利尿藥和脫水藥-專業(yè)知識(shí)講座專家講座

第十三章利尿藥利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第1頁

利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟，降低腎小管對(duì)電解質(zhì)(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分重吸收,促進(jìn)其排出,增加尿量，消除水腫藥品。用于各種原因引發(fā)水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。定義:利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第2頁腎單位

近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第3頁尿液生成步驟腎小球?yàn)V過——形成原尿腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第4頁利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第5頁1.腎小球?yàn)V過血液流經(jīng)腎小球，形成原尿。每日原尿180L，尿量1-2L。影響原尿量主要原因：腎血流量和有效濾過壓。因?yàn)閲?yán)重心衰或休克，使腎血流量顯著降低，腎小球率過濾顯著下降而引發(fā)少尿時(shí)，應(yīng)增加腎臟血流量。多巴胺，氨茶堿，強(qiáng)心苷慣用利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第6頁2.近曲小管Na+經(jīng)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-H+交換至上皮細(xì)胞，再經(jīng)Na+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)移至組織間液。H+起源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成H2CO3。碳酸酐酶抑制藥因以下各段對(duì)Na+、H2O重吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易致代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用主要部位。Na+利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第7頁3、髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對(duì)水通透，對(duì)Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐步升高。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第8頁3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)驅(qū)動(dòng)力K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第9頁髓袢升支粗段：影響腎對(duì)尿液稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對(duì)尿液稀釋功效:當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐步由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)凈水。腎對(duì)尿液濃縮功效:因?yàn)镹aCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中集合管時(shí)，在抗利尿激素影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第10頁4、遠(yuǎn)曲小管近端存在Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，對(duì)水幾乎不通透，深入稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)整下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第11頁5、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端與集合管主細(xì)胞：K+-Na+交換A型插入細(xì)胞：H+-Na+交換受醛固酮調(diào)整：①促進(jìn)H+-Na+交換。②促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成，促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。③激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對(duì)水通透（經(jīng)過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第12頁利尿藥分類高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。呋塞米中效利尿藥：作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。氫氯噻嗪低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，包含Na+通道阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥。螺內(nèi)酯利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第13頁呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿藥分類利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第14頁

高效利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）慣用利尿藥[體內(nèi)過程]

作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，作用維持約6-8小時(shí)；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時(shí)達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)。t1/2約1h，以原形從腎小管分泌。肝腎功效不全時(shí)t1/2可達(dá)10h，個(gè)體差異大。

劑量個(gè)體化。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第15頁[藥理作用與機(jī)制]1.利尿作用快速、強(qiáng)大而短暫作用于Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制NaCl重吸收使尿液稀釋功效受到抑制使尿液濃縮功效受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。Cl-排出增加，易致低氯性堿中毒。尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。較少發(fā)生低鈣血癥利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第16頁2.擴(kuò)血管作用擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腎血流量，腎衰時(shí)尤顯著。擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第17頁①嚴(yán)重水腫：因易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。②急性肺水腫和腦水腫搶救：為首選藥品肺水腫（左心衰所致）：利尿→回心血量↓→左室充盈度↓→心臟前負(fù)荷↓擴(kuò)血管→外周阻力↓→心臟后負(fù)荷↓腦水腫：利尿后機(jī)體大量失水→血液濃縮→血漿滲透壓↑→消除腦水腫[臨床應(yīng)用]利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第18頁③急慢性腎功效衰竭：急性腎衰：“沖洗”腎小管，降低腎小管萎縮壞死擴(kuò)張血管→腎血管阻力↓→腎小球?yàn)V過率↑慢性腎衰→使尿量↑↑→“排毒”腎臟阻塞性病變：“沖洗”④加速有毒物質(zhì)排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒解毒。⑤高血鉀癥及高血鈣癥利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第19頁[不良反應(yīng)]水電解質(zhì)紊亂

可引發(fā)低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂.耳毒性

長(zhǎng)久大劑量靜注，可出現(xiàn)耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾，甚至可致永久性耳聾。與水楊酸類、氨基苷類抗生素，可加重耳毒性。尤其是對(duì)小兒損害，因?yàn)樾翰粫?huì)敘述，要尤其引發(fā)注意。例：小兒急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷類抗生素、水楊酸類、呋塞米，則可出現(xiàn)耳毒性。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第20頁高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥、高血糖：尿酸與依他尼酸在腎小管競(jìng)爭(zhēng)分泌，使尿酸排出↓；血容量↓→尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過↓。可加重痛風(fēng)病人癥狀。腎小球?yàn)V過↓→尿素氮排出↓→高氮質(zhì)血癥。抑制胰島素分泌，降低外周組織對(duì)葡萄糖利用→血糖↑胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)：對(duì)磺胺過敏者禁用呋塞米（為磺胺類衍生物）。主要表現(xiàn)為藥熱、皮疹（用藥5-6天出現(xiàn)）及骨髓抑制。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第21頁藥品聯(lián)合應(yīng)用增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟毒性與氨基糖苷類適用可加重耳毒性與第一、二代頭孢菌素適用，加重腎毒性與阿司匹林、雙香豆素等適用競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白易致出血與糖皮質(zhì)激素適用易致低血鉀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第22頁布美他尼起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小擴(kuò)張血管增加腎血流量、改進(jìn)肺循環(huán)。排鉀作用小于呋塞米耳毒性最小利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第23頁中效利尿藥－噻嗪類、噻嗪樣利尿藥

(氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相同，稱噻嗪樣作用利尿藥)噻嗪類利尿藥口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第24頁［藥理作用］1.利尿作用較快、較強(qiáng)中等強(qiáng)度利尿作用遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)影響尿稀釋功效而利尿不影響尿濃縮過程輕度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交換促進(jìn)K＋排出，致低血鉀促進(jìn)Mg２＋排出，致低血鎂促進(jìn)Ca２＋重吸收，產(chǎn)生高鈣血癥利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第25頁2.降壓作用

利尿→血容量↓→血壓↓血管對(duì)兒茶酚胺敏感性↓→血壓↓3.抗尿崩癥尿崩癥是因?yàn)榭估蚣に兀ˋDH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)缺點(diǎn)(又稱腎性尿崩癥)而引發(fā)癥候群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿?？鼓虮腊Y機(jī)理可能為：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水通透性↑→水重吸收↑大量排尿→血漿滲透壓↓→渴感↓→飲水↓→尿量↓

利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第26頁[臨床應(yīng)用]

1.輕、中度水腫:是輕中度心源性水腫首選利尿藥。腎性水腫腎功效損害較輕者效果很好，腎功效不全者慎用。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯適用效果好，但易致血氨升高。2.高血壓治療高血壓基礎(chǔ)藥品之一。對(duì)輕、中型高血壓，單用利尿藥即可控制血壓；多與其它降壓藥（如擴(kuò)血管藥肼苯噠嗪等），以增強(qiáng)療效，降低副作用。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第27頁3.尿崩癥：

輕型，降低尿崩患者尿量，重型療效差。4.特發(fā)性高鈣尿癥、骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第28頁[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，與強(qiáng)心苷類或氫化可松適用應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，還引發(fā)高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸、高血糖及高脂血癥：長(zhǎng)久用藥可致。3.加重腎功效不良。因?yàn)槟I小球?yàn)V過率↓→血尿素氮↑→高氮質(zhì)血癥4.過敏（偶見）粒細(xì)胞及血小板降低，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第29頁噻嗪樣利尿藥氯噻酮利尿強(qiáng)度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)碳酸酐酶抑制作用強(qiáng)?？芍禄ィ€可引發(fā)男性性功效減弱。吲達(dá)帕胺(壽比山)利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)，丟鉀作用弱，對(duì)糖耐量及血脂無影響，是相對(duì)安全、不良反應(yīng)較少中效利尿藥。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第30頁弱效利尿藥(Na-K交換抑制劑)留鉀利尿藥螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷Na+通道，降低Na+重吸收。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第31頁螺內(nèi)酯（安體舒通）[藥動(dòng)學(xué)]有顯著首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出。利尿作用慢、弱、久。用藥1天起效，3-4天達(dá)高峰，停藥后可維持1周。可口服。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第32頁螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相同，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，拮抗醛固酮排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水排出，降低K+排出。[作用機(jī)制]H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第33頁[用途]水腫：對(duì)醛固酮增高所致水腫（如肝硬化腹水、腎病綜合征）效好，對(duì)心性水腫也有效，對(duì)腎性水腫效差。常作為配伍藥與其它類利尿藥適用。原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為粘液性水腫，以臉、頭頸部為主。[不良反應(yīng)]1.高血鉀2.胃腸道反應(yīng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)4.性激素樣作用5.其它：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第34頁氨苯蝶啶、阿米洛利二者結(jié)構(gòu)不一樣但作用相同。[作用和用途]作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管上Na+通道，阻滯Na+再吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+和水排出增加，同時(shí)伴有血鉀升高。單用療效較差，常與噻嗪類適用，療效很好。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第35頁[不良反應(yīng)]常見消化系統(tǒng)癥狀；長(zhǎng)久服用可引發(fā)高血鉀癥；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第36頁乙酰唑胺（acetazolamide）[作用及機(jī)制]作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，臨床較少作為利尿藥用。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中碳酸酐酶，降低房水和腦脊液生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫治療。[不良反應(yīng)]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒等。利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第37頁藥品

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī)制利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第38頁利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第39頁臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)心源性水腫：輕、中度宜選取噻嗪類，重癥選取高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥。腎源性水腫：重度水腫加服氫氯噻嗪。肝性水腫：宜先用醛固酮受體拮抗劑，療效不佳時(shí)，適用噻嗪類或高效利尿藥。

利尿藥和脫水藥專業(yè)知識(shí)講座第40頁臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)4.急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米等高效利尿藥減輕心臟負(fù)荷，消除肺水腫。對(duì)腦水腫與甘露醇適用，可顯著降低顱內(nèi)壓。5.

急性腎衰竭：早期應(yīng)用高效利尿藥，經(jīng)過利尿及增加腎血流量及流速而預(yù)防腎小管萎縮和壞死。利