病人授權(quán)委托書樣本

病人授權(quán)委托書樣本合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：單位名稱：____________________單位地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（受托方）：單位名稱：____________________單位地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方為病人，需要接受醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，為確保甲方的合法權(quán)益，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方授權(quán)乙方代表甲方處理與醫(yī)療有關(guān)的事務(wù)，包括但不限于：預(yù)約掛號、檢查、治療、用藥、手術(shù)、繳費(fèi)、理賠等。2.乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，有權(quán)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司等第三方進(jìn)行溝通、協(xié)商。3.乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，有權(quán)代表甲方簽署相關(guān)文件，包括但不限于：病歷資料、檢查報告、手術(shù)同意書、費(fèi)用清單等。二、授權(quán)期限1.本授權(quán)委托書有效期為____年，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.授權(quán)期限屆滿后，如甲方需繼續(xù)授權(quán)，應(yīng)重新簽訂授權(quán)委托書。三、授權(quán)條件1.乙方應(yīng)具備相應(yīng)的民事行為能力，能夠獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任。2.乙方應(yīng)忠實(shí)履行授權(quán)職責(zé)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。3.乙方不得擅自改變授權(quán)范圍，不得利用甲方名義從事違法活動。四、權(quán)利義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方病情及相關(guān)信息，以便乙方合理行使授權(quán)職責(zé)。2.甲方應(yīng)信任乙方，給予乙方必要的配合和支持。3.乙方應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)職責(zé)，確保甲方的醫(yī)療安全和生活質(zhì)量。4.乙方應(yīng)保密甲方的個人信息和病情，不得泄露給第三方。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)委托書的約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)，因主觀故意或重大過失導(dǎo)致甲方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本授權(quán)委托書簽訂過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：簽字/蓋章日期：____________________乙方（受托方）：簽字/蓋章日期：____________________一、附件列表：1.病人授權(quán)委托書2.受托方身份證明文件3.授權(quán)范圍詳細(xì)說明4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作協(xié)議5.保險公司的理賠協(xié)議6.補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：乙方擅自改變授權(quán)范圍，利用甲方名義從事違法活動。認(rèn)定：經(jīng)甲方證實(shí)，乙方確有上述行為，即可認(rèn)定違約。2.違約行為：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)，因主觀故意或重大過失導(dǎo)致甲方遭受損失。認(rèn)定：甲方提供充分證據(jù)，證明乙方存在主觀故意或重大過失，導(dǎo)致甲方損失，即可認(rèn)定違約。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指病人，具有民事行為能力，需要接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。2.受托方：指具備相應(yīng)民事行為能力，被授權(quán)代表授權(quán)方處理與醫(yī)療有關(guān)事務(wù)的法人或自然人。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方處理的事務(wù)，包括預(yù)約掛號、檢查、治療、用藥、手術(shù)、繳費(fèi)、理賠等。4.授權(quán)期限：指本授權(quán)委托書有效期限，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至授權(quán)期限屆滿為止。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方忘記授權(quán)范圍，導(dǎo)致乙方無法正常履行授權(quán)職責(zé)。解決辦法：雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確授權(quán)范圍。2.問題：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)，無法聯(lián)系到甲方，導(dǎo)致無法正常處理醫(yī)療事務(wù)。解決辦法：乙方應(yīng)事先了解甲方的聯(lián)系方式，并在無法聯(lián)系到甲方時，及時與甲方家人或緊急聯(lián)系人溝通。3.問題：授權(quán)期限屆滿，甲方需要繼續(xù)授權(quán)，但乙方無法繼續(xù)履行受托職責(zé)。解決辦法：雙方重新簽訂授權(quán)委托書，明確新的授權(quán)范圍和期限。五、所有應(yīng)用場景：1.病人因疾病或傷殘，無法親自處理與醫(yī)療有關(guān)的事務(wù)。