《內(nèi)眼聯(lián)合手術(shù)影像學(xué)檢查及生物學(xué)測量方法》征求意見稿

3本文件規(guī)定了內(nèi)眼聯(lián)合手術(shù)中，在不同病理狀態(tài)下結(jié)合不同影像學(xué)手段對眼球進行精確生物學(xué)參數(shù)測量、合理預(yù)測術(shù)后眼部組織結(jié)構(gòu)及屈光狀態(tài)，以及IOL植入位置等的選擇標本文件適用于眼前節(jié)疾病合并白內(nèi)障、白內(nèi)障合并玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以及涉及角膜、晶狀體、玻璃體視網(wǎng)膜等更多內(nèi)眼組織手術(shù)的患者，以期為該領(lǐng)域開展此項手術(shù)的眼科醫(yī)師提供參考和幫助。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語、定義及縮略語下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1穿透性角膜移植術(shù)penetratingkeratoplasty一種旨在治療各種累及角膜全層疾病的手術(shù)方法。術(shù)中以一枚健康的、新鮮的、來自捐贈者的角膜全層替換，對供體角膜內(nèi)皮細胞密度有一定的要求。3.2深板層角膜移植術(shù)DeepAnteriorLamellarKeratoplasty一種眼科手術(shù)，旨在治療角膜前部疾病而不涉及角膜的內(nèi)皮層。在這種手術(shù)中，僅移除并替換受損的角膜前部組織，保留了患者自己的角膜內(nèi)皮層和Descemet膜，這有助于降低手術(shù)后的排斥風(fēng)險，并可能提供更好的術(shù)后視力恢復(fù)。3.3角膜內(nèi)皮移植術(shù)EndothelialKeratoplasty用于治療角膜內(nèi)皮細胞功能障礙導(dǎo)致的視力問題的手術(shù)方式。根據(jù)手術(shù)方式可分為：自動板層角膜刀輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）和后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)（Descemet’smembraneendothelialkeratoplasty）等。3.4玻璃體切割術(shù)Parsplanavitrectomy用于治療玻璃體及眼底疾病，如視網(wǎng)膜脫落、玻璃體出血、視網(wǎng)膜裂孔等的一種手術(shù)方式。在此手術(shù)中，眼科醫(yī)生會切除眼球內(nèi)部的玻璃體（一種類似凝膠的物質(zhì)并占據(jù)了眼球后部的大部分空間）。去除玻璃體后，醫(yī)生可以更直接地觀察視網(wǎng)膜和其他眼底結(jié)構(gòu)，以進行必要的修復(fù)工作。3.5白內(nèi)障超聲乳化術(shù)Phacoemulsificationsurgery4一種通過使用超聲能量將晶狀體組織分解并吸除的手術(shù)，多用于白內(nèi)障患者。3.6IOL植入Intraocularlensimplantation旨在內(nèi)眼植入一枚IOL，以替代眼內(nèi)原有的晶狀體，通常是在白內(nèi)障手術(shù)后進行。這種手術(shù)有助于恢復(fù)清晰的視覺，通過將光線聚焦在視網(wǎng)膜上來改善視力。3.7二期IOL植入術(shù)Secondaryintraocularlensimplantation在白內(nèi)障手術(shù)后，由于某些原因未能立即植入人工晶狀體，而是在一段時間后進行的晶狀體植入手術(shù)。這種手術(shù)通常在白內(nèi)障摘除后幾周或幾個月內(nèi)進行。3.8鞏膜固定型IOL植入術(shù)Scleral-fixatedintraocularlensimplantationsurgery一種通過將IOL植入鞏膜內(nèi)固定來恢復(fù)視力的手術(shù)。在這種手術(shù)中，IOL不是像傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)那樣植入到原有的晶狀體囊袋內(nèi)，而是通過將其固定在鞏膜（眼球的外層結(jié)締組織）上來實現(xiàn)。3.9Yamane技術(shù)Yamane技術(shù)因其創(chuàng)始人Yamane而得名，是一種微創(chuàng)無需結(jié)膜瓣、鞏膜瓣和縫線的鞏膜固定型IOL植入手術(shù)方法，能夠有效和持久的維持IOL的位置穩(wěn)定性。3.10IOL懸吊術(shù)Intraocularlenssuspension通過鞏膜固定或其他方式將人工晶狀體穩(wěn)定懸吊于眼內(nèi)的手術(shù)方式。3.11IOL睫狀溝植入術(shù)Ciliarysulcusintraocularlensimplantation通過將IOL植入眼內(nèi)的睫狀溝來恢復(fù)視力的手術(shù)方式。3.12青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)Combinedglaucomaandcataractsurgery同時進行青光眼手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)，以提高患者的治療效率和視力恢復(fù)同時控制眼內(nèi)壓3.13視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)Retinaldetachmentrepairsurgery用于治療視網(wǎng)膜脫離的眼科手術(shù)，目的是將脫離的視網(wǎng)膜重新復(fù)位到其正常位置以恢復(fù)視力并防止進一步的視力損失。3.14黃斑前膜撕除術(shù)Epiretinalmembranepeeling一種眼科手術(shù)，旨在治療黃斑前膜（epiretinalmembrane,ERM）形成的疾病。ERM是一種在視網(wǎng)膜表面，特別是在黃斑區(qū)域形成的薄膜。黃斑是眼部負責(zé)中央視力的部分，ERM的存在可以導(dǎo)致視力模糊和扭曲。3.15黃斑孔修復(fù)術(shù)Macularholerepairsurgery黃斑孔為發(fā)生在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的裂孔，會導(dǎo)致視力模糊和視物中心暗點。近代眼科學(xué)提倡以玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的方法來重新定位內(nèi)界膜組織以修復(fù)黃斑孔。3.16鞏膜環(huán)扎術(shù)Scleralencirclingoperation用于治療視網(wǎng)膜脫離的一種眼科手術(shù)。該手術(shù)通過在眼球的外部圍繞一圈（通常是鞏膜5上）硅膠帶，以此來縮短眼球內(nèi)徑，有助于將脫離的視網(wǎng)膜推回其正常位置，同時封閉視網(wǎng)膜裂孔，從而促進視網(wǎng)膜與其下層組織的重新粘連。3.17后鞏膜加固術(shù)Posteriorscleralreinforcement一種眼科手術(shù)，旨在加強眼球的后部鞏膜區(qū)域，尤其是黃斑區(qū)域，通常用于治療或預(yù)防某些視網(wǎng)膜疾病，如高度近視眼的黃斑劈裂、黃斑裂孔，預(yù)防或治療兒童青少年進展性近視等。3.18黃斑兜帶術(shù)MacularBuckle一種用于治療黃斑區(qū)病變的眼科手術(shù)。在眼球后鞏膜葡萄腫處固定一墊壓物，從而縮短眼軸長度，解除后鞏膜葡萄腫對視網(wǎng)膜的牽拉。3.19囊袋張力環(huán)Capsulartensionring囊袋張力環(huán)是一種圓環(huán)狀囊袋內(nèi)植入物，通常由硅膠或聚甲基丙烯酸甲酯等柔軟的材料制成，常用于眼部手術(shù)中，特別是白內(nèi)障手術(shù)中。用于固定和支撐IOL或其他植入物，有效地保持植入物的位置和穩(wěn)定性，從而提高手術(shù)成功率和患者的視覺質(zhì)量。3.20眼內(nèi)填充物Intraocularimplants眼內(nèi)填充物是一種醫(yī)療材料，用于眼部手術(shù)中，特別是視網(wǎng)膜手術(shù)或玻璃體手術(shù)。它是一種被注入到眼球內(nèi)部的物質(zhì)，常用材料包括硅油、惰性氣體、空氣等。眼內(nèi)填充物的主要作用是提供支撐和填充眼內(nèi)空腔，以穩(wěn)定眼球結(jié)構(gòu)、維持眼部形態(tài)、支持受損組織或器官，并且促進眼部組織的修復(fù)和愈合。3.21臨時人工角膜Temporarykeratoprosthesis用于暫時替代或輔助眼部角膜功能的一種醫(yī)療器械設(shè)備。通常由聚甲基丙烯酸甲酯或氫基甲基丙烯酸甲酯等生物相容性材料制成。臨時人工角膜的設(shè)計目的是為了暫時性地修復(fù)受損的角膜組織、提供眼球表面的平滑表面、保護眼球內(nèi)部組織，并且有助于患者的視覺恢復(fù)。3.22眼球穿通傷Ocularperforatingwound一種眼部損傷，通常是由尖銳或高速物體直接擊中眼球而引起的。這種傷害可以導(dǎo)致包括角膜、虹膜、晶狀體、視網(wǎng)膜等多個眼球內(nèi)部的結(jié)構(gòu)受損。3.23增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變ProliferativeVitreoretinopathy一種在眼底手術(shù)后或嚴重眼部創(chuàng)傷后可能發(fā)生的并發(fā)癥，特別是在視網(wǎng)膜脫離修復(fù)手術(shù)后較為常見。其主要特征是眼內(nèi)非正常的細胞增生，包括視網(wǎng)膜色素上皮細胞、視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞、纖維細胞、成纖維細胞和玻璃體細胞的增生，這些細胞在視網(wǎng)膜和玻璃體內(nèi)形成纖維增殖膜或瘢痕組織。3.24黃斑孔性視網(wǎng)膜脫離Macularhole-associatedretinaldetachment一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離，通常發(fā)生在高度近視眼中。它的主要特征是黃斑區(qū)形成一個或多個孔洞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液體積聚并最終引起視網(wǎng)膜脫離，尤其是黃斑區(qū)域的脫離。黃斑孔是眼底中心區(qū)域的微小斷裂，這一區(qū)域?qū)τ谔峁┲行囊暳χ陵P(guān)重要。4縮略語6下列縮略語適用于本文件。IOL：人工晶狀體（IntraocularLens）PKP：穿透性角膜移植術(shù)（PenetratingKeratoplasty）DALK：深板層角膜移植術(shù)（DeepAnteriorLamellarKeratoplasty）DSAEK：自動板層角膜刀輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）DMEK：后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)（Descemet’smembraneendothelialkeratoplasty）PVP：玻璃體腔正向壓力（positivevitreouspressure）LRI：角膜緣松解切口（limbalrelaxingincision）AS-OCT：眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography）iOCT：術(shù)中光學(xué)相干斷層掃描（intraoperativeOpticalCoherenceTomography）DM：Descemet膜，又稱角膜后彈力層AK：散光性角膜切開術(shù)（AstigmaticKeratotomy）OCCIs：對稱透明角膜切口（OppositeClearCornealIncisions）UES：葡萄膜滲漏綜合征（uvealeffusionsyndrome）SS-OCT：掃頻源光學(xué)相干斷層掃描（Swept-SourceOpticalCoherenceTomography）UBM：超聲生物顯微鏡（UltrasoundBiomicroscopy）ELP：有效人工晶狀體位置（EffectiveLensPosition）ERM：黃斑前膜（Epiretinalmembrane）MB：黃斑兜帶術(shù)(MacularBuckle)PSR：后鞏膜加固術(shù)（Posteriorscleralreinforcement）SEO：鞏膜環(huán)扎術(shù)（Scleralencirclingoperation）5設(shè)備要求5.1影像學(xué)設(shè)備5.1.1一般要求相關(guān)診室應(yīng)配備眼底照相機、眼底激光治療儀、屈光綜合分析儀、眼科A/B超、IOL生物測量儀（IOLMaster等）、眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)（Pentacam等）、超聲生物顯微鏡UBM、眼底熒光造影儀等、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀、術(shù)中光學(xué)相干斷層掃描儀等儀器設(shè)備。5.1.2設(shè)備管理及質(zhì)控建立診室設(shè)備的檔案管理制度，記錄儀器名稱、廠家、編號、啟動使用日期、使用說明及維修保養(yǎng)記錄等信息。每個設(shè)備定期進行功能和運轉(zhuǎn)情況測試并獲取正式質(zhì)檢報告。6人員基本要求6.1主刀醫(yī)師應(yīng)具備副高及以上職稱，具有3年以上主刀眼科內(nèi)眼四級手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗，具有前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)技術(shù)以及與傳統(tǒng)眼科亞?？婆嘤?xùn)、溝通協(xié)調(diào)的能力。6.2眼科設(shè)備檢查人員為獲取相關(guān)從業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員。7影像學(xué)檢查及生物學(xué)測量要求77.1角膜移植與白內(nèi)障7.1.1影像學(xué)檢查要求裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮顯微鏡常規(guī)檢查角膜、前房等；B超、眼底照相等。AS-OCT與i-OCT應(yīng)評估角膜移植術(shù)中組織變化的動態(tài)反饋、監(jiān)測術(shù)后植片位置、評估植片與植床的附著情況以及觀察植片水腫程度。A超DALK術(shù)中配合板層角膜刀或刻度寶石刀輔助以獲取特定厚度的植片；進行一次性環(huán)鉆達到基質(zhì)層后部的輔助檢查。7.1.2IOL植入及要求一期IOL植入應(yīng)詳細詢問病史、進行屈光介質(zhì)混濁時的光定位和B超檢查等，術(shù)者綜合評估患者眼部條件，并結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，符合以下情況者可酌情考慮一期IOL植入，無條件者可不植入IOL：1)角膜緣新生血管較多、角膜移植排斥風(fēng)險大；2)眼外傷后的角膜緣損傷；3)角膜移植后疤痕愈合致的高度不規(guī)則散光；4)晶狀體虹膜隔等眼前段損傷較重；5)眼底黃斑、視網(wǎng)膜功能不佳；6)視神經(jīng)萎縮以及弱視。6.1.3二期IOL植入IOL植入時間窗1)PKP：術(shù)后6~12個月；2)DALK：術(shù)后6個月；3)DSAEK和DMEK：術(shù)后3-6個月。DMEK手術(shù)時，目標近視度數(shù)設(shè)定范圍為-0.50~-0.75D；DSAEK手術(shù)為-1.50D。6.1.4角膜移植術(shù)中要點1)條件許可情況下考慮全麻下進行PKP手術(shù)，或局麻下在術(shù)中采用經(jīng)睫狀體扁平部單通道、階梯性、核心部玻璃體切割以縮容玻璃體，從而減少眼后段壓力。通過留置的玻璃體切割套管，可以在保持前房開放的同時，間歇性地進行玻璃體縮容和角膜切口環(huán)形開放，直至病理角膜全部游離，或通過經(jīng)另一睫狀體扁平部灌注口調(diào)壓，以維持晶狀體與虹膜平面的穩(wěn)定。2)一期IOL植入的患者，IOL的植入可在開罐白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后實施、或在完全水密對位縫合植片之后進行。通過在角鞏緣制作常規(guī)白內(nèi)障微切口，將IOL放置到囊袋內(nèi)，或在未完全縫合植片植床之前，在11點與12點位置的間斷縫線空隙處植入IOL到囊袋內(nèi)。3)在角膜內(nèi)皮移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除的三聯(lián)手術(shù)中，可使用消毒空氣、20%的SF6等容惰性氣體或10%的C3F8作為前房填充物穩(wěn)定植片的位置。6.1.5角膜疾病術(shù)后散光矯正影像學(xué)檢查要求術(shù)前采用裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查角膜、角膜曲率測量儀、光學(xué)測量儀和角膜地形圖互補檢測評估角膜散光情況。角膜疾病術(shù)后散光矯正注意事項1)低至中度角膜散光（1.0-2.0D）LRI手術(shù)可作為一種優(yōu)先考慮的治療方案，但需要注意針對角膜移植術(shù)后的患者，應(yīng)考慮LRI對供受體植片交界面等產(chǎn)生的影響；82)規(guī)則散光超過2D時，可在陡峭子午線上進行角膜邊緣的對稱透明角膜切口，切口長度控制在2.8~3.5mm之間。在進行切口時，穿刺刀需保持平行于虹膜平面，以確保大約1.5mm的切口寬度，從而保證傷口的良好密封；3)使用ToricIOL矯正角膜規(guī)則散光時，術(shù)前使用Pentacam進行角膜前后表面測量，測量角膜總曲率和前后曲率差值。6.2結(jié)膜疾病與白內(nèi)障6.2.1影像學(xué)檢查要求使用裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查角膜、角膜曲率測量儀、角膜地形圖測量角膜曲率；IOL-Master計算IOL度數(shù)。6.2.2IOL植入時間窗術(shù)后3個月行IOL植入術(shù)；翼狀胬肉長度大于2mm時，計算IOL植入度數(shù)相應(yīng)減少0.5D。6.3青光眼與白內(nèi)障6.3.1影像學(xué)檢查要求1)眼壓計測量眼壓；2)裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查角膜；3)UBM、AS-OCT等評估房角情況；4)A超測量眼軸長度；5)IOL-Master等計算IOL度數(shù)；6)SS-OCT和B超檢查，并測量鞏膜厚度。6.3.2IOL植入時間窗及公式選擇1)小梁切除術(shù)后3個月行白內(nèi)障及IOL植入術(shù)；2)選擇適合短眼軸Kane、HofferQ等公式以及BarrettUniversalII與Hill-RBF等第四代公式以減少術(shù)后的屈光誤差；3)急性閉角型青光眼者需青光眼及白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)時，酌情待眼壓控制后再行IOL度數(shù)測量。6.4白內(nèi)障合并玻璃體視網(wǎng)膜疾病6.4.1影像學(xué)檢查要求使用裂隙燈顯微鏡、AS-OCT、角膜內(nèi)皮顯微鏡等檢查角膜質(zhì)量；B超、OCT、眼底照相等檢查玻璃體視網(wǎng)膜狀況；角膜地形圖、Pentacam等評估角膜屈光特性；IOL-Master等計算IOL度數(shù)；眼壓計測量眼壓。6.4.2IOL植入時間窗及公式選擇1)條件許可時可一期行白內(nèi)障摘除、IOL植入、玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)；特殊情況如后極部視網(wǎng)膜脫離、增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等，可在玻璃體切割及晶狀體摘除術(shù)后3~6個月行二期IOL植入；2)優(yōu)先選用BarrettUniversalII、EmmetropiaVerifyingOptical、Kane以及LadasSuperformula等公式；3)眼軸長度超過26mm的長眼軸患者，選用BarrettUniversalII、EmmetropiaVerifyingOptical及Kane等新一代公式，或者經(jīng)過Wang-Koch（WK）優(yōu)化眼軸的Sanders-Retzlaff-Kraff/Theoretical-WK2和Holladay1-WK2公式。96.5涉及角膜、晶狀體、玻璃體視網(wǎng)膜等更多內(nèi)眼組織手術(shù)6.5.1