黃疸-《中醫(yī)內科學》教案

南方醫(yī)科大學

教案

2005—2006學年秋季學期

所在單位中醫(yī)藥學院______________

系、教研室中醫(yī)內科教研室

課程名稱中醫(yī)內科學______________

授課對象_______2004中醫(yī)本科____________

授課教師李娟____________________

職稱副教授___________________

教材名稱中醫(yī)內科學

南方醫(yī)科大學教案首頁

授課題目黃疸授課形式大課

授課時間2007.1.23—2007.1.24授課學時4

I、了解黃疸的證候特征、范疇及研究進展。

教學目的

與要求2、熟悉黃疸的病因病機、診斷與鑒別診斷及治療原則

3、掌握黃疸的臨床證候特征，各個證型的辨證論治

1.介紹黃疸的定義與源流。（15分鐘）

2.結合西醫(yī)范圍講解西醫(yī)對黃疸的認識（15分鐘）

教學內容3.以圖表方式講述黃疽病因病機（15分鐘）

4.重點講解黃疸病證的診斷與鑒別診斷（25分鐘）

5.詳細講解陽黃、陰黃、急黃證治方藥（80分鐘）

6.簡介黃疸證的調攝護理以及預防的具體措施及黃疸證的現代研究進展（20分鐘）

1.重點：黃疸分類的辨證論治；

點

耳1

點

4隹2.難點：（1）黃疸病因病機的理論認識及病機轉化，（2）黃疸癥狀特征的認識與理解；

3.重點中的難點：病例的分析與討論。

主要教學1.以課堂講授教學為主；2.結合臨床病例分析，加深理解；

媒體3.形式以媒體為主，可配合部分圖像教學。

主要夕卜Jaundice

語詞匯

1、黃疸的治療進展；

2、茵陳的現代藥理研究進展；

有關本內容3、對急黃病機的認識；

的新進展

4、急黃的治療進展。

主要參考資I、羅仁主編《中醫(yī)內科學綱要》人民軍醫(yī)出版社，1999年第一版

料或相關網2、吳偉康，徐志偉主編。《中西醫(yī)結合病理生理學》科學出版社，2003,4第?版

站3、

系、教研室

審查意見

課堂多互動；

理論與實踐相結合，多介紹臨床經驗；

課后體會

教學相長。

教學過程

時間分配和

教學內容

媒體選擇

《中醫(yī)內科學》各論

黃疸

教學內容與步驟：

1、黃疸的概念（5分鐘）

利用幻燈，描述黃疸的概念及證候特征。

2、源流（10分鐘）

幻燈：講述歷代醫(yī)家對黃疸的病名、病因病機、治療的認識。

（15分鐘）

3、黃疸的病因病機

幻燈：講解黃疸發(fā)病的病因、發(fā)病的機理及病位。

（25分鐘）

4、黃疸的診斷與鑒別診斷

（1）診斷要點

幻燈：講解黃疸的診斷要點。

（2）鑒別診斷

①提問：對個黃疸的病人應考慮哪些病證？

②幻燈：黃疸與萎黃、黃胖病的鑒別要點

（80分鐘）

5、辨證論治：

（1）辨證要點

（2）治療要點與治療原則

幻燈：講解治療原則及治療要點

（3）分證論治

①幻燈：各證型（陽黃、陰黃、急黃等）的主癥、治法、方藥。

②板書：臨證時隨癥、加減方藥

（4）病案分析

①投影：病案

②學生分析問答：證型、治法、方藥

③教師歸納

6、轉歸預后、預防與護理措施、研究進展

（15分鐘）

7、總結強化、復習思考題（5分鐘）

8、結束

教學過程

時間分配和

教學內容媒體選擇

【概說】概說部分利用幻

（-）定義燈講解15分鐘左

黃疸是因肝失疏泄，膽汁外溢，或血敗不華于色，引起以目黃、身黃、右。

小便黃為主要臨床表現的病證。

（二）源流

講解黃疸的證候

1.《內經》首先提出了黃疸的病名并闡述其臨床特征。

如《素問?平人氣象論》言‘‘尿黃赤，安臥者，黃疸?！奎S者，表現，有圖片

日黃疸”

《靈樞?論疾診尺》也謂：“身痛色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃

疸也?！?/p>

2.《傷寒論》及《金匱要略》對黃疸的病因病機和治療大法作了詳細

的論述

《傷寒論》將黃疸的病因歸結為濕熱、寒濕、瘀血、火邪四個

方面，尤其強調濕熱與寒濕的重要性；

《金匱要略》強調“黃家所得，從濕得之”的病因學，提出了

“但利其小便”、“當以汗解之”、“當下之”、“于寒濕中求之”等治療原則。

3.《諸病源候論》在黃疸陰陽屬性的分類上，首先引入“陰黃”這一

概念，并創(chuàng)立了“急黃”

4.《丹溪心法》強調黃疸都是濕熱為患，不必分五種

5.《景岳全書》創(chuàng)立了“膽黃”之說，

如《景岳全書?雜證謨?黃疸》說“蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故

為此證。”

6.《瘟疫論》及《沈氏尊生書》提出“瘟黃”的概念

如《沈氏尊生書?黃疸》篇中說“又有天行疫苗，以致發(fā)黃者，俗稱

為瘟黃，殺人最急。”

（三）范圍

西醫(yī)學的肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸，可參考本病證辨

證論治。

【病因病機】

1.感受時邪疫毒

時蝮現6幽嶼中建一群胃運化物一髭*

Lfw—.膽需的811K仿、黃一

捕■再看一熱翻臉傷及警血一?條黃

2、飲食所傷

教學過程

時間分配和

基本內容

媒體選擇

病因病機詳

細講解

3.積聚內阻，膽汁失泄15分鐘

積聚日久不消］

幻燈

瘀血砂石阻滯r膽汁失于常道外溢-------?黃疸

4.脾胃虛弱

素體脾胃虛弱-----氣血虧損—?肝失所養(yǎng)，疏泄失職------膽汁外溢

-----?黃疸

總之，黃疸的基本病機是濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃。中陽偏盛，濕

從熱化，濕熱為患，則為陽黃；中陽不足，濕從寒化，寒濕為患，則為陰黃。

I中陽（Ml—18從蛔t―濕熱丸展一Kit

'中足一羽從第t―啕8為患一陰黃

病機的演變：疫毒之邪——?急黃

濕從寒化——陽黃

濕從熱化——胡黃

血敗不華虛黃

【診斷】

（-）診斷要點

1.黃疸的三大主癥（目黃、尿黃、身黃），尤其是關鍵體征（目黃）

2.病史：肝炎接觸史、有害藥物接觸史、酗酒史

3.理化檢查：肝功、血常規(guī)、溶血實驗、B超、CT,MRI等生化影像

學檢查。

（-）黃疸的實質

其實質是血漿中膽紅素的濃度升高，聚積于鞏膜、粘膜、體液和皮膚

達到一定程度即出現黃疸。（正常值1.71-17.lumol/L）

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

（三）西醫(yī)學黃疸的分類

1、按黃疸發(fā)生的機理

（1）溶血性黃疸（紅細胞破敗增加，膽紅素生成過多）

（2）肝細胞性黃疸（肝細胞病變，膽紅素代謝失常）

（3）梗阻性黃疸（肝內或肝外膽管發(fā)生機械性梗阻，影響膽紅素的排

泄）

（4）先天性非溶血性黃疸（肝細胞有關酶的先天性缺乏，不能完成正配合幻燈圖片講

常代謝）解20分鐘。

2、根據黃疸發(fā)生的部位

（1）肝前性黃疸（溶血性和非溶血性）

（2）肝性黃疸（肝細胞性和肝內膽?zhàn)鲂裕?/p>

（3）肝后性黃疸（肝外梗阻）

（四）診斷黃疸注意事項

1、在自然光線下進行觀察

2、要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加）

（1）球結膜下脂肪沉著

（2）大量進食含。-胡蘿卜素較多的食物，

（3）使用新生霉素，產生一種無害色素，

3、要知道隱性黃疸（血清總膽紅素在17.1-34卬iol/L以下）

（五）鑒別診斷

本病應與萎黃、黃胖病等相鑒別。

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

1.黃疸與萎黃

鑒別點黃疸萎黃

相同點均有肌膚發(fā)黃的臨床表現，均有氣血不足的

相似病機

不病機重在濕邪阻滯或病機在血虛不榮

血敗不榮

同

臨床表現關鍵在目睛發(fā)黃皮膚萎黃不華

點且目睛不黃

2.黃疸與黃胖

鑒別點黃疸黃胖

相同點均有肌膚發(fā)黃的臨床表現，均有氣血耗傷的

相似病機

不病機重在濕邪阻滯或氣血耗傷源于腸中鉤蟲

血敗不榮匿伏蠶食氣血，血虛

同不華

點臨床表關鍵在目睛發(fā)黃面部腫脹色黃，肌膚

現色黃帶白，但目睛不黃

【為庠證論治】

(--）辨證要點

1.辨黃疸種類（陽黃、陰黃、急黃、虛黃）

陽黃：濕熱所致，其黃色鮮明如橘，伴有發(fā)熱、小便短赤、大便燥結，

舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。

陰黃：山脾胃虛寒、寒濕內阻，或肝郁血瘀所致，其黃色晦暗，伴有脫

腹痞滿、畏寒神疲、氣短乏力，舌淡白，苔白膩，脈濡緩

急黃：由疫毒引發(fā)，熱毒熾盛，內陷營血所致，其起病急，黃色如金，

伴有身昏澹語、壯熱煩渴，舌質紅絳，脈弦細數或洪大

虛黃：由血敗不能華色所致，其目黃身黃而色淡，伴有心悸氣短乏力，

頭暈目眩，舌質淡，脈細弱。

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

配合幻燈圖

2.辨濕熱孰輕孰重(陽黃)

熱重于濕：身目俱黃，色澤鮮明，發(fā)熱口渴，大便燥結，苔黃膩，脈弦數；片講解15分

濕重于熱：身目俱黃，色澤不如熱甚者鮮明，頭身困重，胸滿脫痞，舌苔鐘。

白膩微黃，脈弦滑。

3.辨寒濕與瘀血(陰黃)

脾胃虛弱，寒濕內阻：黃色晦暗不澤，或如煙熏，神疲畏寒，舌苔白膩，

脈濡緩；

瘀血阻滯：黃色晦暗，面色黎黑，舌質紫暗，多見瘀斑，或見脅下積塊，

脈弦澀。

(-)治療要點

陽黃TRtt在■一清,和氧

|I

黃瘟一視翻呼ft、招黃—nA在鮮一torn中和均小■-

I出叭\活妣都

急黃一泄垓解套，謀加陋

(三)分證論治

陽黃

1.熱重于濕

(1)辨證依據：

①主癥：身目俱黃，黃色鮮明；

②兼癥：發(fā)熱口渴，小便黃赤，大便秘結，心中懊惱，脅痛，口干而苦,

惡心欲嘔；

③舌象：舌質紅，苔黃膩；

④脈象：脈弦數。

(2)治法：清熱利濕，佐以瀉下

(3)主方：茵陳蒿湯

茵陳：最善清利濕熱，為退黃之要藥；

桅子：清泄三焦?jié)駸幔灰鹞嫌?，可使?jié)駸釓男”愣ィ?/p>

大黃：泄熱逐瘀，蕩滌胃腸瘀熱，與茵陳相配，可使瘀熱從大便而解。

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

(4)臨床應用：利用幻燈及板書詳細

加強退黃，可加虎杖、田基黃；講解50分鐘左右。

加強利濕，可加茯苓、豬苓、車前草

加強清熱解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背葉根、板藍根.

脅痛較甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利膽，行氣止痛.

砂石阻滯者，加金錢草、雞內金、海金砂化滯硝石。

蛔蟲阻滯膽道，可選用烏梅丸加茵陳、桅子。

(5)臨證體會：

辨熱與濕的偏重，關鍵在辨舌苔的黃膩與白膩，口干思熱飲還是思

冷飲，大便干結與稀澹，脈數與否。本型治療的重點在于清熱利濕通腑，

如果出現高熱要加強清熱解，防止向急黃轉變。

2、濕重于熱

(1)辨證依據：

①主癥：身目俱黃，然不及熱重于濕者鮮明

②兼癥：無發(fā)熱或身熱不揚，頭身困重，脫腹痞悶，食欲減退，嘔

惡，便清，小便不利。

③舌象：舌質紅，苔厚膩微黃。

④脈象：脈弦滑

(2)治法：利濕化濁，佐以清熱

(3)方藥：茵陳五苓散(或甘露消毒丹)

茵陳：利濕清熱除黃；

白術：健脾燥濕；

二苓、澤瀉：淡滲利濕；

或甘露消毒丹提問：廿露消毒丹的

以利濕化濁，清熱解毒；方歌

滑石：清利濕熱；

茵陳：清熱利濕而退黃；

黃苓：清熱解毒燥濕；

蕾香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化濁，醒氣悅脾；

射干、知母：利咽，降肺氣；

木通、連翹：利濕清熱。

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

(4)臨床應用：幻燈及板書

①頭身困重，表濕明顯者，加蕾香、菖蒲以解表化濕

②皖腹痞悶者，可加白蔻仁、木香、砂仁以芳香化濁，醒脾開胃。

③嘔惡便濾者，加陳皮、黃連、竹茹。

④濕濁偏重，便濾尿少者，可加厚樸、蒼術、車前草以化濕利尿

⑤納呆食少者，麥芽、雞內金、獨腳金、布楂葉。

(5)臨證體會：

本型的用藥重在化濕，調暢氣機不可過于寒涼，以免損傷脾陽。要

注意防止向陰黃的轉化。

急黃

(1)辨證依據：

①主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，色黃如金；

②兼癥：高熱煩渴，腹?jié)M而痛，吐血、螞血、便血，或肌膚出現瘀

斑，手足抽搐，神昏澹語；

③舌象：舌質紅絳，苔黃而燥；

④脈象：脈弦數或弦細數。

(2)治法：清熱解毒，涼血開竅

(3)方藥：犀角散加生地、丹皮、玄參

犀角(水牛角)：清熱涼血解毒；

茵陳：清熱利濕退黃；

黃連、桅子、升麻：助犀角清熱解毒涼營。

(4)臨床應用:

①身昏澹語，手足抽搐者，加服安宮牛黃丸或至寶丹涼血開竅；

②吐血、蚓血、便血或肌膚瘀斑者，加地榆炭、柏葉炭、白茅根、

紫草涼血止血；

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

③大便不通，腹?jié)M而痛者加大黃、枳實、檳榔通腑行氣導滯；幻燈及板書

④小便不利或出現腹水者，可加車前子、茯苓、澤瀉利水消腫

(5)臨證體會：

本型重在清熱解毒，加強中藥保留灌腸，防止閉竅昏迷。辨證使用

瘟病三寶。加強使用中藥的靜脈制劑(清開靈、茵桅黃)，注意中西醫(yī)結

合。

陰黃

1,寒濕阻滯

(1)辨證依據：

①主癥：身目發(fā)黃而晦暗

②兼癥：脫悶腹脹，食欲減退，神疲體乏，畏寒肢冷，大便清薄

③舌象：舌體胖大，苔白膩

④脈象：脈濡緩。

(2)治法：溫化寒濕，健脾退黃

(3)方藥：茵陳術附湯

茵陳：除濕利膽退黃；

附子、干姜：溫中散寒；

白術、甘草：健脾和胃。

(4)臨床應用：

①脾虛較甚者，可加黃黃、山藥、慈四仁、茯苓

②濕邪較重者，可加豬苓、澤瀉、茯苓等淡滲利小便

③兼有脅痛者，可加郁金、川楝子、玄胡以疏肝理氣。

(5)臨證體會：

本型治療重在溫化健脾。在溫中健脾同時，利濕退黃，慎用寒涼藥

物。

2、血瘀肝郁

(1)辨證依據：

①主癥：身目發(fā)黃而晦暗，面色黎黑

②兼癥：脅下或有癥塊，或疼痛如刺，或隱痛不休，皮膚可見蛛絲

紋縷，或見手掌赤痕。

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

③舌象：舌質紫暗或有瘀斑，苔或白或少

幻燈及板書

④脈象：脈弦澀或細澀

(2)治法：活血化瘀，疏肝解郁

(3)方藥：鱉甲煎丸(提問：鱉甲煎丸的出處)

瞥甲：滋陰軟堅，柔肝潤絡；

桃仁、丹皮、紫蕨、芍藥、桂枝、鼠婦、庶蟲、蛻螂：活血祛瘀，

通絡軟堅；

拿蕩、石葦、瞿麥：通利水道；

柴胡、黃苓、半夏、厚樸、烏扇：清熱疏肝解郁；

大黃、赤硝：通導積滯；

人參：阿膠：補氣血之虛；

灶中灰：去樵痕堅積；清酒：引行藥勢。

(4)臨床應用：

①熱象明顯者，宜減桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；

②濕濁不著者，去石葦、瞿麥、草茂子，加八月札、川悚子；

③寒象明顯者，可去烏扇、紫蕨。加附子、干姜。

④脾氣虛弱者，可加黃黃、茯苓、白術以健脾益氣；

⑤肝血不足者，可加當歸、何首烏、枸杞子以養(yǎng)血柔肝；

⑥兼見蚓血者，去蟄蟲、蛻螂，加茜草、三七去瘀止血。

(5)臨證體會：

本型的治療，關鍵在于活血化瘀，有出血傾向者，運用破血去瘀要

注意出凝血時間，如有出凝血時間延長者，要慎用。

虛黃

寒濕阻滯

(1)辨證依據

①主癥：面目肌膚發(fā)黃，黃色較淡

②兼次癥：氣短乏力，頭暈心悸，皖腹不舒，納呆便濾，或見脅肋

疼痛。腹中結塊?；蛞归g小便如濃茶。

③舌象：舌體胖大，苔白膩

④脈象：脈濡細

(2)治法：補氣養(yǎng)血，健脾柔肝

(3)方藥：小建中湯(提問：小建中湯的出處、方歌及配伍特點)

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

桂枝、生姜、大棗：辛甘化陽，健脾；

幻燈及板書

白芍、甘草：酸甘化陰；

飴糖：緩中健脾。

(4)臨床應用：

①氣虛明顯者加黃黃、黨參以益氣；

②血虛較甚者加當歸、地黃以養(yǎng)血：或選用歸脾湯以益氣養(yǎng)血。

③血敗源于精不化血者，加淫羊蕾、巴戟天等溫補命門；

④納呆、腹脹便濾者，去飴糖，加山藥、陳皮、木香健脾化濕行氣；

⑤脅痛者加郁金、川楝子理氣疏肝；

⑥脅肋有結塊者，可加鱉甲、穿山甲軟堅散結。

(5)臨證體會：

脾虛黃疸，大多見于各型黃疸的后期，標志著整體功能的哀退治療重

在扶正，兼去余邪。防止向鼓脹、昏迷、嘔血等變證發(fā)展

病例分析

吳某，男，23歲，1999年8月初診就同學在黑板上寫

患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周自覺食欲不振，神疲乏力，厭食出的答案分析

油膩，頭重身困，胸脫痞悶，時有發(fā)熱，小便色黃，大便濾稀，皮膚騷癢發(fā)黃。

遂于1999年8月12日來我院門診就診。查：皮膚鞏膜黃染，色鮮明，淺表淋

巴結未捫及腫大，心肺正常，腹平軟，肝于右肋緣下鎖骨中線3cM處能及，質

軟輕壓痛，莫非氏征(一)，脾未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。肝動能:

TBILI160umol/L,DBILI56umol/L,ALT700u/L,AST215u/L,A/Gl.4。尿分析：

UBG60umol/L,BIL76umol/L腹B超示:肝腫大,脾不大，膽囊正常。舌淡紅，

苔膩微黃，脈濡細數。

請分析此病例，回答下列問題：

(1)本病例的診斷(診斷依據)及證型。

(2)分析其病情經過，病理機制。

(3)確定本病例的治療原則和方藥。

(4)寫出處方名稱及藥物組成。

教學過程

時間分配和

基本內容媒體選擇

【預后及預防、護理】

幻燈及板書

(-)轉歸預后

急黃

1、陽黃

陰黃

2、急黃：內陷心營

3、陰黃：積聚、鼓脹

(-)預防調攝

1、有傳染的黃疸及時隔離，以免傳染他人；

2、應注射甲肝或乙肝疫苗，以預防甲肝或乙肝；

3、避免使用對肝臟有損害的藥物；

4、要注意詢問病史，了解有關疾病，避免相關藥物的使用；

5、急黃病人必須做好及時的搶救準備；

6、飲食調理：飲食有節(jié)，避免不潔食物，少食油膩肥甘，力戒酗酒.

注意食療，依據中醫(yī)藥理論，選擇有益肝膽脾胃食物

7、精神調攝：保持精神舒暢，摒棄切煩惱憂愁，

8、起居調理：要注意勞逸結合，黃疸初期以及重證病人，應臥床休

息；黃疸恢復期，要適當運動，以利于黃疸的消退。

【研究進展】

黃疸的治療進展