【C3】壓瘡及預防壓瘡診療和護理規(guī)范

【C3】壓瘡及預防壓瘡診療和護理規(guī)范度潰瘍期和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。A、用生理鹽水棉球清書寫要求(試行)”。病歷自查記錄本”,及時整改。(2)護士長每周檢查一次、每月進行一次護理文書講評，有記錄、有反饋、有整改措施。(3)護理部隨時抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進措施。(4)護理文書書寫合格率≥95%。3、病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出(出科室或院外)。病(一)力學因素：造成壓瘡的主要力學因素是壓力、摩擦力和剪(1)壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在避免局部理化因素的刺激(1)保持皮膚清潔干燥(2)大小便失禁、大小便失禁等)有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(一)瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(二)炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)為淺度潰瘍和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。(一)全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療(二)局部治療處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分薄2次，每次15min,(一)壓瘡的預防(1)床單位清潔干燥平整(2)高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記(3)患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處(4)(5)平臥需抬高床頭時，一般不高于30,半臥位時足底墊枕屈髖30,并在髖窩下墊軟枕并記錄，高?；颊哂蓄A報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫(三)健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預防知識和護理措施(6)加強心理護理預導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。(7)健00高危患者(重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等)有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(一)瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(二)炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)(三)潰瘍期：潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。(一)全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療(二)局部治療用水膠體(透明貼、壓瘡貼)敷料覆蓋翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據情況選擇紅(紫)面噴感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內吹氧，氧流量5—6L/min,每日薄2次，每次15min大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)白樣滲出(看似膿性滲出，但沒有氣味),這時藥物和創(chuàng)面作用的結水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處藥物，一些中藥劑(長皮膏)也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達(一)壓瘡的預防(1)床單位清潔干燥平整(3)患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處(4)根髖300,并在髖窩下墊軟枕病區(qū)2h3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食(1)病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚位時足底墊枕屈髖300,并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行(6)加強心理護理預導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。(7)健(2)對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內壓瘡時，由質控部監(jiān)督護理。(3)質控部組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定4、對院內或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡(傷口)護理單》。7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡(傷口)度消瘦3項中的1項或兒可以申報難免壓瘡。2、I期(淤血紅潤期):為壓瘡的初期，受壓部位出現暫時性血3、Ⅱ期(炎癥浸潤期):紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不4、II期(前度潰瘍期):此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，痛加劇。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白(血液供應障礙),5、IV期(深度潰瘍期):淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入(一)壓瘡的治療原則(二)分期治療方法2~5天更換一次。(1)干痂：水凝較敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料+擰干的鹽水紗(2)黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫類敷料(4)竇道(潛行):1)滲出液多者：藻酸鹽填補充條或水分纖3)竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。(5)