Sonoclot分析儀在心外科的臨床應(yīng)用及案例分析

1Sonoclot分析儀在心外科

的臨床應(yīng)用及案例分析武漢亞洲心臟病醫(yī)院陶翠華2背景對(duì)異常出血做出快速診斷3Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1975，VonKaulla

；USA，SIENCO1996，F(xiàn)DA準(zhǔn)入快捷、準(zhǔn)確反映凝血系統(tǒng)綜合狀況4Sonoclot評(píng)估凝血全貌凝血酶的激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，血凝塊開始形成血小板激活，血凝塊收縮纖溶系統(tǒng)激活，血凝塊降解5檢測(cè)參數(shù)：1、ACT〔gbACT,凝血激活時(shí)間〕2、CR(clotrate凝血速率)3、PF(plateletfunction,血小板功能)Sonoclot正常曲線6

探針插入,血樣內(nèi)凝血因子的不斷反響,血液粘稠度改變，此時(shí)曲線保持水平。ACT〔激活凝血時(shí)間〕——樣本呈現(xiàn)液態(tài)的時(shí)間ACT:凝血激活時(shí)間第一步凝血因子的相互反響正常凝血信號(hào)圖7

第二步纖維蛋白形成隨著凝血反響的進(jìn)行，樣本從液態(tài)逐步演變成凝膠。當(dāng)小分子的纖維蛋白原大分子的纖維蛋白時(shí)，血液粘稠度迅速發(fā)生改變。CR〔clotrate〕—凝血速率單位時(shí)間內(nèi)纖維蛋白原纖維蛋白凝膠的速度凝膠形成曲線ClotRate正常凝血信號(hào)圖8

第三步——血凝塊回縮凝塊形成后——收縮〔血小板與纖維蛋白共同作用〕——曲線上升〔凝塊強(qiáng)度逐漸變大〕并達(dá)頂峰——收縮持續(xù)——凝塊從探針外表拉開——曲線下降PF〔plateletfunction〕—血小板功能，反響血小板及血小板和纖維蛋白結(jié)合時(shí)的功能指標(biāo)PF正常凝血信號(hào)圖9用Sonoclot圖像指導(dǎo)

成分輸血和血制品的使用Sonoclot圖形的不同局部反映的是凝血級(jí)聯(lián)不同的階段，根據(jù)曲線的異常判斷凝血異常的原因，有針對(duì)性的進(jìn)行血液制品的輸注。心外科輸血管理--案例分析11案例一輸注前輸注后建議治療：輸注6U冷沉淀，400ml血漿凝血因子缺乏纖維蛋白原水平低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.0HEP0.02U/ml12案例二建議治療：輸注5U冷沉淀，1人份血小板輸注前輸注后纖維蛋白原水平低下血小板功能低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.013案例三輸注前輸注后建議治療：輸注1人份血小板血小板功能低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.014案例四建議治療1：輸注2人份血小板。輸注后輸注前血小板功能低下，100-24010-35>1.0100-24010-35>1.0建議治療2：二開探查止血。外科出血凝血功能正常血小板功能正常無肝素剩余未見明顯纖溶亢進(jìn)考慮外科出血15案例五輸注400ml血漿、6U冷沉淀、1人份血小板輸注6U冷沉淀、1人份血小板213123纖維蛋白原水平低下血小板功能低下100-24010-35>1.0100-24010-35>1.0100-24010-35>1.012邊補(bǔ)充邊監(jiān)測(cè)邊糾正，及時(shí)評(píng)估輸注效果，快速改善患者預(yù)后。16HEP1.71U/ml建議：魚精蛋白中和肝素案例六分析：肝素剩余和PF低下魚精蛋白中和后，胸引減少，未輸注血小板17分析：肝素的剩余作用；凝血因子缺乏建議：魚精蛋白中和；血漿和冷沉淀的輸注案例七HEP0.6U/mlgbACTH-gbACT18患者信息:男，47歲。冠心病,低心排，ECOM輔助。案例八分析：無凝血因子缺乏，血小板功能偏低。H-gbACTECMO:體外膜肺氧合器氧合療法。常見并發(fā)癥之一：出血1、長(zhǎng)期肝素2、長(zhǎng)時(shí)間心肺轉(zhuǎn)流導(dǎo)致凝血因子缺乏和血小板減少。100-2409-35>1.81人份PLT輸注1000多個(gè)測(cè)試，異常結(jié)果占27%左右異常結(jié)果分析：1、血小板功能低下?！?4%最主要原因〕2、肝素剩余作用。〔25%〕3、纖維蛋白原水平低下。〔9%〕4、單純凝血因子減少比較少見?！?%〕5、至今未見纖溶亢進(jìn)的病例。在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予最需要的患者最適宜的血液制品；最大可能改善患者的預(yù)后；防止由于經(jīng)驗(yàn)用血而導(dǎo)致患者不必要的輸注。Sonoclot輸血管理20Sonoclot使用前后用血比照分析時(shí)間段紅細(xì)胞（ml/例）血漿（ml/例）冷沉淀（ml/例）血小板（ml/例）合計(jì)（ml/例）使用前354175173218919使用后216（↓39.0%）50（↓71.4%）52（↓69.9%）151（↓30.7%）481（↓47.7%）30.7%47.7%69.9%71.4%39.0%21Sonoclot在其他領(lǐng)域的應(yīng)用抗凝管理肝移植DIC22抗凝藥物監(jiān)測(cè)心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測(cè)案例患者：男，60歲MI、MS、TI、肺動(dòng)脈高壓。CPR后多臟器功能衰竭。ALT:976U/LBun：16.8mmol治療：血液凈化抗凝抗炎肝素泵入量10000IU高凝傾向?qū)嶒?yàn)室檢查：APTT：36.6sAT:19%〔91.2-128.8%〕FDP:433.3ug/mlD-D:63.12ug/ml

臨床表現(xiàn)：有血栓產(chǎn)生〔血濾管內(nèi)有凝塊〕。建議：輸注400mlFFP,以補(bǔ)充AT輸注400mlFFP后，AT:40%。更換抗凝劑，選擇枸櫞酸鈉抗凝心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測(cè)案例肝素抵抗心內(nèi)科的抗凝監(jiān)測(cè)案例枸櫞酸鈉抗凝的Sonoclot監(jiān)測(cè)抗凝效果滿意26肝臟移植27DIC診斷28DIC的早期診斷至關(guān)重要傳統(tǒng)的DIC實(shí)驗(yàn)檢測(cè)：PT、APTT、TT、Fib、PLT3P、FDP、D-二聚體

Sonoclot的快速檢測(cè)29Sonoclot與傳統(tǒng)檢測(cè)方法比照反映凝血級(jí)聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過程中的綜合情況.信號(hào)曲線直觀，容易解釋?？梢暂^快得出結(jié)果，凝血級(jí)聯(lián)僅需幾分鐘，有關(guān)血小板功能的信息也只需10-30min。PT,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4個(gè)常用指標(biāo)，這些指標(biāo)是分散的，孤立的，只能反映凝血級(jí)聯(lián)過程中某一孤立局部的信息，不能正確反映凝血級(jí)聯(lián)過程的全部情況。血小板計(jì)數(shù)對(duì)血小板的定量檢驗(yàn)，并不能反映血小板的功能。PLT聚集混濁度分析法雖是臨床檢測(cè)PLT功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、需要熟練的專業(yè)人員操作，而且富含PLT的血漿在低剪切力的狀態(tài)下完成檢測(cè),不能準(zhǔn)確模擬本身的止血狀態(tài)。RCTSonoclot是從過程中提取的“點(diǎn)〞，不能反映“面〞和“趨勢(shì)〞，不能通過單一指標(biāo)判斷進(jìn)程！傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)+Sonoclot檢測(cè)+臨床病癥綜合評(píng)估后進(jìn)行輸血治療決策Sonoclot檢驗(yàn)并不是唯一的、最終的診斷依據(jù)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合病人情況及其他檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。31其他檢測(cè)數(shù)據(jù)123456ACT(s)231140180173198403CR6.39.423156.01.0PF2.40.60.71.60.20.2APTT(s)71.230.129.131.348.4>300PT(s)108.313.111.212.112.4TT(s)16.513.311.212.414.4>60FIB(g/L)1.130.972.182.050.921.44PLT（109/L)158.367.915.5111.452.6253.9Heparin(U/ml）0.02////1.71分析凝血因子缺乏，纖維蛋白原水平低下纖維蛋白原水平低下，血小板功能低下血小板功能低下凝血功能和血小板功能均正常外科出血纖維蛋白原水平低下，血小板功能低下殘余肝素的作用對(duì)癥治療血漿400ml冷