2023中國抗血栓藥物相關(guān)出血診療規(guī)范專家共識(shí)（附圖）

2023中國抗血栓藥物相關(guān)出血診療規(guī)范專家共識(shí)（附圖）

抗血栓藥物（包括抗凝藥物、抗血小板聚集藥物及纖溶藥物等）相關(guān)

出血的評估和處理是臨床中的一個(gè)難題。近日，我國發(fā)布《中國抗血

栓藥物相關(guān)出血診療規(guī)范專家共識(shí)》，針對抗血栓藥物監(jiān)測、出血評

估、逆轉(zhuǎn)治療及重啟抗血栓治療等四個(gè)部分?jǐn)M定了14條規(guī)范。

圖1抗血栓藥物相關(guān)出血診療規(guī)范

規(guī)范1

臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握抗血栓藥物的藥理學(xué)特征。

口服藥物腸外用藥

—促進(jìn)

-一?抑制

維生素K拮抗劑

華法林AT介導(dǎo)的Xa抑制劑

0,*達(dá)肝素

*?|wrn,\i,ix,x

間接Xa及凝血酶抑制劑

直接Xa因子抑制劑普通肝索

利伐沙班低分子肝素

阿曦沙班

支筮沙班

凝血陋原直接凝血菊抑制劑

阿加曲班

比伐盧定

宜接凝血能抑制劑-

達(dá)比加群

阿司叫林

纖維蛋白

降解

TXA2

膠原蛋白［血小板］

活化血小板

血小板,飛集J

粒細(xì)胞

P2Y12受體抑制劑GPIIb/Ifla抑制劑

氯毗格雷替羅非班

普拉格雷阿昔單抗

腫格瑞浩依普巴融

AT.抗凝血酶；TF.組織因子；TXA1.血栓素2；ADP.二磷酸腺甘；GP.精蛋白

圖2常用抗血栓藥物作用機(jī)制示意圖

表1常用抗血栓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征

藥物類別藥物名稱代謝途徑半衰期透析能否清除

維生素K拮抗劑華法林肝臟代謝；92%經(jīng)腎肌■清除20-60h否

利伐沙班66%經(jīng)腎臟；28%經(jīng)糞便5h否

直接Xa因子抑制劑阿喙沙班大多數(shù)經(jīng)糞便；27%經(jīng)腎臟12h透析清除率約14%

艾多沙班50%經(jīng)腎臟10-14h否

達(dá)比加群>80%經(jīng)腎臟12-17h;血液透析患者為34.1h能.透析4h清除率57%

直接凝血酶抑制劑阿加曲班肝臟代謝；經(jīng)糞便清除39-51min能.透析4h清除率20%

25min;GFR30-59ml/min時(shí)為34min;

比伐盧定20%經(jīng)腎臟能.透析4h清除率25%

GFR10-29ml/min時(shí)為57min

肝素腎臟60-90min否

肝素類藥物低分子肝素腎臟2.0-4.Sh否

橫達(dá)肝癸鈉腎臟17-21h;老年人及腎功能不全者延長透析清除率20%

尿激酶肝臟15min未知

溶栓藥阿替普酹肝臟3-6min未知

瑞替普的腎臟11-16min未知

阿司匹林5.6%-35.6%經(jīng)腎臟20min能

氯毗格雷S0%經(jīng)腎臟；46%經(jīng)糞便6-8h否

抗血小板聚集藥物

普格瑞洛肝臟7h否

普羅非班65%經(jīng)腎臟；25%經(jīng)糞便20-45min能

GFR.腎小球?yàn)V過率

規(guī)范2

臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握抗血栓藥物的監(jiān)測方法。

所有抗血栓藥物相關(guān)出血的患者均需檢測血常規(guī)并篩杳凝血功能。常

規(guī)凝血功能篩查至少包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血酶原時(shí)

間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及血漿纖維蛋白原?？筛鶕?jù)指標(biāo)的變

化判斷藥物是否起效或過量；如需調(diào)整抗血栓藥物的劑量，需選擇標(biāo)

準(zhǔn)化及穩(wěn)定性較高的凝血功能指標(biāo)作為依據(jù)。

表2不同類型抗血栓藥物對凝血功能指標(biāo)的影響

藥物PT/INRAPTT纖維蛋白原TTD.二聚體抗凝血防抗Xa

華法林升高無影響或延長無影響無影響無影響無影響無影響

底物試劑：升高；升離

利伐沙班明顯升高無影響或延長無影響無影響無影響Xa

11a底物試劑：無影響開禺

Xa底物試劑：鼐孫無影響

達(dá)比加群無影響或升高明顯延長可能假性降低明顯延長無影響

IU底物試劑：

比伐盧定/阿加底物試劑：本密孫無影響

無影響或升高明顯廷長可能假性降低明顯延長無影響Xa

曲班Ha底物試劑：

普通肝素?zé)o影響或升高延長無影響延長無影響無影響或降低升高

低分子肝素/碘

無影響無影響或延長無影響無影響或延長無影響無影響或降低升高

達(dá)肝癸鈉

溶栓藥物無影響無影響降低或無影響延長或無影響升高或明顯升高無影響無影響

PT.凝血的原時(shí)間；INR.國際標(biāo)酢化比值；APTE部分活化凝血傅原時(shí)間：TT.凝血盾時(shí)間

患者長期服用強(qiáng)效抗血小板聚集藥物（替格瑞洛、普拉格雷），出血

風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，應(yīng)每3個(gè)月檢測1次血小板功能。如果發(fā)生出血事

件，應(yīng)立即檢測血小板功能。

APTT是監(jiān)測普通肝素抗凝效果的常用指標(biāo)，但APTT對低分子肝素及

磺達(dá)肝癸鈉不敏感，不能監(jiān)測其療效。普通肝素抗凝達(dá)標(biāo)通常以達(dá)到

患者APTT基線值的1.5~2.5倍為宜?？筙a因子活性測定Anti-Xa)

已成為肝素類藥物監(jiān)測的有效手段，也是監(jiān)測低分子肝素及磺達(dá)肝癸

鈉治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

備注：DOAC,直接口服抗凝藥物；dTT,稀釋凝血酶時(shí)間；ECT,蝮

蛇毒凝血時(shí)間；TT,凝血酶時(shí)間；PT,凝血酶原時(shí)間；LC-MS/MS,

液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜分析法

規(guī)范3

臨床醫(yī)師應(yīng)盡快明確抗血栓藥物相關(guān)出血患者的現(xiàn)病史、既往史及用

藥史。

既往史主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、藥物過敏史,

判斷與藥物代謝有關(guān)的器官功能狀態(tài)。

用藥史包括：患者既往或正在使用的抗血栓藥物的種類及用法用量，

特別是最近1次的抗血栓藥物使用時(shí)間及劑量；近期是否調(diào)整抗血栓

藥物的種類及劑量；是否服用與抗血栓藥物發(fā)生相互作用的藥物；近

期針對抗血栓藥物的監(jiān)測結(jié)果。

規(guī)范4

臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確評估抗血栓藥物相關(guān)出血的嚴(yán)重程度。

依據(jù)2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）制定的出血分類標(biāo)準(zhǔn)，抗血栓

藥物相關(guān)出血患者的預(yù)后與出血部位及出血量密切相關(guān)，其中0~2型

為輕度出血，3~4型為嚴(yán)重出血，5型為致死性出血。

準(zhǔn)確判斷出血的嚴(yán)重程度有助于制定針對抗血栓藥物相關(guān)出血的治療

方案。

規(guī)范5

對抗血栓藥物導(dǎo)致的非嚴(yán)重出血，在血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可進(jìn)行局

部止血。

針對血栓高風(fēng)險(xiǎn)且非嚴(yán)重出血的患者，不建議進(jìn)行常規(guī)逆轉(zhuǎn)。

非嚴(yán)重出血患者是否繼續(xù)維持抗血栓治療，應(yīng)取決于患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)、

個(gè)人病史、出血程度及抗凝治療方案；如抗血栓治療屬于關(guān)鍵治療無

法停止，可采取局部止血措施，并密切觀察后續(xù)出血情況再?zèng)Q定是否

停止抗血栓治療及進(jìn)行逆轉(zhuǎn)治療。

規(guī)范6

對抗血栓藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停用抗血栓藥物，并盡快止血

及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)立即停止使用抗血栓藥物。對于關(guān)鍵部位的出血，

應(yīng)盡早進(jìn)行確切的止血治療，如加壓止血、介入止血、內(nèi)鏡止血等。

對于持續(xù)出血和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克

治療。

在進(jìn)行容量復(fù)蘇的同時(shí)，需避免血液稀釋、低體溫、酸中毒等繼發(fā)因

素加重凝血功能障礙。進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮斞娲委熆商岣邍?yán)重出血患者

的生存率，并降低再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

表3常用抗血栓藥物的逆轉(zhuǎn)劑

抗血性藥物逆轉(zhuǎn)藥物劑量作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)

起效時(shí)間：口服6~10h,靜脈注射

作為肝臟合成凝血因子n、琳、

維生素KS~10mg靜脈注射/肌內(nèi)注射1-2h;高峰效應(yīng)：□124-48h,

IX、X的輔助因子

靜脈注射12~14h

華法林

含有依賴維生素K的凝血因子快速起效（幾分鐘內(nèi)）；不同因子的

凝血薜原復(fù)合物25~50U/kg靜脈注射

U、W、MX及蛋白C、S半衰期不同

新鮮冷凍血漿10-15ml/kg提供所有血漿蛋白及凝血因子快速起效；不同因子的半衰期不同

肝素類航酸魚精蛋也12.S~S0mg靜脈注射與肝素結(jié)合以中和其抗凝活性開始起效：5mm;效果持續(xù)：2h

起效時(shí)間：10~30min;半衰期：

依達(dá)賽珠單抗Sg靜脈注射，可直復(fù)1次與達(dá)比加群及其代謝物結(jié)合

達(dá)比加群47min（初始）,10h（終末）

活性炭每劑50700g.口服抑制吸收,減少或防止毒性僅在服藥2~6h報(bào)入有效

400~800mg靜脈推注.然后與口服因子Xa抑制劑（利伐沙班輸液后幾分鐘內(nèi)及輸液持續(xù)時(shí)間內(nèi)

Andexanetalfa

利伐沙班4*8mg/min輸注等）結(jié)合并逆轉(zhuǎn)其作用有效

活性炭每劑50~100g,口服抑制吸收，減少或防止毒性僅在服藥2~6h攝人有效

與纖溶幅上的賴氨酸結(jié)合.阻斷

0.25*0.5g/次或10~15mg/kg

溶栓藥物氤甲環(huán)酸纖溶憎與纖維蛋白結(jié)合，從而抑半衰期120min

靜脈注射持續(xù)20min

制纖維張力的降解

抗血小板聚

去氨加壓素03呢/kg靜脈注射增加血漿中vWF活性

集藥物3-4h

vWF.血管性血友病因子

規(guī)范7

推薦應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合維生素K逆轉(zhuǎn)華法林過量所致出血。

一旦發(fā)生出血，須立即逆轉(zhuǎn)華法林的作用。能夠逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑

抗凝作用的常用藥物主要有3種：維生素K、凝血酶原復(fù)合物（PCC）

及新鮮冷凍血漿（FFP），情況危急時(shí)可使用重組因子Vila，但不推薦

其作為急診逆轉(zhuǎn)抗凝的常規(guī)方法。對于需緊急逆轉(zhuǎn)的出血，則優(yōu)先選

擇無時(shí)，可選擇

PCC0PCCFFP0

表4華法林過量的逆轉(zhuǎn)治療

抗血栓藥物逆轉(zhuǎn)藥物劑量作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)

起效時(shí)間：口服6~10h.靜膿注射

作為肝臟合成凝血因子n、

維生素K5Tomg靜脈注射/肌內(nèi)注射1-2h;高峰效應(yīng)：口服24~48h,

IX,X的輔助因子靜脈注射12~l4h

華法林

含有依賴維生素K的凝血因子快速起效（兒分鐘內(nèi)）；不同因子的

凝血蔭原復(fù)合物25~5OU/kg靜脈注射

n、W、IX、X及蛋白C、S半衰期不同

新鮮冷凍血漿10-15ml/kg提供所有血漿蛋向及凝血因子快速起效；不同因子的半衰期不同

肝素類硫酸魚精蛋白12S~50mg靜脈注射與肝素結(jié)合以中和其抗凝活性開始起效:5min;效果持續(xù)：2h

起效時(shí)間：10~30min;半衰期：

依達(dá)賽珠單抗5g靜脈注射，可患復(fù)1次與達(dá)比加群及其代謝物結(jié)合

達(dá)比加群47mm（初始），10h（終末）

活性炭每劑S0~100g,口服抑制吸收，減少或防止卷性僅在服藥2~6h報(bào)入有效

400~800mg靜脈推注,然后與口服因子Xa抑制劑（利伐沙班輸液后兒分鐘內(nèi)及輸液持續(xù)時(shí)間內(nèi)

Andexanetalfa

利伐沙班4~8mg/min輸注等）結(jié)合并逆轉(zhuǎn)其作用有效

活性炭每劑50-100g,口服抑制吸收，減少或防止毒性僅在服藥2~6h報(bào)入有效

與纖溶悔上的賴氨酸結(jié)合.阻斷

O.25~O.5g/次或10~15mg/kg

溶栓藥物氨甲環(huán)酸纖溶解與纖維蛋臼結(jié)合,從而抑半衰期120min

靜脈注射持續(xù)

20min制纖維蛋白的降解

抗血小板聚

去氨加壓素0.3Ng/kg靜脈注射

見藥物增加血漿中vWF活性3-4h

vWF,血管性血友病因子

規(guī)范8

推薦優(yōu)先使用魚精蛋白中和肝素類藥物。

如需快速逆轉(zhuǎn)肝素，應(yīng)立即停止肝素并開始使用硫酸魚精蛋白。魚精

蛋白的給藥劑量應(yīng)基于肝素使用時(shí)間計(jì)算。對于魚精蛋白無特殊監(jiān)測

手段，但臨床可通過觀察患者出血情況及APTT的變化情況評價(jià)魚精

蛋白的逆轉(zhuǎn)效果?；沁_(dá)肝素?zé)o特效解毒劑，可使用FFP、PCC、rFVDa

甚至血漿置換逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。

表5肝素類藥物過量的逆轉(zhuǎn)治療

藥物劑量注意事項(xiàng)

當(dāng)靜脈給藥時(shí)，INR在I~2h開始降低,在

維生素K570mg靜脈注射或肌內(nèi)注射12~14h出現(xiàn)峰值效應(yīng)；口服劑量一般在6~10h

起效.在24~48h達(dá)到峰值

策略1：基于INR及體重的給藥INR為2?4時(shí),以25U/kg靜脈推注；

INR為4~6時(shí),以35U/kg靜脈推注：INR>6時(shí).以SOU/kg靜脈推注3種策略均適用于四因子PCC.固定劑量策略不

PCC

策略2：基于INR的劑量1NRC5時(shí)，500U;1NRN5時(shí)，1000U適用于三因子PCC

策略3:固定劑量為1500U

FFP10~15ml/kg僅在無PCC或存在PCC禁忌證時(shí)使用

重組因子Via90出g/kg,可間隔3h重復(fù)給藥垂復(fù)2~3次可達(dá)止血效果

PCC.凝血博原復(fù)合物；FFP.新鮮冷凍血漿

規(guī)范9

推薦使用特異性拮抗藥物或血液透析治療直接凝血酶抑制劑所致出血。

針對達(dá)比加群導(dǎo)致的出血，推薦如下處理流程：

(1)停用達(dá)比加群；

(2)評估最后1次給藥時(shí)間、劑量及腎功能，若發(fā)病前距離最后1

次給藥超過了3~5個(gè)半衰期，則不推薦使用逆轉(zhuǎn)藥物；

(3)推薦優(yōu)先選擇特異性拮抗劑進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，即給予依達(dá)賽珠單抗5g

靜脈注射；如果沒有特異性拮抗劑，且服藥時(shí)間在2h以內(nèi)，可考慮

給予活性炭；

(4)對于清除緩慢或清除不完全等特殊情況(如腎功能障礙或腎衰竭),

可行血液透析。

針對其他種類的直接凝血酶抑制劑如比伐盧定、阿加曲班等所致出血，

還可嘗試PCC、活化凝血酶原復(fù)合物(aPCCs)及醋酸去氨加壓素

(DDAVP)等進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。直接凝血酶抑制劑相關(guān)出血不推薦用rFVfla

或FFP治療。

規(guī)范10

推薦使用特異性拮抗藥物或凝血酶原復(fù)合物逆轉(zhuǎn)xa因子抑制劑所致

出血。

對于直接Xa因子抑制劑過量導(dǎo)致的出血，推薦按照以下流程處理：

(1)應(yīng)首先停止用藥。