病歷查詢委托書申請(qǐng)流程

病歷查詢委托書申請(qǐng)流程合同編號(hào)：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________鑒于甲方需要查詢相關(guān)病歷資料，為確保查詢過程的合法性、合規(guī)性和高效性，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，就病歷查詢相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、查詢事項(xiàng)1.1甲方向乙方委托查詢的病歷資料包括：__________1.2甲方應(yīng)向乙方提供查詢所需的病歷編號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼等基本信息。1.3乙方應(yīng)在收到甲方提供的查詢信息后，及時(shí)進(jìn)行病歷查詢。二、查詢程序2.1甲方應(yīng)向乙方提交《病歷查詢委托書》（附件一），明確查詢事項(xiàng)、查詢范圍和查詢時(shí)間等。2.2乙方收到《病歷查詢委托書》后，應(yīng)在__________個(gè)工作日內(nèi)審核委托書的合法性和完整性。2.3審核通過后，乙方應(yīng)按照甲方提供的查詢信息進(jìn)行病歷查詢。2.4乙方在查詢過程中，如遇疑問或需要補(bǔ)充查詢信息，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通。2.5查詢完成后，乙方應(yīng)向甲方提供查詢結(jié)果的書面報(bào)告。三、查詢結(jié)果的用途和保密3.1甲方保證查詢病歷資料僅用于__________，不得用于其他非法目的。3.2乙方在查詢過程中所獲悉的甲方信息，應(yīng)予以嚴(yán)格保密，不得泄露給第三方。3.3查詢結(jié)果的書面報(bào)告僅限于甲方使用，不得對(duì)外公開或提供給第三方。四、費(fèi)用及支付4.1雙方確認(rèn)，乙方在完成病歷查詢工作后，有權(quán)要求甲方支付相應(yīng)的查詢費(fèi)用。4.2查詢費(fèi)用按照__________收取，具體金額詳見附件二《費(fèi)用明細(xì)》。4.3甲方應(yīng)在收到乙方開具的發(fā)票后，__________內(nèi)完成支付。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方未按約定時(shí)間完成查詢工作，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金為查詢費(fèi)用的__________%。六、爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。七、其他約定7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年。7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________日期：__________日期：__________附件一：《病歷查詢委托書》附件二：《費(fèi)用明細(xì)》一、附件列表：1.《病歷查詢委托書》2.《費(fèi)用明細(xì)》二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間完成查詢工作，視為違約。2.乙方未按約定范圍進(jìn)行查詢，視為違約。3.乙方未按約定用途使用查詢結(jié)果，視為違約。4.甲方未按約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用，視為違約。5.甲方未按約定保密查詢過程中所獲悉的信息，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷查詢：指根據(jù)委托方的要求，對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行查詢、審核和提供的過程。2.查詢費(fèi)用：指乙方為完成病歷查詢工作而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。3.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向另一方支付的賠償金。4.管轄權(quán)：指合同爭(zhēng)議解決的地域法院。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.查詢信息不完整或不準(zhǔn)確：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求補(bǔ)充或更正查詢信息。2.查詢遇到阻礙或拒絕：乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并共同探討解決方案。3.查詢費(fèi)用支付延遲：甲方應(yīng)按照約定時(shí)間支付查詢費(fèi)用，逾期支付的，應(yīng)支付違約金。4.查詢結(jié)果的保密泄露：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，防止查詢結(jié)果泄露。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療糾紛的處理：查詢相關(guān)病歷資料，為醫(yī)療糾紛的解決提供依據(jù)。2.保險(xiǎn)公司理賠：查詢患者病歷，核實(shí)理賠申請(qǐng)的真實(shí)性和合理性。3.法律訴訟支持：查詢相