《中醫(yī)內(nèi)科學》課件-5-2淋證

淋證定義是指以小便頻數(shù)短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證文獻摘要1、淋之名稱及臨床表現(xiàn)：始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問.六元正紀大論》稱本病為“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不盡，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋證為小便淋漓不暢，甚或閉阻不通之意。漢.張仲景《金匱要略.五臟風塞積聚病脈證并治》中稱為“淋秘”《金匱要略.消渴小便不利淋病脈證并治》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！逼鋵Ρ静〉陌Y狀進行了描述，指出淋證是以小便淋漓不爽，尿道刺痛為主癥文獻摘要2、臨床分型：《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實共八種，為淋證臨床分類的雛形唐代《千金要方》《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種文獻摘要3、病機《金匱要略.五臟風塞積聚病脈證并治》將病機歸為“熱在下焦”。巢元方《諸病源候論.諸淋病侯對淋證病機進行了高度概括，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”以腎虛為本，膀胱熱故為標，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據(jù)。文獻摘要4、辯證論治：張景岳《景岳全書.淋濁》提出淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固宜溫補命門”的治療原則清．《金匱翼．諸淋》說：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏，如砂，如石也。”說明各種淋證可相互轉(zhuǎn)化，或同時存在。同時提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則。

現(xiàn)代治療范圍急慢性尿路感染泌尿道感染尿路結(jié)石急慢性前列腺炎化學性膀胱炎乳糜尿尿道綜合征小便頻數(shù)短澀，淋漓刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證病因外感濕熱：下陰不潔飲食不節(jié)：多食辛熱肥甘之品或嗜酒太過情志失調(diào)：肝氣郁結(jié),膀胱氣滯稟賦不足、久病勞倦：先天不足或勞倦、縱欲、生育過多，久病產(chǎn)后。病因膀胱１.外感濕熱：上犯

下陰不潔穢濁之邪下侵機體

或小腸邪熱心經(jīng)火熱傳入膀胱下肢丹毒２.飲食不節(jié)：多食辛熱肥甘或嗜酒太過

脾胃運化失常積濕生熱下注膀胱淋證病因３情志失調(diào)膀胱氣滯情志不遂肝氣郁結(jié)氣郁化火氣火郁于膀胱４稟賦不足或勞傷久病稟賦不足，腎與膀胱先天畸形外邪易感膀胱或久病纏身勞傷過度房事不節(jié)外邪易感膀胱多產(chǎn)多育或久淋不愈，耗傷正氣外邪膀胱或妊娠、產(chǎn)后，脾腎氣虛外邪膀胱淋證小結(jié)基本病理變化：濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利病位：膀胱與腎，還與肝脾相關聯(lián)病理因素：主要為濕熱之邪病性：有虛有實、多見虛實夾雜分類：六淋，熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋各種淋證的病理機制？小結(jié)實熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛血淋：膀胱濕熱，灼傷血絡，迫血妄行，血隨尿出，小便澀痛有血石淋：濕熱蘊久，熬尿成石膏淋：濕熱久蘊，阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道，小便混濁不清氣淋：肝失疏泄，氣火郁于膀胱小結(jié)虛勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，及腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱血淋：腎陰不足，虛火擾動陰血膏淋：腎虛下元不固，不能攝納精微脂液氣淋：中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權預后淋證的預后與其類別及病情輕重有關初起者，病情尚輕，治療得當，多易治愈但熱淋、血淋有時可發(fā)生熱毒入血，出現(xiàn)高熱神昏等重篤證候若久病不愈，或反復發(fā)作，不僅可轉(zhuǎn)為勞淋，甚則轉(zhuǎn)變成水腫、癃閉、關格等證，或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈石淋因結(jié)石過大，阻塞水道亦可成水腫、癃閉、關格膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞病證診斷要點1小便頻數(shù)，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，為主要診斷依據(jù)2病久或反復發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞3多見于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不節(jié)房事而誘發(fā)病癥鑒別病證相同表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病機淋證小便量少，排尿困難尿頻而尿痛，每日排尿總量正常濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利癃閉無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿膀胱氣化功能失調(diào)病癥鑒別病名相同點不同點血淋小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血小便滴瀝而疼痛難忍尿血無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛病癥鑒別病名相同點不同點膏淋小便混濁有疼痛感尿濁排尿時無疼痛澀滯感六種淋證病癥鑒別六種淋證：小便頻澀滴瀝刺痛，小腹拘急引痛熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡血淋：溺血而痛膏淋：小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā)病癥鑒別尿常規(guī)：白細胞增高，考慮鏡檢WBC>2*10/HP，考慮泌尿系感染及炎癥查12艾迪氏計數(shù)WBC>50萬/hp懷疑尿路感染時，可作中段尿細菌培養(yǎng)，尿亞硝酸試驗、尿B2微球蛋白定量，靜脈腎盂造影等有助于上下尿路感染的鑒別疑有泌尿道結(jié)核，查尿沉渣找結(jié)核桿菌，做結(jié)核菌素試驗相關檢查病癥鑒別疑前列腺炎，可作肛門指檢前列腺及前列腺液常規(guī)檢查疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱鏡尿中紅細胞增多為主者，多見于泌尿道結(jié)石、膀胱癌，應查泌尿道B超，靜脈腎盂造影，腹部平片，尿中找脫落細胞，做膀胱鏡等尿渾濁懷疑乳糜尿者應查尿乙醚試驗，必要時淋巴管造影攝片檢查各項檢查無異常者，多為尿道綜合癥相關檢查病癥鑒別辨證要點1首先：應別六淋之類別2其次：辨證侯之虛實，須分清標本虛實之主次，證情之緩急3最后：辨各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾病癥鑒別治療原則基本治則：實則清利，虛則補益實證：以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕，以熱灼血絡為主者，治宜涼血止血，以砂石結(jié)聚為主者，治宜通淋排石，以氣滯不利為主者，治宜利氣疏導虛證：脾虛為主，健脾益氣，腎虛為主，補虛益腎虛實夾雜者：又當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療，正確掌握標本緩急，在淋癥治療中尤為重要病癥鑒別熱淋主癥：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺黃赤，少腹拘急疼痛兼癥：或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有便秘舌脈：苔黃膩，脈滑數(shù)治則：清熱利濕通淋方藥：八正散加減，用于濕熱熏蒸下焦之熱淋病癥鑒別常用藥瞿麥、扁蓄、車前子、滑石、萆薢利濕通淋大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁清熱解毒加減伴寒熱、口苦、嘔惡者，加黃芩、柴胡，和解少陽大便秘結(jié)，腹脹者，可重用生大黃、枳實，通腑瀉熱陽明熱證，加知母、石膏，清氣分之熱熱毒彌漫三焦，黃連解毒湯合五味消毒飲，清熱瀉火解毒氣滯加青皮、烏藥濕熱傷陰去大黃，加生地黃、知母、白茅根，養(yǎng)陰清熱病癥鑒別石淋主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發(fā)，一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血兼癥：腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦或數(shù)治則：清熱利濕，排石通淋證機：濕熱蘊結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司代表方：石韋散加減，本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋病癥鑒別常用藥瞿麥、扁蓄、通草、滑石，清熱利濕通淋金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、石韋，排石化石穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝，活血軟堅青皮、烏藥、沉香，理氣導滯加減腰腹絞痛加芍藥、甘草，緩急止痛尿中帶血+小薊草、生地黃、藕節(jié)以涼血止血去三甲、王不留行小腹脹痛，加木香、烏藥行氣通淋伴有淤滯，舌質(zhì)紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺，以加強破氣活血，化瘀散結(jié)作用病癥鑒別血淋主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)證機：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡，迫血妄行治法：清熱通淋，涼血止血代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱壅盛，損傷血絡而致的血淋病癥鑒別常用藥瞿麥、萹蓄、通草、滑石，清熱利濕通淋小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草，涼血止血木通、生草梢、山梔、滑石，清熱瀉火通淋當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草，通絡止血加減有淤血征象，加三七、牛膝、桃仁，化瘀止血出血不止，加仙鶴草，琥珀粉，收斂止血病癥鑒別氣淋主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋漓不宣，少腹脹滿疼痛；兼癥：苔薄白，脈弦證機：氣機郁結(jié)，膀胱氣化不利治法：理氣疏導代表方：沉香散加減，本方用于肝郁氣滯的氣淋病癥鑒別常用藥沉香、青皮、烏藥、香附，疏肝理氣石韋、滑石、冬葵子、車前子，利水通淋加減少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金，疏肝理氣兼有淤滯加紅花、赤芍、益母草，活血化瘀利水病癥鑒別膏淋主癥：小便混濁，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干舌脈：舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)證機：濕熱下注，阻滯絡脈，脂質(zhì)外溢治法：清熱利濕，分清泌濁代表方：程氏萆薢分清飲加減本方清利濕熱，分清泌濁，用于濕熱下注的膏淋病癥鑒別常用藥萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子，清熱利濕水蜈蚣、飛廉、向日葵心，分清泌濁蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯，清心泄熱加減小腹脹，尿澀不暢，加臺烏藥，青皮，疏利肝氣血尿，加小薊、藕節(jié)、白茅根，涼血止血小便黃赤，熱痛明顯，加甘草梢、竹葉、通草，清心導火兼肝火，加龍膽草、山梔，瀉肝清火，導熱下行病久濕熱傷陰，加生地麥冬知母；滋養(yǎng)腎陰病癥鑒別勞淋主證：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā)，兼癥：腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌脈：舌質(zhì)淡，脈細弱證機：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權治法：補脾益腎代表方：無比山藥丸加減，健脾益腎，用于久淋造成脾虛腎虛的勞淋病癥鑒別常用藥黨參、黃芪、懷山藥、蓮子肉，補氣健脾茯苓、薏米、澤瀉、扁豆衣，化濕利水山萸肉、菟絲子、芡實、金纓子、煅牡蠣，益腎固攝加減中氣下陷：癥見少腹墜脹，尿頻澀滯，余瀝難盡，不耐勞累，面色恍白，少氣懶言，舌淡脈細無力；補中益氣湯加減腎陰虛舌紅苔少，加熟生地黃、龜板，滋養(yǎng)腎陰陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴灼熱不適者知柏地黃丸，滋陰降火低熱者加青蒿、鱉甲，清熱養(yǎng)陰腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天；溫補腎陽預防與調(diào)護注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2-3小時排尿一次，房事后即行排尿，防止穢濁之邪從下陰犯膀胱養(yǎng)成良好的飲食起居習慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣酒醇之品避免縱欲過勞，保持心情舒暢，以提高機體抗病能力婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后應注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪盡量避免使用尿路機械，如導尿、膀胱鏡，膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱積極治療消渴、肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證的發(fā)生淋證患者多喝水，禁房事、注意休息、調(diào)暢情志結(jié)語淋證是以小便頻數(shù)、淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的疾病根據(jù)病因和癥狀特點不同，分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證基本病機：濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利病理因素：濕熱病理性