輸尿管軟鏡應(yīng)用

關(guān)于輸尿管軟鏡應(yīng)用一、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1、腎、輸尿管上段結(jié)石，原則上結(jié)石直徑小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像學(xué)、尿細(xì)胞學(xué)檢查疑有腎盂、輸尿管腫瘤。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、適應(yīng)癥與禁忌癥結(jié)石易難程度：初級輸尿管上段結(jié)石2cm以下腎盂結(jié)石腎上盞結(jié)石腎中盞結(jié)石第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、適應(yīng)癥與禁忌癥結(jié)石易難程度中級2~4cm腎結(jié)石腎下盞結(jié)石第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥——PCNL術(shù)后殘留結(jié)石PCNL的弱點——術(shù)中鏡體轉(zhuǎn)角靈活性有限，恰恰是輸尿管軟鏡的優(yōu)勢。輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì),可經(jīng)過順行或逆行的通道進(jìn)入道PCNL術(shù)中硬鏡難以達(dá)到的部位,如上盞平行盞內(nèi)碎石.第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、適應(yīng)癥與禁忌癥結(jié)石難易程度高級4cm以上結(jié)石孤立腎結(jié)石馬蹄腎結(jié)石出血性疾病并結(jié)石復(fù)雜上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄、腎盞狹窄憩室結(jié)石第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、適應(yīng)癥與禁忌癥高級尿流改道后上尿路結(jié)石兒童腎結(jié)石異位腎結(jié)石脊柱彎曲第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月一、適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥1、中度以上腎積水2、未控制的泌尿系感染3、嚴(yán)重的輸尿管、腎盞頸狹窄4、膀胱腫瘤第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備1、尿培養(yǎng)陰性2、尿常規(guī)陰性3、尿WBC++以下，抗感染1周以上。4、術(shù)前KUB及CT平片。5、腎結(jié)石病人必要時，術(shù)前須放置雙“J”管2周以上。第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備感染是輸尿管軟鏡手術(shù)最嚴(yán)重也是最常見的情況。與手術(shù)的時間有關(guān)與結(jié)石的性質(zhì)有關(guān)與沖洗壓力有關(guān)第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備控制感染術(shù)前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)“陰性”擇期手術(shù)“陽性”術(shù)前控制感染3天后復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后擇期手術(shù)。值得注意的是，尿檢陰性的患者，任然有術(shù)后感染的可能。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備引流通暢1、預(yù)防感染的關(guān)鍵在于保持碎石時腎盂內(nèi)低壓。2、術(shù)中放置輸尿管外鞘，保持引流通暢。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前需放置雙“J”管的情況：1、尿檢陽性2、結(jié)石大于2cm術(shù)前需放置雙“J”管兩周第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前不予放置雙“J”管的情況1、結(jié)石直徑小于2cm2、80%可以成功置入輸尿管外鞘術(shù)中無法置入外鞘，可直接進(jìn)鏡碎石。第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備低壓沖洗低壓（手工）沖洗：沖洗液流速過快易導(dǎo)致結(jié)石移位、影響碎石效率，而且易致腎盂內(nèi)壓力過高，增大感染的幾率。第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月三、手術(shù)器械1、斑馬導(dǎo)絲2、庫克或巴德F14單腔輸送鞘（男性病人45cm、女性病人35cm）3、套石籃（前端無頭）4、鈥激光，要求200微米光纖，光纖最大承載功率20瓦以上，頻率20以上。第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、術(shù)前準(zhǔn)備5、輸尿管軟鏡（包括激光適配器、Y型管）6、延長管7、50ml注射器第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月四、麻醉為避免術(shù)中呼吸對手術(shù)的影響，理想麻醉依次為全麻（喉罩）——全麻（氣管插管）——硬膜外麻醉。第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、手術(shù)步驟1、用輸尿管硬鏡取出雙、“J”管插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入輸尿管鏡觀察并擴(kuò)張輸尿管。2、沿斑馬導(dǎo)絲置入F14輸送鞘至輸尿管上段（女性35cm，男性45cm）。3、取出輸送鞘內(nèi)鞘。第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、手術(shù)步驟4、沿導(dǎo)絲鏡輸送鞘直視下插入輸尿管軟鏡至腎盂。5、拔出導(dǎo)絲，放入激光光纖，見到鈥激光，略光纖先端后，將光纖置于輸尿管軟鏡鞘內(nèi)，觀察腎盂、腎盞并尋找結(jié)石。第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、手術(shù)步驟6、找到結(jié)石后，推出激光光纖至能見到激光保護(hù)膜，然后開始碎石。7、結(jié)石周圍有空間——周邊削切法無空間時——中間鉆孔法8、碎石——粉末化：即結(jié)石碎片小于2mm（鏡下碎石直徑在光纖直徑10倍以下）。第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、手術(shù)步驟怎樣才能粉末化？高頻低能可是結(jié)石粉末化能量（1~1.5焦耳）頻率（25~35HZ）第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、手術(shù)步驟9、較小的結(jié)石可由鞘內(nèi)沖洗出，較大的結(jié)石可通過套石籃取出。10、碎石結(jié)束后，取出鈥激光光纖，沿輸尿管軟鏡放入導(dǎo)絲。11、直視下退出輸尿管導(dǎo)入鞘和軟鏡。12、沿導(dǎo)絲放入雙“J”管。13、拔出導(dǎo)絲，鏡尿道插入導(dǎo)尿管。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月六、注意事項輸尿管輸送鞘進(jìn)入輸尿管口時要稍加停頓。在放入鈥激光光纖時要伸直輸尿管前端。術(shù)中腎盂沖洗提倡手工低壓沖洗。如果輸送鞘抵達(dá)腎盂，出水通暢時，可考慮采用低壓下灌注泵沖洗。第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月六、注意事項術(shù)中黏膜出血，無需特殊處理，取出輸尿管鏡，放入輸送內(nèi)鞘壓迫5~10分鐘即可，不要試圖用鈥激光止血。腎盂內(nèi)絮狀物較多時，宜先低壓沖洗腎盂至液體清亮后再行碎石。第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月七、術(shù)后處理1、觀察體溫變化。2、觀察血壓變化。3、觀察尿液顏色。4、術(shù)后2—3天拍KUB了解碎石情況。5、1月復(fù)查KUB或CT片，拔出雙“J”管。第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理尿原性膿毒血癥水中毒石街第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——感染雖然采取上述措施預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，但感染仍是輸尿管軟鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如不及時處理，其后果極其嚴(yán)重。值得注意的是，尿檢陰性的患者，仍然有術(shù)后感染的可能。術(shù)后密切觀察患者病情變化（特別是術(shù)前尿檢陽性的患者或者懷疑感染性結(jié)石的患者），及時合理應(yīng)用抗生素是處理術(shù)后感染的關(guān)鍵。第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——感染術(shù)后出現(xiàn)1、寒戰(zhàn)2、高熱3、不明原因血壓下降應(yīng)考慮尿原性膿毒血癥可能即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H同時有效抗休克治療。第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——石街形成碎石不完全導(dǎo)致的排石率下降和石街形成是一對孿生兄弟；術(shù)中盡量將結(jié)石粉末化擊碎不僅能提高術(shù)后排石率，而且能減少石街形成的幾率。第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——石街形成嵌頓性石街碎石較大體外碎石后需及時處理第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——石街形成堆積性石街結(jié)石較小軟鏡碎石后多無需處理第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——石街形成膿腎是石街形成所引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，密切觀察患者、及早發(fā)現(xiàn)是預(yù)防膿腎形成的關(guān)鍵。針對石街末端結(jié)石的體外沖擊波碎石可有效處理石街。如二次以上ESWL均不能使石街排出，建議盡快行輸尿管鏡下碎石術(shù)。第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、并發(fā)癥處理——水中毒原因1、手術(shù)時間長、大于1小時2、術(shù)中引流不通暢處理1、引流通暢2、縮短手術(shù)時間3、使用速尿手術(shù)時間大于2小時。第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月輸尿管軟鏡的主要分類1、纖維輸尿管軟鏡2、一體化電子輸尿管軟鏡3、可拆卸的組合式軟鏡第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月纖維輸尿管軟鏡纖維輸尿管軟鏡有其特有的優(yōu)點既：鏡身具有高柔韌度性，靈巧方便而且能轉(zhuǎn)兩個彎曲角度，視野范圍較大，可以輕松到達(dá)并觀察腎盂及每一個腎盞，因其具有多個工作通道，可輕松完成碎石、取石工作。缺點：其鏡體內(nèi)因空間較小，光纖數(shù)量受限，導(dǎo)致成像質(zhì)量不高，且鏡體中的關(guān)系可因手術(shù)操作、清洗及消毒不當(dāng)易損壞。第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月電子輸尿管軟鏡優(yōu)點：利用數(shù)字技術(shù)傳輸圖像，其清晰度遠(yuǎn)高于纖維軟鏡。缺點：1、鏡體較粗；2、成本價格昂貴；3、易損壞，維修周期長，維修費用高因而不適合作為診療常規(guī)使用等。第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月可拆卸的組合式輸尿管軟鏡傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡多為一體式，其價格昂貴，一旦出現(xiàn)損壞，維修周期長，維修費用高。輸尿管軟鏡的損壞主要見于旋轉(zhuǎn)裝置損壞造成鏡頭彎曲障礙，工作通道損壞等；也見于在聯(lián)合鈥激光碎石過程中，鈥激光光纖損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，進(jìn)一步損壞攝像光纖成像模糊，甚至造成整套輸尿管軟鏡報廢。第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月可拆卸的組合式輸尿管軟鏡德國鉑立公司設(shè)計的新型可拆卸組合式軟鏡解決了這一問題。它是將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價值部件設(shè)計成獨立分體部分，鏡身內(nèi)窺鏡套管等易件可以隨時拆卸組裝更換，其工作長度70cm，工作通道1.2mm，插入230um光纖最大彎曲度250