護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度

第四節(jié)護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護(hù)理質(zhì)量管理

職責(zé)。

二、確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，通過加強(qiáng)監(jiān)管，定期總結(jié)，以

保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、制定醫(yī)院護(hù)理制度并根據(jù)法律、法規(guī)、指南、工作要求，及

時修訂。

四、制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，及

時總結(jié)、反饋，并制定整改措施。

五、指導(dǎo)各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組工作。

六、加強(qiáng)對全體護(hù)理人員法律知識、規(guī)章制度、質(zhì)量和安全培訓(xùn)，

提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識。

七、定期召開會議，對護(hù)理不良事件進(jìn)行討論、分析，找出隱患,

提出處理意見及防范措施。

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理實行二級管理，各級護(hù)理管理者深入臨床第一

線，督促檢查各項護(hù)理工作質(zhì)量，并給予指導(dǎo)。

二、護(hù)理部組織全面護(hù)理質(zhì)量檢查，月有重點、季度覆蓋，質(zhì)控

項目包括等級護(hù)理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護(hù)理

文書書寫、教學(xué)管理、病人對護(hù)士工作滿意度等，每次檢查結(jié)果在護(hù)

士長會議上反饋并與績效掛鉤。

并制定整改措施。

四、護(hù)理部組織實施護(hù)士長夜查房制度并定期在護(hù)士長例會反

饋，對存在問題進(jìn)行分析，制定出相應(yīng)整改措施。

五、對壓瘡高風(fēng)險及帶入壓瘡患者，執(zhí)行壓瘡預(yù)報審核，積極采

取措施，以降低難免壓瘡發(fā)生率，提高帶入壓瘡治愈率。

六、對全院護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，積極參

加質(zhì)量管理活動。

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年

度工作計劃、月工作計劃及周工作安排。

二、制定具體的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方法，檢查和指導(dǎo)臨床護(hù)理工

作，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題以質(zhì)量反饋單的形式反饋科室，及時制定整

改措施。

三、科室質(zhì)控小組對本科護(hù)理質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，認(rèn)真監(jiān)控并做好記

錄。護(hù)士長定期檢查隨時反饋，每月質(zhì)控會分析總結(jié)，提出整改，共

同完成科室的護(hù)理質(zhì)量控制工作。

四、根據(jù)上次檢查中各科存在的問題跟蹤檢查，反饋整改情況，

建立反饋機(jī)制。

五、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并

作為護(hù)士長管理考核重點。

六、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員

培訓(xùn)并記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因

素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反

映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記

錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記表》，記錄投訴事件的內(nèi)容、調(diào)

查經(jīng)過、處理及整改等。

四、護(hù)理部接到投訴后，按照《護(hù)理投訴處理程序》進(jìn)行受理，

及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，

總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

（一）給予當(dāng)事人批評教育。

（二）當(dāng)事人認(rèn)真寫出書面檢查，上交護(hù)理部備案。

（三）向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

（四）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處

理條例》規(guī)定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上通報，并按

醫(yī)院《員工獎懲細(xì)則》執(zhí)行，將有無投訴作為評優(yōu)評先及對護(hù)士長考

核的重要依據(jù)。

護(hù)理安全管理制度（修訂）

一、加強(qiáng)對護(hù)士在醫(yī)療活動中的護(hù)理行為管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士執(zhí)

業(yè)準(zhǔn)入制度。

二、健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，成立護(hù)理安全質(zhì)控小組，定期組織

全面檢查，及時整改安全隱患。

三、科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按

程序及時報告，采取措施，及時改進(jìn)。護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的

責(zé)任人。

四、認(rèn)真落實護(hù)理人員崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，

各科結(jié)合情況，制定切實可行的防范措施。

五、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行查對制

度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全。

六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、護(hù)理不良事件報告制度、分級護(hù)理制

度，及時巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并

做好護(hù)理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防

止意外事故的發(fā)生。

七、對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要

時加床檔、約束帶，以防走失、跌倒、墜床、燙傷，定時翻身，防

止壓瘡的發(fā)生。

八、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，確保用藥安全。

九、搶救器材做到五定：定物品種類、定位放置、定量保存、定

人管理、定期消毒，三及時：及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充。搶救

器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備及清點交接。無菌物品標(biāo)識清晰，

保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

十、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，

保證病人通行安全。

十一、加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞

及時報告維修。

十二、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、

電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十三、做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪護(hù)和探視人員的管理,

發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科。

十四、認(rèn)真落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案、危重患者搶救護(hù)理預(yù)

案及護(hù)理人員的職業(yè)安全管理制度，避免意外傷害事件的發(fā)生。

十五、對于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室應(yīng)及時組織討論整改，并上

報護(hù)理部。

患者轉(zhuǎn)科交接制度（修訂）

一、接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)科室溝通，并告知患者及

家屬相關(guān)注意事項。

二、轉(zhuǎn)科時陪同的醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接，保障醫(yī)療

信息資料連續(xù)性。

三、患者轉(zhuǎn)科交接時，需進(jìn)行身份確認(rèn)。對意識不清、語言交流

障礙、新生兒等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己相應(yīng)信息的患者，由患者陪

同人員陳述患者的相應(yīng)信息，并核對腕帶進(jìn)行確認(rèn)。

四、轉(zhuǎn)科交接的患者包括急診與病房、手術(shù)室、ICU、介入科；

病房與病房、ICU、手術(shù)室、介入科；ICU與病房、手術(shù)室、介入科;

產(chǎn)房與病房、新生兒科；手術(shù)室與麻醉蘇醒室、病房、ICU之間的轉(zhuǎn)

接等，必須填寫轉(zhuǎn)科病人交接護(hù)理記錄單，并雙方確認(rèn)簽名。

交接流程與要求：

（一）急診、病房、手術(shù)室、ICU、介入科、新生兒科、產(chǎn)房之

間的交接；

1.值班人員堅守崗位，做好各項應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。

2.嚴(yán)格執(zhí)行住院患者身份標(biāo)識、確認(rèn)、交接制度。

3.危重患者轉(zhuǎn)科時護(hù)士應(yīng)備好相應(yīng)的搶救物品和藥物，由護(hù)士參

與護(hù)送至相應(yīng)的科室。

4.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時查問交班者，否則出現(xiàn)問題由

接班者負(fù)責(zé)。

5.交接內(nèi)容：患者生命體征、病情、用藥情況、皮膚狀況、各種

管道是否通暢等。

6.認(rèn)真如實填寫交接記錄并雙方簽名。

（二）產(chǎn)房轉(zhuǎn)病房、新生兒室之間的交接

1.值班人員堅守崗位，做好各項應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行住

院患者身份標(biāo)識、確認(rèn)、交接制度。

2.病房護(hù)士送產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房時，應(yīng)向助產(chǎn)士做好產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張程

度、宮縮情況、胎心音、血壓等情況的交班。

3.助產(chǎn)士送產(chǎn)婦、新生兒回到病房后，應(yīng)向病房護(hù)士做好產(chǎn)婦出

血、血壓、宮縮和新生兒等情況的交班。

4.助產(chǎn)士或醫(yī)生送新生兒至新生兒科時，應(yīng)向值班護(hù)士做好胎

齡、新生兒評分、羊水、分娩方式等情況的交班。

5.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時查問交班者，否則出現(xiàn)問題由

接班者負(fù)責(zé)。

6.認(rèn)真填寫交接記錄并雙方簽名。

（三）手術(shù)室轉(zhuǎn)麻醉蘇醒室、病房、ICU之間的交接

1.值班人員堅守崗位，做好各項應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。

2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者身份標(biāo)識、確認(rèn)、交接制度。手術(shù)結(jié)束，與

麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇室、病房或ICU。

3.交接內(nèi)容包括：手術(shù)過程、各種引流管、輸液輸血、皮膚情況

等。

4.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時查問交班者，否則出現(xiàn)問題由

接班者負(fù)責(zé)。

5.認(rèn)真如實填寫交接記錄并雙簽名。

患者安全轉(zhuǎn)運制度

一、病人轉(zhuǎn)運是指病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運

到其他部門。

二、在轉(zhuǎn)運病人前（包括病人去其他科室檢查），須先通知責(zé)任

護(hù)士。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負(fù)責(zé)。

三、危重病人在轉(zhuǎn)運前由醫(yī)生根據(jù)病情確定可以轉(zhuǎn)運。護(hù)士清空

各引流液，妥善固定各種管道，通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥

物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)運，以免耽誤病情。

四、危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、

交代工作。

五、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運

途中（或檢查時），護(hù)士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注

管道是否正常和隨身攜帶儀器的運行。病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)

囑就地?fù)尵龋⒃谑潞蠹皶r補(bǔ)記搶救過程。

六、轉(zhuǎn)運后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班。

電子醫(yī)囑執(zhí)行管理制度（修訂）

一、護(hù)士需經(jīng)過培訓(xùn)合格后，方可憑用戶名和密碼進(jìn)入醫(yī)囑系統(tǒng)

處理醫(yī)囑，禁止使用他人的用戶名和密碼。

二、所有的醫(yī)囑均由醫(yī)生下達(dá)，提交后由護(hù)士執(zhí)行。

三、護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)

囑。如有疑問應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

四、護(hù)士處理、確認(rèn)醫(yī)囑后，須由另一位護(hù)士核對、確認(rèn)后執(zhí)行。

五、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，及時在電腦上確認(rèn)簽名。

患者跌倒/墜床預(yù)防及報告制度（修訂）

一、護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌

倒/墜床危險因素，并填寫評估表。

二、對存在高危因素的患者，要及時告知患者及家屬并在跌倒/

墜床預(yù)防告知書上簽字，使其充分了解預(yù)防跌倒/墜床的重要意義，

并留家屬24小時陪護(hù)。

三、加強(qiáng)相應(yīng)防護(hù)措施，保持病區(qū)地面干燥，衛(wèi)生間、走廊設(shè)置

扶手等設(shè)施，提供床欄、約束等安全措施，設(shè)立或粘貼防跌倒/墜床

警示標(biāo)識，保障患者安全。

四、加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況，并做好護(hù)理記錄及交班。

五、值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒/墜床后，應(yīng)立即通知醫(yī)生，監(jiān)

測患者的生命體征和意識等，協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行救治及傷情判斷，

了解發(fā)生跌倒/墜床的經(jīng)過，并做好記錄。

六、跌倒/墜床發(fā)生后，值班護(hù)士應(yīng)按照《非懲罰性護(hù)理安全（不

良）事件報告制度》進(jìn)行上報。有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按照相關(guān)

條例進(jìn)行處理。

七、護(hù)理部在接到事件的報告后，及時調(diào)查了解事件的發(fā)生經(jīng)

過，護(hù)理質(zhì)量管理委員會組織討論、分析，提出整改意見，在全院講

評會上反饋，并進(jìn)行追蹤管理。

壓瘡護(hù)理管理制度（修訂）

一、新入院、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)使用Braden壓瘡評估量表進(jìn)行風(fēng)險因

素評估，對有壓瘡風(fēng)險的患者行動態(tài)評估，并做好相應(yīng)記錄。

二、無論是院內(nèi)產(chǎn)生、院外帶入壓瘡及Braden評分W12分的患

者，均須24小時內(nèi)匯報護(hù)士長，認(rèn)真填寫壓瘡報告單或難免壓瘡報

告單，特殊情況及時匯報。

三、建立壓瘡管理登記，凡是院內(nèi)產(chǎn)生或院外帶入的壓瘡，科室

應(yīng)認(rèn)真評估壓瘡的部位、大小、深度、潛行、竇道、基底、滲出液、

周圍皮膚、轉(zhuǎn)歸等情況，并記錄在壓瘡護(hù)理記錄單上。

四、成立傷口、造口護(hù)理專項小組，3期及以上的壓瘡科室提出

會診申請，專項小組在當(dāng)日會診，并寫出指導(dǎo)意見。

五、按照《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》對危重、長期臥床、不能自行

翻身患者以及壓瘡各期創(chuàng)面進(jìn)行預(yù)防、治療及護(hù)理。

六、各班必須嚴(yán)格進(jìn)行皮膚交接，認(rèn)真評估，護(hù)士長每天至少查

看1-2次。

七、壓瘡患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)客觀、真實填寫轉(zhuǎn)科交接單，交接無異

議后，交接人員簽字確認(rèn)。

八、患者出院或死亡后，及時填寫皮膚轉(zhuǎn)歸情況。

九、因重視不足或護(hù)理措施落實不到位而發(fā)生的壓瘡，科室不得

隱瞞，應(yīng)如實上報。

防范導(dǎo)管滑脫管理制度

一、認(rèn)真評估置管患者管路滑脫危險因素，標(biāo)明管道的名稱和置

管時間，并在床頭卡或床頭信息顯示屏有“防管道脫落”的警示標(biāo)識。

二、妥善固定各類管道，引流袋（瓶）連接管應(yīng)有足夠的長度，

避免翻身時牽拉拔出導(dǎo)管。

三、做好置管患者床頭交接班，查看管道的通暢、固定是否穩(wěn)妥,

引流液性質(zhì)、顏色和量。

四、對患者及家屬做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事項

及保護(hù)方法，取得患者的配合，預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生。

五、加強(qiáng)巡視，及時了解患者情況，并做好護(hù)理記錄。

六、煩躁不安、不合作的患者，應(yīng)使用保護(hù)性約束，放松約束期

間有專人守護(hù)，防止患者自行拔管。

七、妥善固定引流袋，引流液應(yīng)及時傾倒，防止引流液過多因重

作用將管道拔出。

八、建立患者管道評估與管道脫落后報告流程。

九、護(hù)士熟練掌握管道滑脫的應(yīng)急處理預(yù)案，當(dāng)患者發(fā)生管道滑

脫時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者的損

害。

十、發(fā)生管道滑脫時，值班護(hù)士要按護(hù)理不良事件上報。護(hù)士長

要組織科室工作人員認(rèn)真討論、分析，制定相應(yīng)防范措施。

十一、護(hù)理部定期組織質(zhì)量管理委員會進(jìn)行討論分析，制定防范

措施，不斷完善護(hù)理管理制度。

管道評估與脫落報告處理制度

一、管道評估：按照導(dǎo)管評估監(jiān)控要求執(zhí)行。高危導(dǎo)管至少每班

評估一次，中危導(dǎo)管至少每天評估一次，低危導(dǎo)管至少每三天評估一

次，有情況隨時評估。

二、熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案。當(dāng)發(fā)生管道滑脫時，迅

速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最

低。

三、管道脫落報告處理流程：導(dǎo)管發(fā)生脫落一立即通知醫(yī)生一積

極補(bǔ)救措施f安慰家屬及病人f做好病情觀察f準(zhǔn)確記錄f做好交

接班一科室討論分析一按不良事件上報護(hù)理部

患者病情評估制度

一、患者入院后6小時內(nèi)完成初次評估并記錄。

二、病?；颊咧辽倜堪嘣u估一次；病重患者至少每天評估一次。

三、手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后必須及時評估。

四、患者出現(xiàn)病情變化時必須及時評估。

危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度

一、病情危重的住院患者必須進(jìn)行風(fēng)險評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防

措施。

二、危重患者風(fēng)險評估包括：生命體征、病情變化、壓瘡、意外

拔管、誤吸、深靜脈血栓、跌倒墜床、用具器械、意外傷害、感染、

外出轉(zhuǎn)運等風(fēng)險。

三、危重患者的護(hù)理應(yīng)由工作能力強(qiáng)，臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士負(fù)

責(zé)，密切觀察病情變化并通知醫(yī)生，按照危重患者護(hù)理常規(guī)落實相應(yīng)

護(hù)理措施，并做好護(hù)理記錄。

四、護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬配合醫(yī)療、護(hù)理的需要，采取必要防

范措施，包括床擋、約束、翻身、管道的固定等。

五、護(hù)士長每日督查、評估危重患者的護(hù)理風(fēng)險及護(hù)理措施的落

實，對特殊的護(hù)理個案及時組織討論分析，必要時申請護(hù)理會診，保

證危重患者的護(hù)理安全。

圍手術(shù)期護(hù)理評估制度

一、凡手術(shù)患者均應(yīng)實施圍手術(shù)期護(hù)理評估。

二、術(shù)前：

（一）病房護(hù)士評估患者術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善；評估患

者心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況，病情嚴(yán)重程度、全身營養(yǎng)狀況、皮

膚狀況等。

（二）巡回護(hù)士必須對大手術(shù)、特殊手術(shù)的患者進(jìn)行訪視，評估

患者的心理狀況，做好心理護(hù)理，消除患者的緊張心理；評估患者生

命體征、皮膚、實驗室相關(guān)檢查等。

三、術(shù)中：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同評估患者，合理安置體位、

評估穿刺部位、術(shù)中物品是否準(zhǔn)備齊全、完好等。

四、術(shù)后：病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同評估患者意識、生命

體征、各種管道、手術(shù)切口敷料、皮膚、用藥等情況；病房護(hù)士

對患者進(jìn)行階段性評估，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī)，直至患者康復(fù)出院。

圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

一、術(shù)前：

（一）護(hù)理人員應(yīng)向患者作入院宣教，全面了解患者身體、心理、

社會等情況，通過良好的語言交流，根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行健康教

育。

（二）病區(qū)護(hù)士做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，雙人核對腕帶信息。

（三）巡回護(hù)士在手術(shù)前一日對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解評

估患者的心理，向患者介紹手術(shù)前后應(yīng)做的準(zhǔn)備及術(shù)中注意事項，介

紹手術(shù)室的環(huán)境，使患者能以較穩(wěn)定的心態(tài)迎接手術(shù)。

（四）手術(shù)室護(hù)士接患者時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與標(biāo)識，血型、藥物過敏試

驗及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況。

（五）病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士必須嚴(yán)格查對“腕帶”等相關(guān)信息,

認(rèn)真填寫手術(shù)病人交接記錄單，確認(rèn)無誤后簽字。

二、術(shù)中：

（一）手術(shù)室護(hù)士接患者后，應(yīng)守護(hù)在患者身旁，妥善安置患者

體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓力性損傷，約束帶松緊適宜、

避免肢體過度外展，防止護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

（二）手術(shù)切皮前，實行“暫?！背绦?，巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生、

麻醉師再次核對接受手術(shù)患者姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手

術(shù)部位與標(biāo)識，檢查無菌包內(nèi)無菌指示卡及手術(shù)器械、物品齊全、性

能完好后方可開始手術(shù)。

（三）手術(shù)用藥、輸血等，要嚴(yán)格遵守查對制度和操作規(guī)范，認(rèn)

真做好雙人核對，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)述一遍并與麻醉醫(yī)師共

同核對無誤后才能執(zhí)行。

（四）術(shù)中不閑談與病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不使用私人通訊工

具。

（五）術(shù)中切除的病理標(biāo)本由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對手術(shù)名稱、

手術(shù)部位無誤后妥善保管，向患者或家屬展示，標(biāo)本容器注明科別、

姓名、住院號，及時登記，按時送檢，標(biāo)本送檢時門衛(wèi)護(hù)士與送檢人

員嚴(yán)格交接查對，并在標(biāo)本送檢登記本上簽字。

（六）無論手術(shù)大小和時間長短，巡回護(hù)士和器械護(hù)士必須嚴(yán)格

把關(guān)術(shù)中各種物品的清點，確保清點無誤并記錄簽字后才能關(guān)閉切

口O

（七）加強(qiáng)無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)

操作常規(guī)。

（一）護(hù)送患者回病房或監(jiān)護(hù)室途中，巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察患者

呼吸、脈搏等的變化，防止管道脫出或液體外滲，注意保暖，注意保

護(hù)患者的隱私。

（二）巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)患者交接記錄的規(guī)范要求，逐項認(rèn)真

與病房護(hù)士進(jìn)行交接，并做好記錄。

（三）病房護(hù)士按照麻醉方式給予患者護(hù)理，做好各項監(jiān)測，密

切觀察病情及傷口滲血、敷料等情況，并及時準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單

上。

（四）手術(shù)后三日，巡回護(hù)士到病房向患者了解患者術(shù)后的狀況,

認(rèn)真聽患者的反映和希望，改進(jìn)患者期望的服務(wù)項目，提高手術(shù)室的

服務(wù)質(zhì)量。

（五）病房護(hù)士根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，向患者及家屬交待注意事

項，指導(dǎo)患者合理飲食，定期協(xié)助患者翻身拍背，防止并發(fā)癥發(fā)生，

認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)教育。

特殊藥品及高危藥品管理制度

一、特殊藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、細(xì)胞毒性

藥品等。

二、毒、麻、精神類藥品管理：嚴(yán)格遵照相關(guān)的法律法規(guī)執(zhí)行，

加鎖雙人保管；使用毒、麻、精神類藥時要經(jīng)過反復(fù)核對處方、醫(yī)囑,

執(zhí)行時需雙人核對。

三、對于高危藥品的存放，要有特定位置并有醒目的標(biāo)識。

四、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥物存

放區(qū)應(yīng)有醒目警示標(biāo)識。

五、護(hù)士執(zhí)行高危藥品時，應(yīng)高度警惕，使用時應(yīng)雙人核對，麻

精藥品使用后要登記殘余液和空安甑批號。

六、高危藥品使用后15分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察，使用過程中加強(qiáng)巡

視，注意療效和反應(yīng)。

病區(qū)藥品管理制度

一、藥品應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管，藥品柜保持清潔整齊。

二、科室按需設(shè)定藥品基數(shù)，藥品的品種及數(shù)量（大輸液相對固

定數(shù)量）不宜過多。并按藥品種類、規(guī)格及性質(zhì)分類（內(nèi)服、外用、

注射等）整齊放置，標(biāo)識清晰。

三、藥品發(fā)生沉淀、變質(zhì)、過期、藥瓶標(biāo)簽?zāi)：磺宓炔坏檬褂谩?/p>

四、高危藥品不得與其它藥品混合存放，并有醒目標(biāo)識。

五、藥品存放、保存嚴(yán)格按照藥品說明書要求執(zhí)行。

六、消毒劑必須專柜放置，標(biāo)識清晰。

七、按照藥品有效期的遠(yuǎn)近設(shè)置“左進(jìn)右出”的存放使用原則。

八、及時組織學(xué)習(xí)新藥的相關(guān)知識，確保用藥安全。

用藥安全管理制度

一、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，在執(zhí)行注射、輸液、

服藥等治療前必須認(rèn)真執(zhí)行“三查八對”制度及各項給藥操作規(guī)程。

二、給藥人員必須是已注冊且經(jīng)過院內(nèi)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給

藥操作。

三、下列人員必須在具備給藥資質(zhì)的帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行給藥

操作：

（一）實習(xí)生（二）助理護(hù)士（三）進(jìn)修生。

四、嚴(yán)格按照安全給藥工作流程及操作規(guī)范給藥，及時了解各種

藥物在給藥過程中的注意事項及藥物保存的特殊要求。

五、給藥時應(yīng)向患者告知藥名、劑量、濃度、用藥過程中的注意

事項等，準(zhǔn)確掌握給藥方法和藥物的作用、副作用、給藥途徑等知識,

做到按時給藥。

六、口服藥做到服藥到口，若患者不在病室暫不給藥，在未發(fā)放

口服藥登記表記錄并交接班。

七、使用麻精藥品時應(yīng)反復(fù)核對，保留并登記藥品安甑，交藥房

雙方核對確認(rèn)簽名。使用化療藥物時，必須嚴(yán)格遵守防護(hù)原則。

八、搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，雙人核對無誤

后方可執(zhí)行，保留空安甑。

九、對易致過敏藥物在給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史及藥物不良反

應(yīng)史，以了解可能發(fā)生藥物反應(yīng)的潛在危險因素。

十、患者或家屬提出疑問時，應(yīng)及時查清，并向患者或家屬解釋

后方可執(zhí)行。

十一、輸液執(zhí)行卡的粘貼以不遮蓋輸液瓶藥物使用說明和不影

響檢查藥液質(zhì)量為原則。

十二、各種注射藥物保存過程中應(yīng)以原包裝盒保存，不得隨意散

放或放在其它包裝盒內(nèi)保存，并有醒目的藥名、規(guī)格、數(shù)量等標(biāo)識。

十三、配制藥液前應(yīng)嚴(yán)格檢查藥品有無過期，包裝和安甑有無污

染、破損，瓶口是否松動，瓶體有無裂痕，藥液是否澄清，有無變質(zhì)、

異物，發(fā)現(xiàn)不合格藥品及標(biāo)簽不清不得使用。

十四、各項給藥醫(yī)囑及藥物劑型變更時，應(yīng)及時告知患者，若患

者提出異議，應(yīng)及時核對。

十五、配藥前準(zhǔn)確計算給藥劑量，根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、藥液量

及特殊的治療要求，選擇適宜的給藥器具、設(shè)備、穿刺部位。

十六、特殊給藥（貴重藥品、毒麻藥品、用量微小的藥品）劑量小

于藥品的單包裝計量時，應(yīng)先準(zhǔn)確抽取所需的給藥量，余量暫保存，

待給藥過程得到患者認(rèn)可、無異議后再棄掉，同時應(yīng)注意避免藥液的

損失、浪費。

十七、藥液不足一毫升時，用一毫升注射器抽吸；大于一毫升不

足兩毫升時，用兩毫升注射器抽吸。

十八、嚴(yán)格按醫(yī)囑、藥品使用說明及配伍禁忌表要求配制藥液及

給藥，輸液配制后應(yīng)以瓶口貼覆蓋瓶口。

十九、給藥過程中及給藥后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，隨時觀察用藥后

的效果及不良反應(yīng)，如有異常，及時通知醫(yī)生。

輸液安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行治療查對制度和無菌技術(shù)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸注溶液的檢查規(guī)范。

（一）備用溶液嚴(yán)把三關(guān)：即將靜脈輸注溶液放入專用櫥內(nèi)時進(jìn)

行檢查；護(hù)士從專用櫥內(nèi)取出靜脈輸注溶液時進(jìn)行檢查；配藥前進(jìn)行

檢查。

（二）按規(guī)范檢查靜脈輸注溶液瓶的瓶蓋有無松動，瓶身有無裂

縫，液體有效期及有無霉菌、異物、混濁、沉淀、變色等。

（三）使用前三次檢查：即開瓶蓋前進(jìn)行檢查；配藥后進(jìn)行檢查;

輸液或換液前再次進(jìn)行檢查。

三、在輸液瓶上貼有床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、

用法、時間的瓶簽，注意勿覆蓋輸液瓶上原有藥名及濃度標(biāo)簽。

四、嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制藥液，注意配伍禁忌，且現(xiàn)配現(xiàn)用。

五、建立輸液記錄單，并詳細(xì)記錄相關(guān)內(nèi)容。

六、使用特殊藥物如升壓藥等，輸液架上應(yīng)掛標(biāo)記，并遵醫(yī)囑嚴(yán)

格控制滴速，不得隨意改變滴速或停止用藥。

七、行深靜脈穿刺實施輸液的病人，輸液不暢時嚴(yán)禁擠壓或加壓

沖洗導(dǎo)管，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈護(hù)理常規(guī)，以防發(fā)生栓塞。

八、靜脈推注藥物時，注射器上應(yīng)貼有加藥單標(biāo)簽，粘貼標(biāo)簽時

注意勿將注射器的刻度完全包裹，以便觀察注射器內(nèi)藥液的色、質(zhì)、

量。

九、使用輸液（微量）泵輸（推）注藥液前，應(yīng)先檢查泵的性能

是否完好（特別是報警系統(tǒng)），再按操作流程正確連接導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)

囑設(shè)置藥液速度，應(yīng)用過程中若儀器報警須查明原因及時處理。微泵

針筒上應(yīng)貼有輸液標(biāo)簽，并記錄推注速度。如更改輸（推）注速度應(yīng)

有醫(yī)囑并及時在輸液卡上記錄。

十、輸液過程中病人主訴不適或發(fā)現(xiàn)病人病情突然變化，應(yīng)立即

減慢或停止輸液，通知值班醫(yī)生，配合醫(yī)生對病情進(jìn)行判斷及處理，

妥善保留及處理相關(guān)實物，并記錄在案。

H"一、輸液結(jié)束后，輸液單上注明結(jié)束時間，輸液單應(yīng)保留至病

人出院后三個月。

十二、靜脈輸注化療藥物、青霉素類藥物、升壓藥及使用微量泵

時，須兩人核對簽名，更換上述補(bǔ)液時亦需兩人核對簽名。

十三、當(dāng)患者或家屬疑似輸液、輸血、注射、藥物等對患者引起

不良后果時，應(yīng)進(jìn)行實物封存。

藥物使用觀察及不良反應(yīng)處置制度

一、護(hù)士在配藥、用藥過程中應(yīng)了解藥物的藥理作用及配伍禁

忌，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，經(jīng)常巡視，密切觀察患者有無不良反應(yīng)。

二、患者用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，護(hù)士應(yīng)立即停用并報告醫(yī)

生、護(hù)士長，配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。同時應(yīng)將藥物及物品進(jìn)行封

存、保管。

三、嚴(yán)密觀察患者病情變化，認(rèn)真、客觀、動態(tài)地做好相關(guān)記錄。

四、做好患者和家屬的解釋、安撫工作，使患者及家屬的身心傷

害降低至最小程度。

五、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)上報制度上報至護(hù)理

部。

六、按照要求網(wǎng)報藥物不良反應(yīng)報告，配合醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)

測小組進(jìn)行調(diào)查。

護(hù)理非懲罰性不良事件報告制度

一、護(hù)理不良事件：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、

用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護(hù)

理意外事件。

二、無懲罰原則：指在差錯發(fā)生后，不是懲罰犯錯者，而是尋求

導(dǎo)致差錯發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)的流程。

三、護(hù)士主動及時報告護(hù)理事件，并積極采取補(bǔ)救措施，避免對

患者造成人身損害的，不扣護(hù)理質(zhì)量分值，每報一例獎勵30元。

四、不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重給予

嚴(yán)厲處罰。

五、呈報事件分為三類：

（一）事件發(fā)生后在規(guī)定時間內(nèi)主動呈報（獎勵）

（二）事件在各項督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）

（三）患者投訴后的被動補(bǔ)報。（每投訴一次扣除科室質(zhì)量分20

分）

六、處理措施：護(hù)理部對上報的護(hù)理不良事件作出初步判斷，對

可能導(dǎo)致患者損害的護(hù)理不良事件，立即指導(dǎo)、參與，幫助處理，力

求將患者的損害減至最小。

七、護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對上報的護(hù)理不良事件

討論分析，只針對事件，隱去當(dāng)事人姓名。對于從事件中暴露出來的

流程問題，組織整改。

急重患者、特殊患者及突發(fā)事件報告制度

一、各科室發(fā)生重大搶救及突發(fā)事件時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即報告護(hù)

士長，護(hù)士長立即到達(dá)科室進(jìn)行處理，并根據(jù)情況報告護(hù)理部，以便

及時協(xié)調(diào)處理和組織力量進(jìn)行及時有效的救治。

二、有涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件（災(zāi)害、事故、甲類傳染病疫情、

中毒、社會安全事件等）和涉及政治、法律相關(guān)事件的患者入院時，

當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時報告護(hù)士長，護(hù)士長立即到達(dá)科室進(jìn)行處理，并根據(jù)

情況報告護(hù)理部。

三、科室內(nèi)有精神疾患、自殺傾向、猝死患者搶救、潛在醫(yī)療糾

紛和投訴等特殊情況的患者，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時報告護(hù)士長，護(hù)士長立

即到達(dá)科室進(jìn)行處理，并根據(jù)情況報告護(hù)理部。

護(hù)理糾紛相關(guān)實物、護(hù)理文書封存管理制度

一、患者在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，如輸液、輸血、注射、

用藥等，當(dāng)班人員應(yīng)立即終止治療，并報告經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長以及上

報相關(guān)部門（正常工作日上報投訴辦公室；非正常工作日上報總值

班）。

二、出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)將相關(guān)實物留下，進(jìn)行封存，包括剩余

藥液或血液、標(biāo)簽、配制藥品的注射器、安甑、輸液器具、稀釋液

體、輸液執(zhí)行單等。

三、實物封存應(yīng)由醫(yī)患雙方都在場，封存的實物由院方保管。

用藥錯誤報告處理制度

一、護(hù)士在執(zhí)行給藥時，若發(fā)生錯誤應(yīng)及時報告經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士

長。給藥錯誤包括給藥患者錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、劑型錯誤、

溶酶錯誤、時間錯誤、微量泵或輸液泵使用失誤。

二、報告及處理程序：

（一）護(hù)士在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告

醫(yī)生和護(hù)士長，網(wǎng)報不良事件，及時上報護(hù)理部，嚴(yán)重用藥錯誤需立

即口頭上報。

（二）護(hù)理部接到嚴(yán)重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分

管院領(lǐng)導(dǎo)。

三、用藥錯誤發(fā)生后，應(yīng)檢查用藥的醫(yī)囑、給藥等各個環(huán)節(jié)，包

括醫(yī)師的醫(yī)囑或處方是否有誤，護(hù)士執(zhí)行是否有誤。

鼓勵患者參與護(hù)理安全管理制度

一、護(hù)士在為患者護(hù)理的過程中，要為患者提供相關(guān)的健康教育

知識，主動邀請患者參與護(hù)理安全管理，尤其是患者接受有創(chuàng)治療和

藥物治療時，對患者基本信息的確認(rèn)要有患者參與。

二、協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

三、指導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和信息，并告知真實的信

息對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、及時征求患者意見和建議，按要求召開公休座談會。

護(hù)理風(fēng)險防范管理制度

、定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理分析討論會，強(qiáng)化

職業(yè)責(zé)任感。

二、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，履行工作職責(zé)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，如查對制度、交接班制

度、分級護(hù)理制度、患者安全管理制度、院內(nèi)感染制度、無菌技術(shù)操

作規(guī)范等。

四、按要求執(zhí)行護(hù)理評估、告知及上報制度。

重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

一、科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室在用藥、輸血、治療、標(biāo)本采

集、圍手術(shù)期管理、安全管理等重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理。

二、科室的重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理以預(yù)防為主，護(hù)士在工作中應(yīng)嚴(yán)格

遵守規(guī)章制度和操作流程。

三、加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)士安全意識，重視護(hù)士應(yīng)急能力的培

訓(xùn)O

四、科室出現(xiàn)突發(fā)事件時，應(yīng)立即報告科主任及護(hù)士長，及時組

織人員對事件進(jìn)行調(diào)查核實、取證，采取必要的控制措施。

五、按流程在規(guī)定時間上報不良事件，不得隱瞞不報或緩報。對

發(fā)生的事件及時組織人員進(jìn)行分析、討論，總結(jié)。

護(hù)理告知管理制度

履行告知義務(wù)是尊重患者權(quán)利的需要，是維護(hù)患者知情同意權(quán)的

重要方式。也是護(hù)理人員自我保護(hù)的需要，能充分體現(xiàn)對患者