新生兒呼吸窘迫綜合征課件

兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征

NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS新生兒呼吸窘迫綜合征目錄定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)病理上有肺透明膜形成及肺不張，又稱肺透明膜病(HMD)多見于早產(chǎn)兒，生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭；呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒呼吸窘迫綜合征6定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5新生兒呼吸窘迫綜合征8定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征9PS的成分與產(chǎn)生覆蓋肺泡表面PS磷脂酰膽堿磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白孕18~20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平。26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達(dá)高峰，隨后下降，足月時(shí)約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞含量較恒定，只在28~30周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少新生兒呼吸窘迫綜合征病因和病理生理PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應(yīng)性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環(huán)新生兒呼吸窘迫綜合征11定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征12進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12小時(shí)內(nèi))呼吸窘迫呼吸急促鼻扇呼氣呻吟吸氣性三凹征發(fā)紺多數(shù)生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)代償潮氣量減少增加氣道橫截面積呼氣時(shí)聲門不完全開放呼吸輔助肌參與通氣氧合不足減少氣流阻力滿足增加的肺擴(kuò)張壓提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓防止肺泡萎陷嚴(yán)重時(shí)：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時(shí)肺泡萎陷潮氣量小細(xì)濕啰音肺泡有滲出新生兒呼吸窘迫綜合征13恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流——PDA臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）新生兒呼吸窘迫綜合征14定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征15實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合征16胸片1.兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（見下圖）；2.在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（見下圖）；3.雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（見下圖）；新生兒呼吸窘迫綜合征17雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合征18肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合征19白肺RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合征20定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征21濕肺相同點(diǎn)：1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟2.聽診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點(diǎn)：1.為暫時(shí)性呼吸增快（一般2~3天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。新生兒呼吸窘迫綜合征22濕肺胸片生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后上述改變消失，肺野正常新生兒呼吸窘迫綜合征23B組鏈球菌肺炎不同點(diǎn)：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長3.機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低4.病程不同相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別新生兒呼吸窘迫綜合征24B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分新生兒呼吸窘迫綜合征25不同點(diǎn)：1.呼吸急促通常為陣發(fā)性2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝相同點(diǎn)：表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺新生兒呼吸窘迫綜合征26膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位新生兒呼吸窘迫綜合征27定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征28一般治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)獗ＷC液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65~75ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營養(yǎng)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。限制液體量口服布洛芬靜脈注射消炎痛考慮手術(shù)結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導(dǎo)管仍不關(guān)閉新生兒呼吸窘迫綜合征291.嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑2.消炎痛首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后12、24小時(shí)可再重復(fù)1次，每次0.1mg/kg3.布洛芬

首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時(shí)、48小時(shí)后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。對(duì)胎齡<27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重

4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，行手術(shù)結(jié)扎；關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管新生兒呼吸窘迫綜合征30氧療和輔助通氣PIPPEEPRRTI

(cmH2O)

(cmH2O)

(bpm)

(sec)

RDS初調(diào)參數(shù)

20~25

4~6

20～40

0.3～0.5

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05～0.1

新生兒呼吸窘迫綜合征31PS替代療法PS替代療法適應(yīng)癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內(nèi)預(yù)防RDS發(fā)生或減輕RDS嚴(yán)重程度改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進(jìn)的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較好，如Surfaxin胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予。每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進(jìn)展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)新生兒呼吸窘迫綜合征32PS替代療法注意事項(xiàng)1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置；2.因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸道擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加機(jī)械通氣的壓力；3.應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)下調(diào)PIP及PEEP，以免發(fā)生肺氣漏；4.預(yù)防性應(yīng)用PS時(shí)，因避免因氣管插管時(shí)間過長而發(fā)生低氧血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。新生兒呼吸窘迫綜合征33PS治療前后的胸片比較PS治療前PS治療后新生兒呼吸窘迫綜合征34定義發(fā)病率病因和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征35