醫(yī)療質(zhì)量管理體系

明職責(zé)重管理

抓落實(shí)保質(zhì)量潛江市中心醫(yī)院楊月姣.6.17

醫(yī)療質(zhì)量管理體系1/59水鄉(xiāng)園林醫(yī)療質(zhì)量管理體系2/59漁歌晚唱醫(yī)療質(zhì)量管理體系3/59游園美景醫(yī)療質(zhì)量管理體系4/59醫(yī)院全景醫(yī)療質(zhì)量管理體系5/59醫(yī)療質(zhì)量管理概念醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療安全防范醫(yī)療質(zhì)量管理體系6/59醫(yī)療質(zhì)量管理概論何為管理?就是制訂、執(zhí)行、檢驗(yàn)和改進(jìn)制訂—制訂計(jì)劃﹙或要求、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)等﹚執(zhí)行—就是照計(jì)劃去做檢驗(yàn)—就是將執(zhí)行過(guò)程或結(jié)果與計(jì)劃相比較，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找差距。改進(jìn)—首先是推廣經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期有效機(jī)制或新要求；其次是針對(duì)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)問(wèn)題進(jìn)行糾正，制訂預(yù)防辦法，便于連續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理體系7/59醫(yī)療質(zhì)量管理概論何為質(zhì)量?“質(zhì)量”字面定義是：物體組成元素與含量綜合評(píng)鑒。質(zhì)量：一組固有特征滿足要求程度。質(zhì)量：任何產(chǎn)品（或服務(wù)）得到客戶滿意程度。醫(yī)療質(zhì)量：作為醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)院質(zhì)量包含著提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容以及提供這些內(nèi)容方式，服務(wù)最終止果被服務(wù)對(duì)象--患者接收程度。醫(yī)療質(zhì)量管理體系8/59醫(yī)療質(zhì)量管理概論何為質(zhì)量管理?質(zhì)量管理是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并經(jīng)過(guò)質(zhì)量體系中質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量確保和質(zhì)量改進(jìn)來(lái)使其實(shí)現(xiàn)全部管理職能全部活動(dòng)。醫(yī)療質(zhì)量管理體系9/59醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)能滿足病人預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)程度。醫(yī)療質(zhì)量定義所包含主要內(nèi)容有：1、診療是否正確、及時(shí)、全方面；2、治療是否及時(shí)、有效、徹底；3、診療時(shí)間長(zhǎng)短；4.有沒(méi)有因醫(yī)、護(hù)、技和管理辦法不妥給病人帶來(lái)無(wú)須要（心理或生理）痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療質(zhì)量管理概論醫(yī)療質(zhì)量管理體系10/595、醫(yī)療工作效率高低；6.醫(yī)療技術(shù)使用合理程度；7、醫(yī)療資源利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量測(cè)量；8、病人滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）所以說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益綜合表達(dá)。醫(yī)療質(zhì)量管理概論醫(yī)療質(zhì)量管理體系11/59醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理慣用方法:有TQM、PDCA循環(huán)、臨床路徑、JCI、ISO9000質(zhì)量認(rèn)證等方式。TQM﹙全方面質(zhì)量管理﹚:以醫(yī)院為主體，經(jīng)過(guò)全院全部醫(yī)務(wù)人員努力，利用各種方式，連續(xù)改進(jìn)各步驟質(zhì)量。PDCA循環(huán):P----計(jì)劃、D----實(shí)施、C----檢驗(yàn)、A----處理；周而復(fù)始，使醫(yī)療質(zhì)量呈螺旋式提升。醫(yī)療質(zhì)量管理體系12/59醫(yī)療質(zhì)量管理—管理者職責(zé)院長(zhǎng)職責(zé)1、院長(zhǎng)是醫(yī)院法人，在現(xiàn)行法律法規(guī)框架內(nèi)，推行法人職能，負(fù)擔(dān)法人責(zé)任，應(yīng)含有相關(guān)管理知識(shí)與技能。2、領(lǐng)導(dǎo)制訂本院長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，按期布置、檢驗(yàn)、總結(jié)，并向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)。3、負(fù)責(zé)制訂并保持醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、指標(biāo)，并有詳細(xì)實(shí)施辦法。4、負(fù)責(zé)組織、檢驗(yàn)醫(yī)療、護(hù)理工作，定時(shí)深入門診、病房及其它科室，并采取主動(dòng)有效辦法，確保不停提升醫(yī)療質(zhì)量。5、負(fù)責(zé)組織、檢驗(yàn)臨床教學(xué)、培養(yǎng)干部和業(yè)務(wù)技術(shù)骨干。6.教育職員樹立全心全意為人民服務(wù)思想和良好醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。督促檢驗(yàn)以崗位責(zé)任制為中心醫(yī)院各項(xiàng)關(guān)鍵制度和技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。7、………8、

醫(yī)療質(zhì)量管理體系13/59醫(yī)療質(zhì)量管理—管理職責(zé)醫(yī)務(wù)科職責(zé)：1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，詳細(xì)組織實(shí)施全院醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理方案”詳細(xì)實(shí)施與反饋工作。2、負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo)、指標(biāo)，制訂醫(yī)療部分詳細(xì)實(shí)施辦法，推行監(jiān)控職能。3、擬訂醫(yī)療質(zhì)量管理方案與患者安全目標(biāo)等相關(guān)業(yè)務(wù)計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)同意后，組織實(shí)施。經(jīng)常督促檢驗(yàn)，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。4、深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和院內(nèi)外會(huì)診，督促各種制度和常規(guī)執(zhí)行，定時(shí)檢驗(yàn)，采取辦法，提升醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。醫(yī)療質(zhì)量管理體系14/59醫(yī)療質(zhì)量管理—管理職責(zé)醫(yī)務(wù)科職責(zé)5、對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，及時(shí)向院長(zhǎng)，副院長(zhǎng)提出處理意見。6.負(fù)責(zé)實(shí)施，檢驗(yàn)全院醫(yī)療技術(shù)人員業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考評(píng)，幫助人事科做好醫(yī)務(wù)人員晉升、獎(jiǎng)懲、調(diào)配工作。7、負(fù)責(zé)組織實(shí)施暫時(shí)性院外醫(yī)療工作。8、檢驗(yàn)督促各科進(jìn)修和科研教學(xué)計(jì)劃執(zhí)行，組織科室之間協(xié)作，改進(jìn)門診，急診工作。9、督促檢驗(yàn)藥品，醫(yī)療器械供給和管理工作。10、抓好病案質(zhì)量管理和統(tǒng)計(jì)，圖書資料管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理體系15/59醫(yī)療質(zhì)量管理—質(zhì)量管理體系三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)院級(jí)—醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì):院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及臨床、醫(yī)技科室主任為組員。下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管科職能科—醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科:質(zhì)量管理詳細(xì)實(shí)施部門科室—成立質(zhì)控小組，科主任任組長(zhǎng)，由副主任、護(hù)士長(zhǎng)及業(yè)務(wù)骨干任組員。醫(yī)療質(zhì)量管理體系16/59醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)--負(fù)責(zé)修訂崗位職責(zé)，醫(yī)院工作制度，制訂全院質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)督促落實(shí)；2.職能部門職責(zé)--負(fù)責(zé)制訂本部門質(zhì)量管理方案、質(zhì)量管理制度，考評(píng)細(xì)則、工作計(jì)劃；負(fù)責(zé)對(duì)全院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)和醫(yī)療安全教育；按計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)量管理與考評(píng)，對(duì)考評(píng)中發(fā)覺(jué)問(wèn)題，提出整改辦法并督促落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理體系17/59醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)科級(jí)—是質(zhì)量管理詳細(xì)落實(shí)部門。是質(zhì)量管理主要步驟。3.科級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)：⑴、制訂本科質(zhì)控計(jì)劃，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定時(shí)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行檢驗(yàn)，考評(píng)評(píng)價(jià)，對(duì)各種統(tǒng)計(jì)進(jìn)行檢驗(yàn)，將結(jié)果統(tǒng)計(jì)在相關(guān)質(zhì)量安全管理考評(píng)統(tǒng)計(jì)中，將考評(píng)結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤；⑵、負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書檢驗(yàn)，每個(gè)月必須將本科室病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁(yè)、逐項(xiàng)全方面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對(duì)缺項(xiàng)、缺頁(yè)或者書寫不合格，必須督促當(dāng)事醫(yī)生重新書寫，不合格病歷，一律不允許歸檔。對(duì)于各種缺點(diǎn)要登記，作為對(duì)個(gè)人考評(píng)依據(jù)；醫(yī)療質(zhì)量管理體系18/59醫(yī)療質(zhì)量管理—管理部門職責(zé)科級(jí)質(zhì)控組織職責(zé)⑶、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督,督促全體人員,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。提升服務(wù)藝術(shù),杜絕醫(yī)療事故發(fā)生,防止發(fā)生差錯(cuò)和缺點(diǎn),及時(shí)化解醫(yī)患矛盾,調(diào)解醫(yī)療糾紛；⑷、負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控統(tǒng)計(jì)填寫與檢驗(yàn)；⑸、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲；⑹、定時(shí)將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作情況向院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會(huì)匯報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量管理體系19/59

醫(yī)療質(zhì)量管理—三部曲醫(yī)療質(zhì)量管理三個(gè)階段：1、制訂計(jì)劃、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)懲辦法質(zhì)量管理方案與計(jì)劃、質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)2、組織實(shí)施與督導(dǎo)檢驗(yàn)質(zhì)量監(jiān)控、重點(diǎn)是步驟質(zhì)量控制3.督促整改與連續(xù)改進(jìn)限期整改、分析查找原因、調(diào)整質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系20/59醫(yī)療質(zhì)量管理—計(jì)劃一、制訂質(zhì)量管理計(jì)劃制訂整年質(zhì)量管理工作方案成立質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組院級(jí)科級(jí)成立院級(jí)質(zhì)量檢驗(yàn)監(jiān)督小組依據(jù)醫(yī)院實(shí)際制訂各種疾病處置流程與診療規(guī)范結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制訂各科室、各步驟質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲辦法修訂各項(xiàng)管理制度和流程

醫(yī)療質(zhì)量管理體系21/59醫(yī)療質(zhì)量管理—計(jì)劃質(zhì)量考評(píng)計(jì)劃內(nèi)容:處方點(diǎn)評(píng):一月一次病歷質(zhì)量考評(píng):一月一次定時(shí)與隨機(jī)相結(jié)合關(guān)鍵制度落實(shí)﹙含學(xué)習(xí)、考試﹚:三級(jí)查房病例討論會(huì)診與轉(zhuǎn)診術(shù)前討論醫(yī)師值班與交接班等，定時(shí)與隨機(jī)相結(jié)合。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與考試:一月一次業(yè)務(wù)查房與夜查房:一周一次綜合質(zhì)量考評(píng):一季度一次醫(yī)療缺點(diǎn)分析與醫(yī)療安全教育2-4次／年醫(yī)療質(zhì)量管理體系22/59醫(yī)療質(zhì)量管理—考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)處方點(diǎn)評(píng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品合理應(yīng)用考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)綜合質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床科室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)門診科室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)麻醉科質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)急診科質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系23/59醫(yī)療質(zhì)量管理—獎(jiǎng)懲辦法制訂獎(jiǎng)懲辦法處方：不合格處方處罰不合理處方處罰超常處方處罰病歷：歸檔病歷與運(yùn)行病歷：丙級(jí)、缺項(xiàng)、署名?歸檔不及時(shí)怎樣處理等合理檢驗(yàn)與合理用藥：抗生素、輔助性用藥綜合考評(píng)：總分100分90-95分為合格，＜90分每分扣?醫(yī)療質(zhì)量管理體系24/59醫(yī)療質(zhì)量管理—修訂制度修訂制度:依據(jù)醫(yī)院實(shí)際與工作要求，對(duì)原有相關(guān)制度進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診轉(zhuǎn)診制度與流程抗菌藥品分級(jí)管理與審批制度處方點(diǎn)評(píng)制度制訂病危、病重標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)劃分手術(shù)分級(jí)管理調(diào)整手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限制訂診療常規(guī)與操作規(guī)范及各種疾病處置流程單病種質(zhì)控與臨床路徑管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理體系25/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施

質(zhì)量管理三個(gè)步驟基礎(chǔ)質(zhì)量管理步驟質(zhì)量管理—質(zhì)量管理重點(diǎn)終末質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理體系26/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施何為基礎(chǔ)質(zhì)量?基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保障信息等方面管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基礎(chǔ)步驟。包含以下5個(gè)方面。工作制度、崗位職責(zé)；診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)；醫(yī)療服務(wù)流程；醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。醫(yī)療質(zhì)量管理體系27/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施何為步驟質(zhì)量？步驟質(zhì)量管理—質(zhì)量管理重中之重1、經(jīng)常教育職員自覺(jué)推行崗位職責(zé)，嚴(yán)格恪守各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，是步驟管理根本；2、重點(diǎn)抓好科室內(nèi)質(zhì)量管理是步驟管理中心步驟；3.抓好步驟中重點(diǎn)步驟和微弱步驟是質(zhì)量管理關(guān)鍵；（1）抓好查房（包含行政查房），會(huì)診，病例討論，手術(shù)審批，查對(duì)制度、交接班制度、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等制度落實(shí)；（2）抓好危重病人，圍手術(shù)期病人和特殊病人管理醫(yī)療質(zhì)量管理體系28/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施步驟質(zhì)量管理—質(zhì)量管理重中之重（3）抓好臨床輸血工作,確保用血安全；（4）抓好急診搶救工作,做好急診人員、設(shè)備、藥品管理工作,對(duì)搶救藥品、搶救器材要定時(shí)檢驗(yàn),使之處于完好狀態(tài),對(duì)急診搶救人員要加強(qiáng)培訓(xùn),定時(shí)演練,提升醫(yī)院應(yīng)急能力；（5）抓好值班制度,尤其是節(jié)假日值班,經(jīng)常定時(shí)或不定時(shí)檢驗(yàn)交接班統(tǒng)計(jì),尤其要注意不定時(shí)隨機(jī)檢驗(yàn)（建立總值班制度）；醫(yī)療質(zhì)量管理體系29/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施步驟質(zhì)量管理—質(zhì)量管理重中之重（6）抓好各項(xiàng)醫(yī)療文書書寫與管理；（7）做好溝通工作推行通知職責(zé),尊重保護(hù)病人知情權(quán)、選擇權(quán)；（8）持證上崗,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度；（9）抓好特色科室,重點(diǎn)科室質(zhì)量管理,提升診療治療質(zhì)量；（10）在醫(yī)療流程中,下一個(gè)步驟要檢驗(yàn)監(jiān)督上一個(gè)步驟工作質(zhì)量,并及時(shí)妥善處理糾正發(fā)覺(jué)缺點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量管理體系30/59終末質(zhì)量管理1.單病種管理：（1）確定單病種，能反應(yīng)醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選擇常見病多發(fā)病，按疾病順位排序五種疾病作為單病種；（2）規(guī)范診療方案；（3）制訂單病種治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用；（4）分析與評(píng)價(jià)是否納入檢準(zhǔn)、是否符合診療規(guī)范，治愈率，平均治療費(fèi)用，是否到達(dá)目標(biāo)。找出問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)督促整改，每季度一次。醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理體系31/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施2、臨床路徑管理：依據(jù)醫(yī)院實(shí)際能夠選擇常見病、多發(fā)病開展臨床路徑管理工作，對(duì)已開展病歷進(jìn)行總結(jié)，分析變異原因，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比。3.質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，年初分解下到達(dá)各科室，實(shí)施月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)，主要是依據(jù)月報(bào)進(jìn)行管理，分析評(píng)價(jià)，尤其是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診療符合率”、“術(shù)前術(shù)后診療符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“院內(nèi)感染率”、“傳染病匯報(bào)率”等指標(biāo)為主要考評(píng)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理體系32/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施一、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)1、培訓(xùn)目標(biāo)：提升全院職員質(zhì)量與安全意識(shí)，實(shí)現(xiàn)全方面質(zhì)量管理與控制，到達(dá)全員參加，實(shí)施全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量控制。2.培訓(xùn)內(nèi)容：﹙1）對(duì)全院職員進(jìn)行質(zhì)量、安全意識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)海爾質(zhì)量意識(shí)飛馳品質(zhì)文化﹙2）法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度培訓(xùn)；醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章；醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范；醫(yī)療處置流程與管理要求；醫(yī)療質(zhì)量管理體系33/59海爾質(zhì)量意識(shí)海爾砸冰箱86年質(zhì)檢發(fā)覺(jué)76臺(tái)冰箱質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，有瑕疵，但不影響使用，當(dāng)初售價(jià)800元／臺(tái)，員工工資40元／月，有些人提議低價(jià)處理賣給職員，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)討論，不能賣，必須銷毀，而且需由質(zhì)量問(wèn)題員工自己砸。海爾質(zhì)量理念:用戶永遠(yuǎn)是正確；您滿意就是我們工作標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)異產(chǎn)品是優(yōu)異員工干出來(lái)；高標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)化、零缺點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量管理體系34/59飛馳品質(zhì)文化設(shè)計(jì)理念:滿足最細(xì)微感官體驗(yàn)。在內(nèi)部設(shè)計(jì)理念中，注意力永遠(yuǎn)在人身上。最關(guān)心問(wèn)題是，用戶在駕駛環(huán)境中應(yīng)該擁有怎樣感受和體驗(yàn)，外觀當(dāng)然主要，但若想將駕駛室營(yíng)造出家氣息和感受，氣味、音響與觸感缺一不可，設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)表達(dá)了一個(gè)企業(yè)價(jià)值所在。醫(yī)療質(zhì)量管理體系35/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理；職業(yè)道德建設(shè)。（3）三基訓(xùn)練:各類各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、院科兩級(jí)要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科主任護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)落實(shí)。全院每個(gè)月一次，科室每七天一次，要做到時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。要有統(tǒng)計(jì)，有考勤，有考評(píng)（考試）、有獎(jiǎng)懲。醫(yī)療質(zhì)量管理體系36/59二、醫(yī)療質(zhì)量檢驗(yàn)

院級(jí)質(zhì)量督查

﹙一﹚、處方點(diǎn)評(píng)查書寫是否規(guī)范,用藥是否合理

有沒(méi)有超常處方

組織處方點(diǎn)評(píng)小組組員對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)

門診醫(yī)師抽取當(dāng)日門診處方數(shù)20﹪

住院醫(yī)師查住院病歷醫(yī)囑單

醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理體系37/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施﹙二﹚、運(yùn)行病歷檢驗(yàn)—檢驗(yàn)重點(diǎn)1、查病歷完成時(shí)限性、完整性、真實(shí)性2、查三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：時(shí)間、內(nèi)容、一致性3、查有創(chuàng)檢驗(yàn)、治療知情同意書：談話者與術(shù)者是否為同一人。4、查醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)5、查合理檢驗(yàn)6.查抗菌藥品使用：指征、時(shí)限、劑量、權(quán)限、特殊用藥與三聯(lián)用藥審批醫(yī)療質(zhì)量管理體系38/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施﹙二﹚、運(yùn)行病歷檢驗(yàn)-檢驗(yàn)重點(diǎn)7、疑難病例討論8、會(huì)診、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)9、危重病人交接班與夜班處置10、手術(shù)病人術(shù)前討論、知情同意、安全查對(duì)、術(shù)者資格、術(shù)后統(tǒng)計(jì)﹙含麻醉相關(guān)統(tǒng)計(jì)﹚11.輸血管理指征輸血前檢驗(yàn)、知情同意、輸血統(tǒng)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量管理體系39/59

醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施﹙二﹚、運(yùn)行病歷檢驗(yàn)-檢驗(yàn)重點(diǎn)12、查診療是否正確、規(guī)范，治療是否合理13、輔助檢驗(yàn)結(jié)果分析、處理、復(fù)查14.手術(shù)分級(jí)管理與圍手術(shù)期管理﹙三﹚歸檔病歷檢驗(yàn)：病歷歸檔次序，內(nèi)容是否完整、甲級(jí)病歷率、診療符合率、術(shù)前術(shù)后診療符合率、醫(yī)院感染率、搶救成功率等醫(yī)療質(zhì)量管理體系40/59﹙四﹚綜合質(zhì)量考評(píng):經(jīng)過(guò)對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷及處方檢驗(yàn)，再結(jié)合以下六個(gè)方面統(tǒng)計(jì)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行綜合考評(píng)?？剖屹|(zhì)量考評(píng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)師交接班統(tǒng)計(jì)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療缺點(diǎn)登記與分析醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理體系41/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施科級(jí)質(zhì)量監(jiān)督:做好以下檢驗(yàn)與登記。（1）醫(yī)師交接班登記本；（2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本；（3）醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本；（4）凝難、危重病人討論統(tǒng)計(jì)本；（5）死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本；（6）科室主任查房登記本；（7）綜合質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)本；（8）病案質(zhì)量管理登記本﹙含運(yùn)行病歷質(zhì)量檢驗(yàn)與督查﹚；醫(yī)療質(zhì)量管理體系42/59醫(yī)療質(zhì)量管理—組織實(shí)施科級(jí)質(zhì)量監(jiān)督

（9）

出入院病人登記本；

（10）單病種質(zhì)量與臨床路徑管理登記本；

（11）藥品不良反應(yīng)登記本；

（12）

麻醉藥品、精神藥品登記本；

（13）

患者意見登記本；

（14）傳染病匯報(bào)登記本；（門診和感染性疾病科室）

（15）隨訪登記本。

醫(yī)療質(zhì)量管理體系43/59醫(yī)療質(zhì)量管理—獎(jiǎng)懲落實(shí)三、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)1、對(duì)工作中各項(xiàng)任務(wù)完成好科室與個(gè)人按制度給予獎(jiǎng)勵(lì)2.對(duì)工作中各項(xiàng)任務(wù)完成差科室與個(gè)人，給予通報(bào)批評(píng)，并按制度給予對(duì)應(yīng)處罰醫(yī)療質(zhì)量管理體系44/59

四、督促整改1、對(duì)檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)問(wèn)題以書面形式通知科室和個(gè)人，限期整改。2、對(duì)通知限期整改科室，采取回頭看，看是否在要求時(shí)限進(jìn)行整改，整改效果怎樣？3.對(duì)仍未整改到位要分析原因：是要求過(guò)高還是制度不合理？擬和是態(tài)度不端正，有抵制情緒？前者要重新修訂標(biāo)準(zhǔn)，后者加倍處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理—督查整改醫(yī)療質(zhì)量管理體系45/59五、連續(xù)改進(jìn)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果匯總,書寫質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào),發(fā)放各科室。召開科主任會(huì)議,通報(bào)檢驗(yàn)情況。針對(duì)檢驗(yàn)中存在問(wèn)題,提出連續(xù)改進(jìn)辦法將質(zhì)量考評(píng)結(jié)果向院長(zhǎng)匯報(bào),組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議,總結(jié)前期工作,安排下一步工作。對(duì)需修訂管理制度或考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),提請(qǐng)委員會(huì)討論。醫(yī)療質(zhì)量管理—連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系46/59醫(yī)療質(zhì)量管理新模式就是利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行全程質(zhì)量管理和監(jiān)控—醫(yī)療質(zhì)量全息管理。高級(jí)管理—人人參加、自我約束、相互制約。醫(yī)療質(zhì)量全息管理遵照“設(shè)計(jì)-實(shí)施-監(jiān)控-評(píng)價(jià)-總結(jié)提升”連續(xù)改進(jìn)，螺旋上升標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量全息管理是基于在醫(yī)療質(zhì)量管理上存在著“四不全”，即:質(zhì)量監(jiān)督項(xiàng)目不全；監(jiān)控對(duì)象不全；監(jiān)控時(shí)限不全；監(jiān)控組織不全。提出“六全”監(jiān)控法。新形式下醫(yī)療質(zhì)量管理模式醫(yī)療質(zhì)量管理體系47/59新形式下醫(yī)療質(zhì)量

管理模式

醫(yī)療質(zhì)量全息管理由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、院質(zhì)控辦公室、科室質(zhì)檢小組等三級(jí)管理組織組成質(zhì)量管理縱軸,由各科室各崗位全體醫(yī)務(wù)人員形成管理橫面,由門診部、急診科、醫(yī)技科、臨床科各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目組成被控網(wǎng)點(diǎn)。圍繞電子計(jì)算機(jī)質(zhì)量控制中心,形成完整醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。各級(jí)質(zhì)管組織之間、管理者與被管理者之間、人機(jī)之間不間斷地進(jìn)行著質(zhì)量信息交流。三級(jí)管理、全方面監(jiān)控、嚴(yán)明獎(jiǎng)懲、連續(xù)改進(jìn)是新形式下醫(yī)療質(zhì)量管理基本模式。醫(yī)療質(zhì)量管理體系48/59新形式下醫(yī)療質(zhì)量

管理模式主要方法:具備三大條件:一是用于管理制度;二是支持管理設(shè)備;三是接收管理全部項(xiàng)目。詳細(xì)方法:就是由人（包含管理人員、科室一線醫(yī)務(wù)人員、傷病員）利用管理設(shè)備（電子計(jì)算機(jī)等）和信息反饋（主要指利用病人反饋效應(yīng)），將管理制度、醫(yī)療服務(wù)各個(gè)方面詳細(xì)技術(shù)操作、服務(wù)行為、質(zhì)量要求等項(xiàng)目融入計(jì)算機(jī)管理體系中，由計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行全程全方位全方面協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督控制。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，經(jīng)過(guò)管理組織嚴(yán)密監(jiān)控，醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)自控，產(chǎn)生好醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)高水平質(zhì)量達(dá)標(biāo)值，由計(jì)算機(jī)及時(shí)顯示質(zhì)量結(jié)果。質(zhì)量管理組織對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程情況、最終止果進(jìn)行分析、研究、判斷，確定優(yōu)劣，提出改進(jìn)，公告全院，以促進(jìn)下一周期質(zhì)量升級(jí)。醫(yī)療質(zhì)量管理體系49/59新形式下醫(yī)療質(zhì)量

管理模式質(zhì)量管理“六全”監(jiān)控法1、全崗監(jiān)控針對(duì)以往存在“重臨床監(jiān)控，輕行后監(jiān)控”問(wèn)題，在全院實(shí)施全崗監(jiān)控辦法。2.全員監(jiān)控針對(duì)“重醫(yī)護(hù)監(jiān)控，輕醫(yī)技監(jiān)控”問(wèn)題，實(shí)施“全員監(jiān)控”辦法。對(duì)全院每個(gè)醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員工作質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，并發(fā)動(dòng)每個(gè)醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)參加質(zhì)量互控;同時(shí)，請(qǐng)病人主動(dòng)對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、及時(shí)反饋。使全體醫(yī)務(wù)人員人人都是監(jiān)控接收者，人人又都是監(jiān)控實(shí)施者。嚴(yán)格按照質(zhì)量手冊(cè)上自控、互控方法和程序，進(jìn)行認(rèn)真自我質(zhì)控和相互監(jiān)督。醫(yī)療質(zhì)量管理體系50/59新形式下醫(yī)療質(zhì)量管理模式3.全項(xiàng)監(jiān)控針對(duì)以往存在“重定量指標(biāo)監(jiān)控，輕定性指標(biāo)監(jiān)控”問(wèn)題，在全院實(shí)施全項(xiàng)監(jiān)控辦法。制訂《醫(yī)療質(zhì)量全息監(jiān)控細(xì)則》，使檢驗(yàn)、治療、護(hù)理工作中各項(xiàng)達(dá)標(biāo)情況、基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量都在監(jiān)控之列。各項(xiàng)質(zhì)量都納入監(jiān)控管理之中，做到了全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?zé)o缺項(xiàng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理體系51/594.全程監(jiān)控對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程各步驟質(zhì)量產(chǎn)生、達(dá)標(biāo)情況，進(jìn)行實(shí)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控。門診部、急診科和各臨床、醫(yī)技科，都制訂有切合本科實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量控制流程圖。各科室、各崗位、各類人員嚴(yán)格按照流程圖上每一步服務(wù)行為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)進(jìn)行自我控制同時(shí)，院質(zhì)管委、質(zhì)控辦、科質(zhì)控組，對(duì)門急診掛號(hào)、接診、檢驗(yàn)、收費(fèi)、取藥、治療;對(duì)醫(yī)技科采集檢驗(yàn)標(biāo)本、接待被檢患者、實(shí)施儀器檢驗(yàn)、發(fā)檢驗(yàn)結(jié)果匯報(bào);對(duì)臨床科接診、處置、寫病歷、診療、治療以及搶救、會(huì)診、手術(shù)、病例討論、診療護(hù)理、生活護(hù)理、病區(qū)管理等步驟，進(jìn)行環(huán)環(huán)緊緊圍繞地嚴(yán)密監(jiān)督、科學(xué)指導(dǎo)等管理服務(wù)。有效預(yù)防質(zhì)量管理步驟上脫節(jié)和漏洞，確保醫(yī)療質(zhì)量。新形式下醫(yī)療質(zhì)量

管理模式醫(yī)療質(zhì)量管理體系52/59新形式下醫(yī)療質(zhì)量

管理模式5、全時(shí)監(jiān)控針對(duì)以往存在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有“時(shí)間空檔”、“時(shí)緊時(shí)松”等問(wèn)題,實(shí)施全日制和全天候監(jiān)控。在原有《醫(yī)療質(zhì)量管理要求》中增加晝夜質(zhì)控辦法,利用微機(jī)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施24h動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控。堵死了醫(yī)療質(zhì)量管理上時(shí)間縫隙。在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控上沒(méi)有星期天、節(jié)假日。做到:不論上級(jí)檢驗(yàn)時(shí)或是檢驗(yàn)過(guò)后,質(zhì)控工作都不能放松;不論總結(jié)評(píng)選時(shí)或是平時(shí),質(zhì)控工作都無(wú)空檔。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量全時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控。醫(yī)療質(zhì)量管理體系53/59新形式下醫(yī)療質(zhì)量

管理模式6.全力嚴(yán)管在實(shí)施“五全監(jiān)控”同時(shí)，進(jìn)行全力度嚴(yán)格管理。一是嚴(yán)格推行鐵職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)護(hù)質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組，都有必須完成硬任務(wù)、必須盡到鐵職責(zé)。三級(jí)質(zhì)量管理組織