中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)11課件

靜脈導(dǎo)管

標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

CatheterRelatedBloodStreamInfection定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌院內(nèi)獲得性感染類型[4][1]2021CDC,GuidelineforthePreventionofintravascularCatheter-Relatedinfection2021版CDC預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南[2]UmscheidCA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2021;32:101-114.[3]ScottRD.DivisionofHealthcareQualityPromotion,CDC,2021.[4]Richards,Edwards,Culver,Gaynes(1999)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

CatheterRelatedBloodStreamInfection美國(guó)ICU每年有15,000,000個(gè)CVC導(dǎo)管日[1]每年ICU發(fā)生80,000

例CLA-BSI[1]估計(jì)中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的死亡率為12.3％[2]增加的醫(yī)療費(fèi)用7288美元至29156美元[3]UTI

31%$13,159CRBSI

14%$25,996Other

22%SSI

17%VAP

13%$13,1592002CDC導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南：“在置管前或換藥時(shí)的皮膚消毒中，應(yīng)使用2%CHG〞2021美國(guó)INS輸液護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn):“首選CHG作為皮膚消毒劑〞2021SHEA中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防策略：“穿刺前，使用濃度大于0.5%的CHG消毒穿刺部位〞2021IHI預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的集束化護(hù)理指南：1.手衛(wèi)生；2.最大化無菌屏障；3.CHG皮膚消毒劑；4.選擇正確的穿刺部位；5.每天評(píng)估及時(shí)移除導(dǎo)管2007英國(guó)NHS預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)：“在置管前或換藥時(shí)的皮膚消毒中，應(yīng)使用2%CHG〞2021CDC導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南：“在外周置管時(shí)，應(yīng)使用碘酒、酒精或CHG；在中心靜脈置管前或換藥時(shí)的皮膚消毒中，應(yīng)首選使用>0.5%的CHG，如有反指征，可選用碘酒、碘伏、酒精〞國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦使用CHG皮膚消毒劑42021INS輸液治療指南

針對(duì)感染預(yù)防要點(diǎn)update血管通路裝置：持續(xù)評(píng)估、穿刺點(diǎn)護(hù)理及敷料更換首選皮膚消毒劑為濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定(CHG)酒精溶液；如對(duì)葡萄糖酸氯己定酒精溶液存在任何禁忌癥，可選消毒劑包括碘酊、碘伏〔聚維酮碘〕或70%酒精。因存在皮膚刺激及化學(xué)性灼傷風(fēng)險(xiǎn)，葡萄糖酸氯己定慎用于早產(chǎn)兒及小于2個(gè)月的嬰兒。

如腔外因素是感染主要來源時(shí)，使用葡萄糖氯己定敷料固定中心靜脈導(dǎo)管可減少感染風(fēng)險(xiǎn)。即使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CLABSI〕基線發(fā)生率很低時(shí)，采用葡萄糖酸氯己定敷料仍能進(jìn)一步減少CLABSI發(fā)生率。2021INS輸液治療指南

針對(duì)感染預(yù)防要點(diǎn)update血管通路裝置：持續(xù)評(píng)估、穿刺點(diǎn)護(hù)理及敷料更換中心靜脈血管通路或中長(zhǎng)導(dǎo)管13.使用消毒劑清潔皮膚；完全待干a.葡萄糖酸氯己定〔首選〕：采用來回往復(fù)方式消毒至少30秒b.聚維酮碘：使用棉簽消毒并等待1.5-2分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間使其充分枯燥從而到達(dá)適宜消毒效果。同心圓或來回往復(fù)消毒方式的差異尚未進(jìn)行研究。14.如有需要使用抗菌敷料15.使用皮膚保護(hù)劑。勿將皮膚保護(hù)劑直接涂在抗菌墊或凝膠下方TegadermTMCHG抗菌透明敷料防水透明敷料CHG透明抗菌凝膠敷料邊緣無紡布背襯管路固定性佳附加無菌固定膠帶敷料預(yù)切口設(shè)計(jì)加強(qiáng)固定的透明敷料導(dǎo)管固定裝置無菌免縫膠帶加強(qiáng)固定使用免縫合裝置固定導(dǎo)管降低感染率〔Ⅱ〕2021CDCII級(jí)推薦9控力凹槽確保導(dǎo)管平安固定加強(qiáng)固定功能的透明敷料多腔導(dǎo)管的更優(yōu)選擇控力凹槽設(shè)計(jì)單腔導(dǎo)管雙腔以上導(dǎo)管10敷料邊緣使用膠帶加強(qiáng)固定敷料邊緣

加強(qiáng)固定ConsiderationforFragileSkin脆弱皮膚彼此支撐松散大角度/快速移除=強(qiáng)剝離力會(huì)造成皮膚層分裂/破壞微小血管造成淤血健康皮膚彼此支撐緊密操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制----膠帶撕除技巧NOYES180度撕除膠帶，同時(shí)用手指固定另一側(cè)皮膚撕除敷料的手法順毛發(fā)方向；0度或180度角撕除防止速度太快00角撕除1800角撕除固定小技巧：充分按壓無張力粘貼消毒劑完全待干穩(wěn)固舒適(高舉平臺(tái)法、蝶型交叉固定法〕良好的患者教育膠帶：180度撕除，同時(shí)用手指固定另一側(cè)皮膚敷料：順毛發(fā)生長(zhǎng)方向，0度或180度撕除，防止太快撕除小技巧：靜脈導(dǎo)管固定敷料的原那么16權(quán)威推薦CDCINS中國(guó)衛(wèi)計(jì)委使用透明敷料固定導(dǎo)管，可直接觀察穿刺點(diǎn)每日觀察并觸診穿刺部位不建議經(jīng)常翻開敷料觀察穿刺點(diǎn)，易造成污染透明敷料最長(zhǎng)每7天更換，紗布敷料每2天更換無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；假設(shè)穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。2021INS指南對(duì)敷料固定的要求2021INS指南對(duì)敷料固定的要求37.1固定血管通路裝置以預(yù)防并發(fā)癥和無意引起的脫管損失37.2固定方式不應(yīng)影響對(duì)穿刺點(diǎn)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，不影響血液循環(huán)和藥物治療不要使用彈性或非彈性繃帶來固定任何類型的血管通路裝置，因其不能充分固定，還可能掩蓋并發(fā)癥的病癥和體征，并影響血液循環(huán)或液體輸注。假設(shè)存在緊急使用醫(yī)用粘膠的皮膚疾病〔如兒科大皰性表皮松解，中毒性表皮壞死松解癥〕，可能必須使用管狀網(wǎng)格紗布，而不是含粘膠導(dǎo)管固定裝置〔V)2021INS強(qiáng)調(diào)了MARSI預(yù)防2021INSPoliciesandproceduresforinfusiontherapy皮膚保護(hù)劑可用于減少醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷〔MARSI〕風(fēng)險(xiǎn)。防止使用復(fù)方安息香酊，因其可增加粘膠對(duì)皮膚的粘性及MARSI風(fēng)險(xiǎn)，可致粘膠基質(zhì)的固定裝置移除時(shí)導(dǎo)致皮膚損傷。國(guó)內(nèi)外CVC/PICC感染控制建議建議使用包括所有用品的換藥包/換藥車保證流程的標(biāo)準(zhǔn)化減少過失減少浪費(fèi)=減少本錢——SHEA2021——CDC2021——中國(guó)衛(wèi)計(jì)委2021

換藥包換藥車原文：6.1.7.PICC穿刺及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包—2021年11月14日發(fā)布—2021年5月1日起施行中國(guó)衛(wèi)計(jì)委中國(guó)衛(wèi)計(jì)委撕除時(shí)注意繃緊皮膚盡量順毛發(fā)方向可用0°或180°角撕除敷料更換敷料操作流程----撕除舊敷料22酒精是去除皮脂，去除皮膚及導(dǎo)管上殘膠的極佳溶劑注意，切忌過分用力，以免破壞皮膚的完整性及損傷導(dǎo)管PICC更換敷料操作流程----酒精清潔皮膚及導(dǎo)管23酒精能不能碰導(dǎo)管？CrnichCJ,HalfmannJA,CroneWC,etal.Theeffectsofprolongedethanolexposureonthemechanicalpropertiesofpolyurethaneandsiliconecathetersusedforintravascularaccess.InfectControlHospEpidemiol.2005Aug;26(8):708-14.PICC更換敷料操作流程----消毒消毒液未干導(dǎo)致的化學(xué)性損傷含2%CHG或≥0.5%有效碘皮膚消毒劑機(jī)械摩擦力消毒范圍〔15×15cm〕自然待干〔“小星星〞哼2遍！〕預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷：液體敷料用于消毒液枯燥后、透明敷料固定前30秒快干，迅速成膜透明、透氣、無異物感、干后無粘性可減少敷料撕除時(shí)對(duì)角質(zhì)層的傷害26PICC更換敷料操作流程----粘貼第一條免縫膠帶無菌的免縫膠帶可粘貼于敷料下注意應(yīng)粘貼于導(dǎo)管固定翼上，勿直接粘貼于導(dǎo)管上可代替縫線，防止感染PICC更換敷料操作流程----粘貼透明敷料注意無張力粘貼捏-撫–壓的步驟邊撕邊框邊按壓張力性損傷使用透明敷料的要點(diǎn)要點(diǎn)無張力