論北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范樣本

HYPERLINK""北京市衛(wèi)生局文件：北京市衛(wèi)生局相關(guān)印發(fā)〈北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范〈試行?通知（京衛(wèi)醫(yī)字()250號）各區(qū)縣衛(wèi)生局，各醫(yī)療機構(gòu):為建立和完善北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改善體系，規(guī)范麻醉醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本局組織臨床麻醉專業(yè)教授制訂了《北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行))，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照實施。實施過程中出現(xiàn)問題及提議，請立即向市衛(wèi)生局反饋。專題詞:衛(wèi)生臨床麻醉A規(guī)范A通知北京市衛(wèi)生局辦公室11月19日印發(fā)共印北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行〉第一部分麻醉科基礎(chǔ)條件一、麻醉科設(shè)置標準(一)麻醉科為獨立臨床科室。負擔臨床麻醉、體外循環(huán)和麻醉后重癥監(jiān)測診療，參與院內(nèi)搶救等醫(yī)療任務(wù)。(二)開展麻醉學相關(guān)臨床工作二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)麻醉科。其它醫(yī)療機構(gòu)臨床麻醉及其相關(guān)工作，應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者負責負擔。(三)各醫(yī)院可依據(jù)實際情況設(shè)置臨床麻醉專業(yè)、麻醉重癥監(jiān)測診療專業(yè)、體外循環(huán)專業(yè)等亞專業(yè)。二、麻醉科人員配置(一)麻醉科應(yīng)配置主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。(二)手術(shù)室內(nèi)麻醉：手術(shù)臺數(shù)和麻醉科醫(yī)師百分比不少于1:2;手術(shù)臺數(shù)和從事麻醉輔助工作護士百分比不少于4-5:1。連臺或長時間手術(shù)較多，麻醉科應(yīng)酌情增加醫(yī)師和護士數(shù)量。(三)手術(shù)室外麻醉(包含由麻醉科醫(yī)師進行內(nèi)鏡麻醉、介入診療麻醉、影像檢驗麻醉、門診手術(shù)麻醉、無痛口腔診療、無痛人工流產(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛等):每個實際崗位最少配置麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師和護士各1人。(四)麻醉科醫(yī)師在手術(shù)臺旁連續(xù)工作時間每日不能超出7小時。(五)麻醉后恢復(fù)室：配置主治醫(yī)師1人。護士配置百分比為觀察床:護士1:0.5-1。麻醉重癥監(jiān)測診療室配置麻醉科醫(yī)師和護士。醫(yī)師配置應(yīng)滿足三級醫(yī)師查房和值班需求，護士配置參見衛(wèi)生部相關(guān)ICU護理人員配置標準。(六)體外循環(huán)：每臺體外循環(huán)機需配置麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者1人，體外循環(huán)技師1-2人。(七)負擔教學工作較多麻醉科，應(yīng)合適增加醫(yī)學教學人員1-2人。(八)開展血液回收醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)配置取得血液回收專題培訓(xùn)技師或護士。三、麻醉科技術(shù)人員資質(zhì)要求(一)從事臨床麻醉工作醫(yī)生含有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?；護士應(yīng)含有有效《中國護師執(zhí)業(yè)證書?；醫(yī)技人員應(yīng)含有專業(yè)技術(shù)資格證書。(二)獨立從事臨床麻醉工作醫(yī)師，必需取得麻醉科主治醫(yī)師資格。(三)麻醉科主任應(yīng)由高級職稱麻醉科醫(yī)師擔任。四、基礎(chǔ)設(shè)備和搶救藥品要求(一)基礎(chǔ)設(shè)備和搶救藥品:每個手術(shù)問、麻醉場所必需配置以下設(shè)備、器材和藥品：1.麻醉機：1臺/手術(shù)臺。2.監(jiān)護儀：1臺/手術(shù)臺，最少能夠進行心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。3.機械或電動吸引器。4.氣管插管器具:喉鏡、牙墊、適宜氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、聽診器、通氣道和喉罩等。5.氧氣及吸氧裝置。6.簡易人工呼吸器。7.搶救藥品：升壓藥品、降壓藥品、阿托品、利多卡因、膠琪明、皮質(zhì)類固醇激素、靜脈輸液液體等。8.建立靜脈通路器具和一次性耗材。9.應(yīng)急照明設(shè)施。(二)每個麻醉區(qū)域必需配置除顫器，固定位置存放，滿足臨床搶救需要。(三)其它設(shè)備：開展大手術(shù)和全麻較多醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)配置滿足在手術(shù)問、麻醉場所移動使用設(shè)備：1.有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀。2.呼吸功效監(jiān)測儀。3.吸入氣體濃度監(jiān)測儀(氧氣、呼氣未二氧化碳、氧化亞氮、即如麻醉藥)。4.麻醉深度監(jiān)護儀。5.體溫監(jiān)測設(shè)備及保溫設(shè)施。6.困難氣道處理設(shè)備(纖維光導(dǎo)支氣管鏡等)。7.神經(jīng)肌肉功效監(jiān)測儀。8.血液回收機。9.床旁監(jiān)測設(shè)備：血氣分析儀、電解質(zhì)檢測儀、血球壓積或血紅蛋白測定儀、凝血功效檢測儀、滲透壓檢測儀等。10.備用麻醉機和監(jiān)護儀。11.備用氧氣瓶。第二部分臨床麻醉工作要求一、臨床麻醉工作(一)麻醉前訪視、會診及討論1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉科指定人員依據(jù)手術(shù)類別、麻醉難易程度、病人身體情況、麻醉科醫(yī)師技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力給予合理安排，并向科主任匯報麻醉安排情況。2.麻醉科醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前訪視病人，依據(jù)病歷資料、既往史、全方面體格檢驗結(jié)果，評定病人對麻醉和手術(shù)承受力，根據(jù)ASA(美國麻醉醫(yī)師學會)病人基礎(chǔ)狀態(tài)分級標準對患者進行評定，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生問題和防治方法，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方法，確定麻醉方案。3.麻醉科醫(yī)師應(yīng)具體地、實事求是向病人或家眷告之確定麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生并發(fā)癥和意外，和所采取預(yù)防方法。指導(dǎo)病人怎樣配合麻醉，并通知禁食、水時間。麻醉知情同意書由病人或被委托人簽字后存入病歷。4.下達術(shù)前用藥醫(yī)囑。5.麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視病人時若發(fā)覺特殊疑難情況，應(yīng)立即向上級醫(yī)師匯報。對術(shù)前準備不充足或需進行補充或復(fù)查必需檢驗項目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出提議，完善術(shù)前準備。6.為了病人安全，麻醉科醫(yī)師有責任和手術(shù)醫(yī)師共同決定最好手術(shù)麻醉時機。對確有違反麻醉標準而增加麻醉手術(shù)風險，增加并發(fā)癥和死亡率手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師或科主任匯報，提議延期手術(shù)。7.對擇期疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前3日請麻醉科會診或共同進行術(shù)前討論。會診應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或其以上職稱醫(yī)師按時完成，明確提出會診意見和提議。8.對危險性極大或麻醉處理十分復(fù)雜病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科(處)匯報，必需時由醫(yī)務(wù)科(處)組織相關(guān)科室共同進行術(shù)前討論。9.麻醉科天天召開晨會或術(shù)前病例討論會，對特殊疑難危重病人進行討論，由科主任、專科組長確定最終麻醉方案，對可能發(fā)生問題提出具體應(yīng)急方法和處理意見。10.接到急診病人手術(shù)通知后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)立即訪視病人，了解病情，確定麻醉方案，并和病人家眷談話，簽署麻醉知情同意書。緊急情況下，應(yīng)先搶救病人，再通知家眷。特殊疑難危重病例應(yīng)立即向上級醫(yī)師和科主任匯報。(二)臨床麻醉實施、管理和統(tǒng)計1.臨床麻醉實施主治醫(yī)師負責制，責任落實到人。2.麻醉科醫(yī)師進入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢驗麻醉機和監(jiān)護儀性能、麻醉藥品和器具準備情況，檢驗納石灰有效性，必要時進行更換。病人入室應(yīng)查對姓名和疾病診療、手術(shù)部位、手術(shù)方法等基礎(chǔ)情況。在開放靜脈輸液(需要行基礎(chǔ)麻醉兒科病人除外)，監(jiān)測生命體征后，按既定麻醉方案施行麻醉。3.麻醉期間麻醉科醫(yī)師要親密觀察病人生命體征改變和手術(shù)進展情況，立即發(fā)覺并判定異常情況，快速妥善處理。遇有困難或意外應(yīng)立即向上級醫(yī)師匯報，不得私自離開工作崗位。4.對于術(shù)中出血較多且適合血液回收病人，應(yīng)主動開展術(shù)野血液回收。5.麻醉科醫(yī)師必需全方面、詳盡、客觀、正確、立即地填寫麻醉統(tǒng)計單，統(tǒng)計病人生命體征改變、術(shù)中輸液、輸血及多種用藥情況、關(guān)鍵手術(shù)步驟、出血量、尿量、異常情況出現(xiàn)時間及處理方法等，書寫麻醉小結(jié)。6.麻醉結(jié)束后，麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師、護士一起將病人送回麻醉后恢復(fù)室或病房或lCU，并做好交接班工作。對于病情不穩(wěn)定患者，轉(zhuǎn)運中要監(jiān)測無創(chuàng)血氧飽和度、血壓和呼吸變化，必需時應(yīng)吸氧和輔助呼吸，攜帶搶救用具和藥品。(三)麻醉后隨訪1.麻醉科醫(yī)師在術(shù)后二十四小時內(nèi)應(yīng)對麻醉后病人進行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或麻醉隨訪統(tǒng)計單。2.對有麻醉并發(fā)癥病人，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參與相關(guān)病例討論和處理，直至病人出院。(四)麻醉并發(fā)癥及意外處理和匯報麻醉中發(fā)生醫(yī)療差錯、麻醉意外或嚴重并發(fā)癥，應(yīng)主動組織搶救，并立即向上級醫(yī)師和科主任匯報，立即向醫(yī)務(wù)處(科)或/和主管院長匯報。并在術(shù)后寫出書面匯報。二、麻醉后恢復(fù)室(PACU)和麻醉重癥監(jiān)測診療室工作1.根據(jù)PACU標準收治麻醉后病人。2.由經(jīng)過lCU專業(yè)培訓(xùn)護士對患者實施監(jiān)測和護理。發(fā)覺異常情況應(yīng)立即匯報麻醉科醫(yī)師。3.對于病人特殊病情改變應(yīng)立即請相關(guān)科室會診，預(yù)防麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥。4.病人達成PACU要求出室標準后，由護士將病人送回病房。危重病人則需由麻醉科醫(yī)師和護士一同轉(zhuǎn)送lCU監(jiān)測診療。5.麻醉重癥監(jiān)測診療室工作要求詳見衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》相關(guān)lcu要求。三、體外循環(huán)工作(一)依據(jù)手術(shù)安排和患者具體情況作好體外循環(huán)準備。(二)和手術(shù)醫(yī)師合作完成體外循環(huán)操作。(三)體外循環(huán)中嚴密觀察體外循環(huán)機運轉(zhuǎn)，立即調(diào)整參數(shù)，確保良好組織血液灌注。(四)做好體外循環(huán)機維護。第三部分質(zhì)量評定關(guān)鍵內(nèi)容一、麻醉科有質(zhì)量控制管理組織，有專(兼)職人員負責此項工作。定時或不定時組織討論，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。二、麻醉科有完善管理制度，并裝訂成冊，固定放置，便于職員查閱和實施。關(guān)鍵管理制度以下:(一)各級各類人員崗位職責。(二)科室工作制度:包含首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前會診和討論制度、死亡和重癥病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、患者知情通知制度、特殊情況匯報制度、麻醉前器械檢驗制度、科室工作監(jiān)督管理制度等。(三)麻醉科院內(nèi)感染管理制度。(四)人員準入和培訓(xùn)制度。(五)藥械準入制度。(六)新技術(shù)和新項目準入制度(七)醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)制度。(八)麻醉藥品管理制度。(九)信息化管理制度。(十)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：包含醫(yī)療事故爭議、麻醉意外、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況應(yīng)對預(yù)案。三、不含有獨立從事臨床麻醉工作資質(zhì)醫(yī)師必需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展對應(yīng)工作。四、麻醉科護士關(guān)鍵從事藥品和器械管理和準備、資料登記保留、麻醉恢復(fù)室和麻醉后重癥監(jiān)測診療室護理等工作。技師關(guān)鍵從事器械設(shè)備準備和維護工作。五、麻醉科使用藥品、器械、物品、耗材必需由醫(yī)院相關(guān)管理部門統(tǒng)一采購和配置。嚴格效期管理。要求一次性使用產(chǎn)品嚴格嚴禁反復(fù)使用。六、麻醉科儲存麻醉藥品、第一類精