨上區(qū)加或不加內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈照射（IMN）生存率差異中位隨訪10年行IMN照射組生存率62.57%

未行IMN照射組生存率59.55%log–rank