擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表

擬辦藥品零售公司籌建申請(qǐng)表填報(bào)須知：1.請(qǐng)申請(qǐng)人進(jìn)入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站網(wǎng)上審批平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，取得預(yù)受理號(hào)后再將紙質(zhì)申報(bào)材料送市食品藥品監(jiān)管局窗口。2.請(qǐng)根據(jù)《惠州市新開(kāi)辦藥品零售公司驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（2023年修訂）》和籌建程序填報(bào)。所有材料一式兩份，分別裝訂成冊(cè)。（其中一份將退回申辦人）3.材料須如實(shí)申報(bào)，否則按《行政許可法》《藥品管理法》承擔(dān)不實(shí)申報(bào)的法律責(zé)任：或一年內(nèi)不受理申報(bào)或者撤消許可證。4.表格中所提及的面積，均指實(shí)際使用面積；地址需具體。5.法定代表人、公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話有變更的，請(qǐng)及時(shí)向市食品藥品監(jiān)管局備案以方便收取監(jiān)管信息。否則自行承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。6.署名處均由公司負(fù)責(zé)人或者本人簽字填寫(xiě)，并加蓋指模。辦證經(jīng)辦人需有法定代表人原始署名的授權(quán)委托書(shū)，并加蓋單位紅色原始印章。7.筆跡必須工整、圖示應(yīng)當(dāng)清楚準(zhǔn)確、材料應(yīng)當(dāng)整潔有序。保證申明我單位所報(bào)零售藥店換證申請(qǐng)材料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，我本人及公司愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。申請(qǐng)者署名（蓋章）：年月日

擬辦藥品零售公司籌建基本情況申請(qǐng)日期：200年月日擬辦公司名稱(chēng)申辦人擬籌建地址聯(lián)系人聯(lián)系電話擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)合面積平方米倉(cāng)庫(kù)面積平方米法定代表人（個(gè)體不填）職稱(chēng)學(xué)歷電話公司負(fù)責(zé)人職稱(chēng)學(xué)歷電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱(chēng)學(xué)歷電話經(jīng)營(yíng)類(lèi)別□處方藥□非處方藥（甲類(lèi)、乙類(lèi)）經(jīng)營(yíng)范圍中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品（防止性生物制品除外）□經(jīng)營(yíng)方式單體連鎖門(mén)店專(zhuān)營(yíng)其它擬建地址周邊藥店情況、周邊衛(wèi)生情況。（此欄作文字說(shuō)明，圖示附后）藥學(xué)技術(shù)人員姓名職稱(chēng)崗位藥學(xué)工作年限是否備案登記地理位置平面圖（需標(biāo)明具體街道及門(mén)牌號(hào)、擬建房舍左右名稱(chēng)、附近藥店位置與距離）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)況（由公司填寫(xiě)，個(gè)體不填）單位名稱(chēng)注冊(cè)地址成立時(shí)間注冊(cè)資金萬(wàn)元身份證號(hào)碼電話聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真經(jīng)營(yíng)范圍單位簡(jiǎn)介：備注：若為連鎖公司，需將人員、管理、配送、經(jīng)濟(jì)規(guī)模、認(rèn)證基本情況、從業(yè)人員培訓(xùn)教育、違法結(jié)案情況等進(jìn)行說(shuō)明。此頁(yè)不夠的，可加附。

申辦人簡(jiǎn)況（由自然人填寫(xiě)，公司法人單位不填）姓名身份證號(hào)碼可接受信息的聯(lián)系電話技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)擬定職責(zé)崗位藥學(xué)專(zhuān)業(yè)資格證號(hào)登記備案單位受專(zhuān)業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫(xiě)）：備注：本人署名：年月日申辦人與公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人一致的，無(wú)需反復(fù)填寫(xiě)。

擬辦藥品零售公司法定代表人情況表姓名身份證號(hào)碼固定、手機(jī)聯(lián)系電話技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)受教育情況：工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫(xiě)）：備注：

擬辦藥品零售公司負(fù)責(zé)人情況表姓名身份證號(hào)碼可接受信息的聯(lián)系電話技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)備案登記單位等信息受專(zhuān)業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫(xiě)）：備注：本人署名：年月日申辦人、公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、藥學(xué)技術(shù)人員為同一人的，無(wú)需反復(fù)填寫(xiě)。

擬辦藥品零售公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓名身份證號(hào)碼可接受信息的聯(lián)系電話技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)備案登記情況受專(zhuān)業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫(xiě)）：備注：本人署名：年月日申辦人、公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、藥學(xué)技術(shù)人員為同一人的，無(wú)需反復(fù)填寫(xiě)。擬辦藥品零售公司藥學(xué)技術(shù)人員情況表姓名身份證號(hào)碼可接受信息的聯(lián)系電話技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)擬定崗位職責(zé)備案登記情況受專(zhuān)業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請(qǐng)注意時(shí)間上的連續(xù)填寫(xiě)）：備注：本人署名：年月日審查意見(jiàn)擬辦公司名稱(chēng)申辦者序號(hào)材料名稱(chēng)是否合格1擬辦藥品零售公司籌建申請(qǐng)表（2份）；署名處需由本人署名并按指模；法定代表人、公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人是否填寫(xiě)可以收取短信的電話號(hào)碼，以方便發(fā)送短信。2申請(qǐng)單位(人)委托別人辦理的,需提供署名蓋章的委托書(shū)。3法定代表人、公司負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人是否有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定情況的申明；4提供已確認(rèn)的藥學(xué)技術(shù)人員登記備案證明（2名），身份證、學(xué)歷證、資格證復(fù)印件（原件核對(duì)后退回）。5外地藥學(xué)技術(shù)人員需有在惠居住證明。6公司重要負(fù)責(zé)人與藥學(xué)技術(shù)人員之間的擬聘用