臨床思維能力的教學(xué)(骨干師資教師版)

臨床思維能力的教學(xué)2016-03-15院校教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際醫(yī)學(xué)界共識(shí)完整的醫(yī)學(xué)教育體系臨床思維---熱點(diǎn)問(wèn)題三層經(jīng)歷，能否成為合格醫(yī)生護(hù)士？能否成為優(yōu)秀醫(yī)生護(hù)士？什么是臨床思維？？臨床思維認(rèn)識(shí)的過(guò)程一張流程圖？一個(gè)病例？一堂課？抽象和形象的臨床思維認(rèn)識(shí)臨床思維主要是探因思維和推理思維，包括診斷的思維、治療的思維思維，一般是指理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程臨床思維重要嗎？大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療行為的改變

1.知識(shí)超市年代：百度醫(yī)生和gooGle學(xué)術(shù)搜索2.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院3.馬云：“讓醫(yī)院醫(yī)生消失”大數(shù)據(jù)醫(yī)療的最后堡壘？我們還有什么不能代替？

思維最后也能代替〔ICU大數(shù)據(jù)的啟示〕

人工能代替？臨床思維在醫(yī)學(xué)臨床中的地位“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專(zhuān)家，關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式”希波克拉底〔Hippocratic〕：“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”臨床思維能力本質(zhì)上是抽象的，能教和學(xué)嗎？難點(diǎn)：看看診斷思維特點(diǎn)臨床思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點(diǎn)特點(diǎn)一：對(duì)象的復(fù)雜性特點(diǎn)二：時(shí)間的緊迫性特點(diǎn)三：資料的不完備性特點(diǎn)四：病程的動(dòng)態(tài)性特點(diǎn)五：診斷思維的模糊性抽象的東西能修煉嗎？？世界上著名的思維訓(xùn)練方法有愛(ài)德華?德?波諾的“六頂思考帽”和托尼?布贊的“思維導(dǎo)圖”思維的教與學(xué)方法變抽象為形象是臨床思維修煉的關(guān)鍵臨床思維是否有不同層次？臨床思維四大境界1.茫然。。。

2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”

4.“看山就是山，看水就是水”醫(yī)學(xué)生或護(hù)生臨床思維培訓(xùn)目的：突破茫然！住院醫(yī)生或護(hù)士臨床思維培訓(xùn)目的：突破“感覺(jué)就是什么”如何修煉自我的臨床思維？修煉寶典之原那么和技巧第一步理解概念：清空原那么和分層剖析技巧第二步構(gòu)建新架構(gòu)：架構(gòu)原那么和骨架技巧第三步關(guān)注思維樞紐：樞紐原那么和反復(fù)強(qiáng)化技巧第四步形成思維通路：主干原那么和系統(tǒng)總結(jié)技巧四原那么四技巧原那么一：清空原那么清空，正確認(rèn)識(shí)并習(xí)慣臨床思維成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)：?去除舊思想》學(xué)習(xí)新

理論?主動(dòng)參與是主要的學(xué)

習(xí)方法?興趣是絕對(duì)動(dòng)力：分

階段，不同要求主動(dòng)參與要找好定位病癥、體征的思維----診斷學(xué)單個(gè)疾病的思維------內(nèi)外婦兒等科學(xué)專(zhuān)科臨床思維------呼吸、心血管等綜合臨床思維------綜合疑難病例，懂自己科的還要知道他科的技巧一：分層剖析AECOPD患者，無(wú)創(chuàng)通氣，煩躁不安，撫慰等多種方法不能緩解夜班值班醫(yī)生最后予以安定針，患者安靜了，卻需要?dú)夤懿骞苣鳛槟繐粽撸绾谓柚静±逕捤季S?分層剖析，原來(lái)世界真的不同??！

第一層：本患者此問(wèn)題總結(jié)〔AECOPD患者的鎮(zhèn)靜〕第二層：此問(wèn)題在不同范圍內(nèi)的擴(kuò)大分析〔呼吸科疾病的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，退一步〕第三層：此問(wèn)題在思維原那么上的表達(dá)〔平安性原那么的應(yīng)用，再退一步〕第四層：本思維在本專(zhuān)科的其他問(wèn)題應(yīng)用〔如肺大泡患者的機(jī)械通氣，前進(jìn)應(yīng)用〕

知識(shí)架構(gòu)決定思考和處事的方法要了解所有醫(yī)生必有得知識(shí)架構(gòu)的骨架是什么？原那么二：架構(gòu)原那么

整體性原那么：不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義；重視陽(yáng)性檢查所見(jiàn)，但不能無(wú)視陰性結(jié)果的意義一元論原那么：盡量用一元論來(lái)解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，但不放過(guò)任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象，當(dāng)一元論無(wú)法解釋的時(shí)候，也要想到二元甚至多元論。技巧二：骨架技巧辯證性原那么：

診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能

如高血壓病—原發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷功能性疾病以前必先排除器質(zhì)性如腸易激綜合癥診斷良性病必先排除惡性可能常見(jiàn)病和少見(jiàn)病、病原性和醫(yī)源性、有病和無(wú)病

動(dòng)態(tài)化原那么：注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)常見(jiàn)多發(fā)病：如流行性出血熱，甲流注意特殊人群中的多發(fā)病：如AIDS患者的卡氏肺注意時(shí)代變化帶來(lái)的病種變化：如傳染病、結(jié)核、心血管病等

平安性原那么：能無(wú)創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法不給患者造成損傷而能得到診斷最理想，但假設(shè)不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查

勤反思原那么：

前面的診斷在任何時(shí)候均只有參考意義治療無(wú)效或效果差及時(shí)反思原因治療引起的附加問(wèn)題使病情更加復(fù)雜化醫(yī)療糾紛總就在你認(rèn)為你有把握的地方

原那么三：樞紐原那么如何確定樞紐？

門(mén)的作用診斷樞紐？治療樞紐？臨床診斷樞紐調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診〔注意檢查的針對(duì)性〕診斷性治療相互聯(lián)系，相互依賴(lài)，循環(huán)往復(fù)實(shí)踐到理論的飛躍收集整理驗(yàn)證如何形成印象〔第二樞紐〕◎順向思維法:是對(duì)一般比較典型的常見(jiàn)疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。舉例：患者有不潔飲食史，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等病癥時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎〔直接診斷法〕◎逆向思維法：是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否認(rèn)其中的大局部，篩選某種或幾種疾病。

此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法?！蚩隙ㄖ裾J(rèn)法：有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否認(rèn)”的思維方式，排除某些疑診。即對(duì)某些疑似診斷，假以其肯定，以此來(lái)解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否認(rèn)該診斷，即臨床上經(jīng)常所說(shuō)的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立?！蚍裾J(rèn)之否認(rèn)法：在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋?zhuān)怀闪?，證明原來(lái)的診斷成立?！蚋鞣N思維方法在使用過(guò)程中是綜合的、交替使用。

◎在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否認(rèn)的方法，排除近似疾病，最后以否認(rèn)之否認(rèn)方法進(jìn)一步確定診斷。形成初步診斷常用思維方法總結(jié)臨床治療思維經(jīng)典三步根據(jù)診斷，選擇治療◎診斷加個(gè)體，確定治療方案◎系統(tǒng)治療包括：飲食、活動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療◎指標(biāo)：臨床表現(xiàn)、輔助檢查◎評(píng)價(jià)療效及藥物不良反響不同階段，修正治療，反思診斷◎治療效微，確定原因，更改方案◎治療有效，何時(shí)停藥，防治反復(fù)要求：有效平安經(jīng)濟(jì)心梗就是介入治療嗎？心梗后硝酸甘油的使用？治療無(wú)效原因如何判斷？技巧三：反復(fù)強(qiáng)化女，57歲，既往體健。主訴：

反復(fù)發(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰2月余

知道主訴和一般情況后修煉：

1.老年女性發(fā)熱，你遇到的病例？

2.憑主訴，你認(rèn)為的診斷可能？

3.你問(wèn)病史是認(rèn)為最關(guān)鍵是什么？3536?診斷考慮什么？〔診斷第二樞紐〕?你要進(jìn)行確實(shí)認(rèn)及評(píng)估的檢查工程？〔診斷第三樞紐〕?你現(xiàn)在的治療策略？〔治療第一樞紐〕?你預(yù)計(jì)的治療后評(píng)估指標(biāo)？〔治療第二樞紐〕了解病史后常規(guī)修煉：37治療曲折后常規(guī)修煉：?治療正確嗎？有效嗎？〔治療第二樞紐〕?治療無(wú)效的原因是什么？〔治療第三樞紐〕

?對(duì)診斷有疑心嗎？怎么辦？〔診斷第三樞紐〕38確證一：輔助檢查是否要復(fù)查確證二：是否有其他線索被忽略確證三：是否有其他診斷需排除確證診斷三部曲39治療過(guò)程中常規(guī)修煉：?出現(xiàn)治療并發(fā)癥的處理方案？?病癥改善但反復(fù)的思維重點(diǎn)？?你對(duì)診斷和治療的建議？三確證？40治療末期常規(guī)修煉：?病癥沒(méi)改善并加重？?你對(duì)診斷和治療的建議？?疾病的動(dòng)態(tài)回憶？41?你的診治體會(huì)？?該患者診斷治療上的漏洞？?你現(xiàn)在對(duì)發(fā)熱待查的認(rèn)識(shí)？治療結(jié)束常規(guī)修煉：修煉原那么四：主干原那么主要矛盾的哲學(xué)思想“門(mén)”和“路”技巧四：系統(tǒng)總結(jié)，找到路男，18歲，在乘公交車(chē)時(shí)突發(fā)胸痛，急送到急診你的考慮？還有嗎？如何答復(fù)？系統(tǒng)總結(jié)系統(tǒng)總結(jié)1：病因?qū)W思路、流行病學(xué)思路、經(jīng)驗(yàn)學(xué)

思路〔危重病學(xué)思路〕系統(tǒng)總結(jié)2：解剖部位原因、相鄰臟器原因、遠(yuǎn)隔

臟器原因、精神心理原因急性肺炎患者，使用先鋒必三天，體溫未見(jiàn)下降問(wèn)：為什么你怎樣答復(fù)？機(jī)械通氣患者，血氧飽和度一直不能上升問(wèn)：為什么？你怎樣答復(fù)？系統(tǒng)總結(jié)治療無(wú)效，如何找到分析的路？系統(tǒng)總結(jié)3：不要滿(mǎn)足于知識(shí)點(diǎn)，隨時(shí)隨地要總結(jié)

帶有哲學(xué)思想的思考法你再思考一下系統(tǒng)的治療包括什么？飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)治療無(wú)效的原因是什么？患者、醫(yī)生、媒介〔藥物、機(jī)器等〕你覺(jué)得夠了嗎？對(duì)應(yīng)治療第三穴位點(diǎn)培養(yǎng)有什么本卷須知？■注意修煉的時(shí)間地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)〔隨時(shí)隨地的原那么〕

床邊〔查房、巡房〕

--潛移默化

交班

--總結(jié)昨天的病人變化，科主任或帶組醫(yī)生指導(dǎo)教室或?qū)嶒?yàn)室培訓(xùn)：案例模擬教學(xué)會(huì)議室培訓(xùn)：臨床重點(diǎn)或典型案例分析■正確理解案例臨床病例=案例？患者就診過(guò)程=案例？一位腫瘤學(xué)博士的經(jīng)歷：我是從圣誕節(jié)開(kāi)始放假，直到1月5日開(kāi)始上班，也就是明天。這10天的假期里，我根本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡。后面這幾天都是凌晨3－4點(diǎn)睡覺(jué)，中午11－12點(diǎn)起床，下午5點(diǎn)鐘左右再睡1－2個(gè)小時(shí)。

但是昨天感覺(jué)比較疲勞，加上快要開(kāi)工了，就12點(diǎn)上床睡覺(jué)了，一直睡到差不多10點(diǎn)，起來(lái)還是有點(diǎn)累，沒(méi)管那么多，吃了點(diǎn)餅干就翻開(kāi)電腦。下午3點(diǎn)多，還是很累，就上床睡覺(jué)。5點(diǎn)整，我被外邊大鐘樓鐘聲叫醒。我的經(jīng)歷從這里開(kāi)始—5點(diǎn)整。醒了以后，我迷迷糊糊地上衛(wèi)生間。在小便的時(shí)候，感到心悸，同時(shí)心臟劇烈跳動(dòng)。因?yàn)橐郧耙灿羞^(guò)類(lèi)似的感覺(jué)，起床太猛，有點(diǎn)心悸，嚴(yán)重的時(shí)候，蹲下就好了。但是今天，我沒(méi)當(dāng)回事，繼續(xù)站在那里。我有個(gè)習(xí)慣，在感覺(jué)到心臟跳動(dòng)的時(shí)候，比方跑步、上樓累的時(shí)候，就會(huì)去數(shù)心率。就在這幾秒鐘的時(shí)間內(nèi)，我清楚的記得，心悸的感覺(jué)很強(qiáng)烈，顯然是有心律失常，心跳越來(lái)越慢，在最后的一瞬間感到心跳停止了！心跳停止的時(shí)候，我有一瞬間在想，應(yīng)該蹲下。但是緊接著就失去意識(shí)了。醒來(lái)的感覺(jué)是從噩夢(mèng)中驚醒，我還記得噩夢(mèng)的內(nèi)容是《越獄》里面的演員在拼命逃跑，我也在逃。醒來(lái)的時(shí)候，呼吸急促，手在顫抖。完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識(shí)到是在衛(wèi)生間以后，就想，為什么會(huì)在這里？怎么會(huì)睡在這里？難道是夢(mèng)游過(guò)來(lái)？可是我從來(lái)沒(méi)有夢(mèng)游?。咳缓舐肫?，站立小便的時(shí)候心悸的感覺(jué)。我意識(shí)到：剛剛是暈倒了！站起來(lái)完全沒(méi)有問(wèn)題，能走能動(dòng)能思考。我第一個(gè)反響是到另外一個(gè)房間，告訴我的室友，并且問(wèn)他剛剛有沒(méi)有聽(tīng)到什么聲音。因?yàn)槲蚁胫雷约簳灹硕嗑?。但是我的室友是一個(gè)20歲的小伙子，工科的。一聽(tīng)我說(shuō)，嚇壞了，完全不記得剛剛聽(tīng)到過(guò)什么。反而是我撫慰他，沒(méi)事。感覺(jué)還是很累，就回去躺了一會(huì)。這個(gè)時(shí)候，頭上、身上出了很多汗?；胤块g以后，我看了表，5點(diǎn)7分，我5點(diǎn)整起床，除去和室友說(shuō)話(huà)的幾分鐘，我暈倒的時(shí)間很短。

躺了2分鐘，我起來(lái)，漸漸感覺(jué)到腦袋一定是碰到什么地方了，起了個(gè)包。去衛(wèi)生間看了看，廁所是沖過(guò)的，再看看身上，沒(méi)有小便的痕跡。我的記憶停留在小便的時(shí)候，說(shuō)明我至少失去了一點(diǎn)清醒時(shí)的記憶—因?yàn)槭聦?shí)上我小便完了，沖了廁所室友漸漸平靜下來(lái)，過(guò)來(lái)告訴我，他剛剛聽(tīng)到了我摔倒的聲音，距離我出來(lái)只是很短的時(shí)間，不到一分鐘。我想，這也許就是我暈倒的時(shí)間吧。

自己倒了垃圾，收拾了一下房間，做了晚餐。感覺(jué)還是有點(diǎn)累?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)年青男性，既往體健近期睡眠少、疲勞、未規(guī)律飲食、長(zhǎng)時(shí)間使用電腦—誘因起床后站立小便—發(fā)病時(shí)狀態(tài)心悸后短暫意識(shí)喪失，1分鐘內(nèi)，醒后感覺(jué)乏力---病癥體征：心率減慢、頭皮血腫如何診斷該患者：切入點(diǎn)在哪里？要了解哪些根底知識(shí)？順向思維法能解決嗎？

真正的案例？案例=問(wèn)題！=去葉存枝的臨床病例！■重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用建立在循證醫(yī)學(xué)根底之上的現(xiàn)代臨床思維模式??！

要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時(shí)，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最正確證據(jù)的的來(lái)源是來(lái)自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究〔RandomizedControlledTrial:RCT〕

“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”患者65歲，女性，因右側(cè)肢體無(wú)力，口齒不清3.5小時(shí)入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無(wú)出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)。提出問(wèn)題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？尋找證據(jù):檢索了Cochrane圖書(shū)館光盤(pán)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。循證醫(yī)學(xué)案例舉例結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，病癥性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加3倍，然而3個(gè)月后6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者似乎更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。藥物選擇：關(guān)于組織型纖維蛋白溶酶原激活物(t-PA)，提示3小時(shí)內(nèi)使用效果較好，6小時(shí)內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。〔檢索過(guò)程30分鐘〕評(píng)價(jià)證據(jù)：查出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已進(jìn)行了證據(jù)評(píng)價(jià)，故可直接進(jìn)入下一步。具體應(yīng)用證據(jù)：結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過(guò)大。如果不愿冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、對(duì)癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見(jiàn)告訴了病人及家屬，由于考慮到價(jià)格昂貴和擔(dān)憂(yōu)出血的風(fēng)險(xiǎn)，病人方面選擇了放棄溶栓治療。EBM并不排斥個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最正確證據(jù)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查根底上做出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。又如：過(guò)去頗受爭(zhēng)議的急性心梗溶栓療法被證明是平安有益的;傳統(tǒng)觀點(diǎn)禁用于充血性心力衰竭的β受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對(duì)慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲透,成為臨床實(shí)踐的重要指南。國(guó)際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Ｄｒ．Ｓａｃｋｅｔｔ對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)要求：◎必須作踏實(shí)的臨床根本訓(xùn)練,正確地收集病史、查體和檢驗(yàn),掌握患者的真實(shí)情況,方能開(kāi)掘臨床問(wèn)題;◎必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身