健康保險(xiǎn)合同的特殊條款

健康保險(xiǎn)協(xié)議的特殊條款添加時(shí)間：2023-12-30

關(guān)鍵字：健康保險(xiǎn)、特殊條款\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議的特殊條款在\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議中，除合用一般人壽保險(xiǎn)的寬限期條款、復(fù)效條款、不可抗辯條款等條款之外，由于\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性、賠付危險(xiǎn)大，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任還規(guī)定了一些特殊的條款，即\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)所獨(dú)有的條款。1.一般特殊條款一般特殊條款是指?jìng)€(gè)人\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)和團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)共同采用的一些特別規(guī)定：(1)年齡。不同年齡的人具有不同的健康狀況，年齡過(guò)高或過(guò)低都存在較常人更高的健康方面的危險(xiǎn)，因此年齡大小是保險(xiǎn)人在決定是否承保時(shí)所要考慮的一個(gè)重要因素一般，\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個(gè)別情況下可以放寬到0~70歲。此外，人的性別也有很大關(guān)系。通常，女性的盼望壽命要長(zhǎng)于男性，健康狀況也要好于男性，從而男性投保\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)時(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)率要較同齡女性高。(2)體檢條款。它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查，目的是使保險(xiǎn)人對(duì)索賠的有效性做出鑒定。體檢條款合用于殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。(3)觀測(cè)期條款。僅僅依據(jù)病歷等有限資料很難判斷被保險(xiǎn)人在投保時(shí)是否已經(jīng)患有某種疾病，為了防止已有疾病的人帶病投保、保證保險(xiǎn)人的利益，保單中要規(guī)定一個(gè)觀測(cè)期(大多是半年)。在此期間，被保險(xiǎn)人因疾病支出醫(yī)療費(fèi)或收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，只有觀測(cè)期滿之后，保單才正式生效。也就是說(shuō)，觀測(cè)期內(nèi)發(fā)作的疾病都假定為投保之前就已患有，保險(xiǎn)人根據(jù)最大誠(chéng)信原則可以拒絕承擔(dān)責(zé)任。假如在觀測(cè)期內(nèi)因免責(zé)事由導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的滅失的(如被保險(xiǎn)人因病死亡)，則保險(xiǎn)協(xié)議終止，保險(xiǎn)人在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi);假如保險(xiǎn)標(biāo)的沒(méi)有滅失的，則由保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險(xiǎn)增長(zhǎng)為由解除保險(xiǎn)協(xié)議。(4)等待期條款。所謂等待期(WaitingPeriod)，也稱免賠期間，是指\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險(xiǎn)金給付之前的一段時(shí)間。\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)協(xié)議在“保險(xiǎn)金的申請(qǐng)和給付”條款中一般都要加上“等待期”的約定，時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有3、5日，長(zhǎng)的可達(dá)90日，比如疾病保險(xiǎn)的保單中都明確規(guī)定，“被保險(xiǎn)人自患病之日起，直到約定的等待期間屆滿以前，不能從保險(xiǎn)人處獲得任何給付”。一些意外傷害保險(xiǎn)的保單中也有這種等待期間的約定，但一般等待的期限比疾病保險(xiǎn)要短。等待期間的提出，既可為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人準(zhǔn)備資料、申請(qǐng)保險(xiǎn)金提供了充足而有效的時(shí)間。對(duì)保險(xiǎn)人而言，“等待期”的約定，第一可以防止被保險(xiǎn)人借輕微的疾病或小的醫(yī)療費(fèi)支出坐享給付，同時(shí)防止道德危險(xiǎn)發(fā)生引起嚴(yán)重的自傷行為。在等待期內(nèi)一切經(jīng)濟(jì)上的承擔(dān)要由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，這就避免了被保險(xiǎn)人以暫時(shí)性疾病或以其他不妥手段制造保險(xiǎn)事故假冒來(lái)騙取保險(xiǎn)金，給保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)不利的影響;第二則是保險(xiǎn)人可以充足運(yùn)用這段時(shí)間進(jìn)行調(diào)查、核算、杜絕不良現(xiàn)象發(fā)生，以保證經(jīng)營(yíng)的需要。此外，\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)條款一般還會(huì)約定一旦發(fā)生投保人規(guī)定增長(zhǎng)保險(xiǎn)金額度的情況，要安排新的一段的觀測(cè)期(比如90天)。在增長(zhǎng)保額后的這一段觀測(cè)期內(nèi)，假如發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)所增部分的保險(xiǎn)金的給付義務(wù)，這顯然是出于杜絕“逆選擇”的需要。等待期滿，假如保險(xiǎn)人調(diào)查結(jié)果保險(xiǎn)事故真實(shí)無(wú)誤，則根據(jù)協(xié)議約定給付或補(bǔ)償保額給受益人或被保險(xiǎn)人本人。在被保險(xiǎn)人所有領(lǐng)取保險(xiǎn)給付后保險(xiǎn)責(zé)任終止。假如被保險(xiǎn)人意欲再次投保此種\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)，必須通過(guò)指定醫(yī)院檢查確認(rèn)治療康愈后才允許辦理再保手續(xù)。(5)免賠額條款。在\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議中，一般均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自理，保險(xiǎn)人不予賠付。免賠額有兩層含義：一是指規(guī)定一個(gè)固定額度(比如100元或200元)，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故中遭受的損失沒(méi)有達(dá)成此限額時(shí)，保險(xiǎn)人不履行保險(xiǎn)責(zé)任，只有當(dāng)損失額達(dá)成這一限額時(shí)才予以全額補(bǔ)償，這叫“相對(duì)免賠額”;二是指不管被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失多大，保險(xiǎn)人都要在扣除免賠額之后才支付保險(xiǎn)金，這叫“絕對(duì)免賠額”。在\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)中多采用絕對(duì)免賠方式。免賠額條款，一方面可以促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)自我保護(hù)、自我控制意識(shí)，減少因疏忽等因素導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故的發(fā)生和損失的擴(kuò)大，避免不必要的費(fèi)用支出，減少道德危險(xiǎn);一方面由被保險(xiǎn)人承擔(dān)可以承擔(dān)的較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，可以減少保險(xiǎn)人大量的理賠工作，從而減少成本，對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都有利。(6)比例給付條款，又稱為共保比例條款。比例給付是保險(xiǎn)人采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用的方式進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的方式。此種情形下，相稱于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的共同保險(xiǎn)。例如，共保比例為80%，意味著對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人承擔(dān)80%，被保險(xiǎn)人要自負(fù)20%;假如同一份\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議既有共保條款又有免賠額條款，則是指保險(xiǎn)人對(duì)超過(guò)免賠額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用支出，采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偟姆椒ㄟM(jìn)行保險(xiǎn)賠付。\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)是以人的身體為標(biāo)的，不存在是否足額投保的問(wèn)題。但由于其承保的危險(xiǎn)不易控制，因此，在大多數(shù)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議中，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出有比例給付的規(guī)定。當(dāng)然，通常是保險(xiǎn)人承擔(dān)其中的大部分費(fèi)用。這樣，既有助于被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，也有助于保障被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益，達(dá)成保險(xiǎn)保障的目的。(7)給付限額條款。在補(bǔ)償性質(zhì)的\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定，如單項(xiàng)疾病給付限額、住院費(fèi)用給付限額、手術(shù)費(fèi)用給付限額、門(mén)診費(fèi)用給付限額等。\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異很大，其醫(yī)療費(fèi)用支出的高低差異也很大，因此為保障保險(xiǎn)人和大多數(shù)被保險(xiǎn)人的利益，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付限額，可以控制總的支出水平。而對(duì)于具有定額保險(xiǎn)性質(zhì)的\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)，如大病保險(xiǎn)等，通常沒(méi)有補(bǔ)償限額，而是依約定保險(xiǎn)金額實(shí)行定額補(bǔ)償。2.個(gè)人\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的特殊條款個(gè)人\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司與保單所有人之間訂立的一種協(xié)議，是對(duì)某一個(gè)人或某幾個(gè)人提供保障的保險(xiǎn)。這類(lèi)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人不能選擇保障范圍，但可以就給付水平、可續(xù)保條款等與保險(xiǎn)人進(jìn)行協(xié)商。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人還可以選擇自負(fù)額的計(jì)算方式，是每次保險(xiǎn)事故自負(fù)額還是日歷年度自負(fù)額;在殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人可以選擇免賠期間、觀測(cè)期和給付期間的不同組合。不同的選擇，保險(xiǎn)費(fèi)率也不同。個(gè)人\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)包含一些獨(dú)特的條款有：(1)可續(xù)保條款。一般的\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)都是一年期的。初次投保無(wú)論對(duì)保險(xiǎn)人、還是投保人而言都意味著復(fù)雜的手續(xù)和各項(xiàng)雜費(fèi)，對(duì)于希望長(zhǎng)期投保健康險(xiǎn)的客戶，反復(fù)投保一年期保單顯然是不方便的，也是不現(xiàn)實(shí)的。通過(guò)在保單條款中的說(shuō)明，使健康險(xiǎn)保單變成為連續(xù)有效的保單是解決這一問(wèn)題的很好的方法。一般可以在保單中加入這樣的內(nèi)容：1)定期條款。該條款規(guī)定了有效期限，如1年期保單。承諾在保險(xiǎn)期內(nèi)保險(xiǎn)人不能提出解除或終止協(xié)議，也不能規(guī)定變更保費(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。這就避免了被保險(xiǎn)人被迫每年反復(fù)檢查身體辦理投保手續(xù)等定式，同時(shí)也在一定限度上延長(zhǎng)了平均投保期限，保險(xiǎn)人借此亦收到益處。2)可取消條款。這種條款的靈活性較強(qiáng)，被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人在任何時(shí)候都可以提出終止協(xié)議或改變保費(fèi)、協(xié)議條件保障范圍。規(guī)定這樣的條款，保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)小，所以成本也低，當(dāng)然承保條件就不那么嚴(yán)格，但對(duì)保險(xiǎn)人在出售保險(xiǎn)單之后的工作規(guī)定較高。3)續(xù)保條款。一般有兩種不同的續(xù)保條款，一是條件性續(xù)保，即被保險(xiǎn)人在符合協(xié)議規(guī)定的條件的前提下，可以續(xù)保直至某一特定期間或年數(shù);二是保證性續(xù)保，也稱無(wú)條件續(xù)保，即只要被保險(xiǎn)人繼續(xù)繳費(fèi)，協(xié)議就可以連續(xù)有效，直到一個(gè)既定的年齡，在此期間，保險(xiǎn)人不能單方面變更協(xié)議中的任何條件。4)不可取消條款。這一條款同時(shí)針對(duì)被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人雙方，被保險(xiǎn)人不能規(guī)定退費(fèi)退保;當(dāng)其無(wú)力繼續(xù)繳納保費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人可以自動(dòng)終止協(xié)議?？梢?jiàn)，雖然\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)協(xié)議大多是短期的，但可以根據(jù)保險(xiǎn)條款中的相應(yīng)規(guī)定使所持保險(xiǎn)單成為連續(xù)有效保單，從而滿足投保人獲得長(zhǎng)期健康保障的規(guī)定，也保證\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)總量和保費(fèi)收入。(2)既存狀況條款。既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。既往病癥是指在保單簽發(fā)之前被保險(xiǎn)人就已患有，但卻未在投保單中如實(shí)告知的疾病或傷殘。通常保單規(guī)定被保險(xiǎn)人必須告知保單簽發(fā)前2年或更數(shù)年內(nèi)所患過(guò)的疾病。對(duì)被保險(xiǎn)人因既往病癥而發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失時(shí)，保險(xiǎn)人只在保單生效2年以后才給付保險(xiǎn)金。既存狀況條款有助于被保險(xiǎn)人出現(xiàn)逆向選擇，避免那些得過(guò)某些疾病但有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)或未痊愈的人通過(guò)購(gòu)買(mǎi)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)獲得保險(xiǎn)給付。在這里，我們有必要解釋一下既存狀況條款與不可抗辯條款之間的區(qū)別。在\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議中，雖然兩者都與投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況不實(shí)告知有關(guān)，但不可抗辯條款針對(duì)的是屬于重大不實(shí)告知的病癥，它保證保險(xiǎn)人在保單生效未滿2年期間可以以此終止協(xié)議;而既存狀況條款針對(duì)的不實(shí)告知的事實(shí)屬于小事，如被保險(xiǎn)人有關(guān)節(jié)痛、有時(shí)厭食等等。(3)職業(yè)變更條款。在\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的職業(yè)發(fā)生變動(dòng)將會(huì)直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險(xiǎn)，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，假如被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下減少保險(xiǎn)金額。(4)理賠條款。該條款規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失告知保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人有迅速理賠的責(zé)任。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的補(bǔ)償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)補(bǔ)償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行補(bǔ)償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。”(5)超額保險(xiǎn)條款。由于\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金具有補(bǔ)償性質(zhì)，因此為防止被保險(xiǎn)人因疾病或殘疾后獲利，在協(xié)議中可規(guī)定超額保險(xiǎn)條款，即對(duì)于超額保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人可減少保險(xiǎn)金額，但要退還超額保險(xiǎn)的保費(fèi)部分。(6)防衛(wèi)因素時(shí)間限制條款。防衛(wèi)是指投保書(shū)上所列明的重大不實(shí)告知事項(xiàng)。根據(jù)此條款，保單生效通過(guò)一定期間后，除非被保險(xiǎn)人有欺詐行為，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無(wú)效或拒絕賠付。典型的防衛(wèi)因素時(shí)間限制條款如下：“保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實(shí)告知，保險(xiǎn)公司才可終止協(xié)議;否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任?！痹摋l款與不可抗辯條款具有相似之處，但不可抗辯條款規(guī)定，保單通過(guò)不可抗辯期后，即使投保書(shū)內(nèi)重大不實(shí)告知屬于欺詐行為，保險(xiǎn)公司也不得拒賠。3.團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的特殊條款團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司與團(tuán)隊(duì)保單持有人(雇主或其他法定代表)之間訂立的\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)協(xié)議，它對(duì)主契約下的人群提供保障。為此，保險(xiǎn)人可以在一份團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)單中提供多種團(tuán)隊(duì)保障，也可認(rèn)為每一種保險(xiǎn)保障簽發(fā)獨(dú)立的團(tuán)隊(duì)保單。團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)的特殊條款有：(1)既存狀況條款。該條款的具體內(nèi)容與個(gè)人\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)有所不同。在團(tuán)隊(duì)險(xiǎn)中，該條款規(guī)定除非被保險(xiǎn)人享受保險(xiǎn)保障已達(dá)成約定的期限，保險(xiǎn)人不負(fù)對(duì)被保險(xiǎn)人的既存狀況給付保險(xiǎn)金的責(zé)任;但被保險(xiǎn)人假如對(duì)某一既存狀況已連續(xù)3個(gè)月未因此而接受治療，或者參與團(tuán)隊(duì)保險(xiǎn)的時(shí)間已達(dá)12個(gè)月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失可以向保險(xiǎn)人提出賠付申請(qǐng)。(2)轉(zhuǎn)換條款。轉(zhuǎn)換條款允許團(tuán)隊(duì)被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)隊(duì)后若購(gòu)買(mǎi)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，可不提供可保證明。但是，被保險(xiǎn)人不得以此進(jìn)行反復(fù)保險(xiǎn)。將團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為個(gè)人\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人通常要繳納較高的保費(fèi)，有關(guān)保險(xiǎn)金的給付也有更多的限制。(3)協(xié)調(diào)給付條款。該條款在美國(guó)和加拿大的團(tuán)隊(duì)\o"健康保險(xiǎn)"健康保險(xiǎn)中較常見(jiàn)，由于在這些國(guó)家，有資格享受多種團(tuán)隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人較普遍，如雙職工家庭也許享有雙重團(tuán)隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。該條款重要是為解決享有雙重團(tuán)隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)隊(duì)被保險(xiǎn)人獲得的雙重保險(xiǎn)金給付問(wèn)題，而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計(jì)劃和第二給付計(jì)劃。優(yōu)先給付計(jì)劃必須給付它所承諾的