護理質(zhì)量與安全管理制度

第四節(jié)護理質(zhì)量與安全管理制度

護理質(zhì)量管理委員會工作制度

一、護理質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護理質(zhì)量管理

職責(zé)。

二、確立醫(yī)院護理質(zhì)量管理目標，通過加強監(jiān)管，定期總結(jié)，以

保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。

三、制定醫(yī)院護理制度并根據(jù)法律、法規(guī)、指南、工作要求，及

時修訂。

四、制定護理質(zhì)量檢查標準，定期進行護理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，及

時總結(jié)、反饋，并制定整改措施。

五、指導(dǎo)各護理單元質(zhì)量管理小組工作。

六、加強對全體護理人員法律知識、規(guī)章制度、質(zhì)量和安全培訓(xùn)，

提高全員質(zhì)量管理與改進意識。

七、定期召開會議，對護理不良事件進行討論、分析，找出隱患,

提出處理意見及防范措施。

護理質(zhì)量管理制度

一、護理質(zhì)量管理實行二級管理，各級護理管理者深入臨床第一

線，督促檢查各項護理工作質(zhì)量，并給予指導(dǎo)。

二、護理部組織全面護理質(zhì)量檢查，月有重點、季度覆蓋，質(zhì)控

項目包括等級護理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護理

文書書寫、教學(xué)管理、病人對護士工作滿意度等，每次檢查結(jié)果在護

士長會議上反饋并與績效掛鉤。

并制定整改措施。

四、護理部組織實施護士長夜查房制度并定期在護士長例會反

饋，對存在問題進行分析，制定出相應(yīng)整改措施。

五、對壓瘡高風(fēng)險及帶入壓瘡患者，執(zhí)行壓瘡預(yù)報審核，積極采

取措施，以降低難免壓瘡發(fā)生率，提高帶入壓瘡治愈率。

六、對全院護理人員進行安全教育，增強質(zhì)量安全意識，積極參

加質(zhì)量管理活動。

護理質(zhì)量持續(xù)改進制度

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年

度工作計劃、月工作計劃及周工作安排。

二、制定具體的考核標準和考核方法，檢查和指導(dǎo)臨床護理工

作，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題以質(zhì)量反饋單的形式反饋科室，及時制定整

改措施。

三、科室質(zhì)控小組對本科護理質(zhì)量全面負責(zé)，認真監(jiān)控并做好記

錄。護士長定期檢查隨時反饋，每月質(zhì)控會分析總結(jié)，提出整改，共

同完成科室的護理質(zhì)量控制工作。

四、根據(jù)上次檢查中各科存在的問題跟蹤檢查，反饋整改情況，

建立反饋機制。

五、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并

作為護士長管理考核重點。

六、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員

培訓(xùn)并記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因

素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反

映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記

錄。

三、護理部設(shè)有《護理投訴登記表》，記錄投訴事件的內(nèi)容、調(diào)

查經(jīng)過、處理及整改等。

四、護理部接到投訴后，按照《護理投訴處理程序》進行受理，

及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，

總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當事人相應(yīng)的處理。

（一）給予當事人批評教育。

（二）當事人認真寫出書面檢查，上交護理部備案。

（三）向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

（四）根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

六、護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處

理條例》規(guī)定處理。

七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上通報，并按

醫(yī)院《員工獎懲細則》執(zhí)行，將有無投訴作為評優(yōu)評先及對護士長考

核的重要依據(jù)。

護理安全管理制度（修訂）

一、加強對護士在醫(yī)療活動中的護理行為管理，嚴格執(zhí)行護士執(zhí)

業(yè)準入制度。

二、健全護理質(zhì)量管理體系，成立護理安全質(zhì)控小組，定期組織

全面檢查，及時整改安全隱患。

三、科室安全管理有專人負責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按

程序及時報告，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的

責(zé)任人。

四、認真落實護理人員崗位責(zé)任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，

各科結(jié)合情況，制定切實可行的防范措施。

五、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及護理操作規(guī)程，認真執(zhí)行查對制

度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全。

六、嚴格執(zhí)行交接班制度、護理不良事件報告制度、分級護理制

度，及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并

做好護理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防

止意外事故的發(fā)生。

七、對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強護理，必要

時加床檔、約束帶，以防走失、跌倒、墜床、燙傷，定時翻身，防

止壓瘡的發(fā)生。

八、嚴格執(zhí)行藥品管理制度，確保用藥安全。

九、搶救器材做到五定：定物品種類、定位放置、定量保存、定

人管理、定期消毒，三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救

器械保持性能良好，做好應(yīng)急準備及清點交接。無菌物品標識清晰，

保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

十、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，

保證病人通行安全。

十一、加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞

及時報告維修。

十二、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、

電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十三、做好安全防盜及消防工作，加強陪護和探視人員的管理,

發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科。

十四、認真落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案、危重患者搶救護理預(yù)

案及護理人員的職業(yè)安全管理制度，避免意外傷害事件的發(fā)生。

十五、對于所發(fā)生的護理過失，科室應(yīng)及時組織討論整改，并上

報護理部。

患者轉(zhuǎn)科交接制度（修訂）

一、接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)科室溝通，并告知患者及

家屬相關(guān)注意事項。

二、轉(zhuǎn)科時陪同的醫(yī)護人員攜帶病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接，保障醫(yī)療

信息資料連續(xù)性。

三、患者轉(zhuǎn)科交接時，需進行身份確認。對意識不清、語言交流

障礙、新生兒等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己相應(yīng)信息的患者，由患者陪

同人員陳述患者的相應(yīng)信息，并核對腕帶進行確認。

四、轉(zhuǎn)科交接的患者包括急診與病房、手術(shù)室、ICU、介入科；

病房與病房、ICU、手術(shù)室、介入科；ICU與病房、手術(shù)室、介入科;

產(chǎn)房與病房、新生兒科；手術(shù)室與麻醉蘇醒室、病房、ICU之間的轉(zhuǎn)

接等，必須填寫轉(zhuǎn)科病人交接護理記錄單，并雙方確認簽名。

交接流程與要求：

（一）急診、病房、手術(shù)室、ICU、介入科、新生兒科、產(chǎn)房之

間的交接；

1.值班人員堅守崗位，做好各項應(yīng)急搶救準備工作。

2.嚴格執(zhí)行住院患者身份標識、確認、交接制度。

3.危重患者轉(zhuǎn)科時護士應(yīng)備好相應(yīng)的搶救物品和藥物，由護士參

與護送至相應(yīng)的科室。

4.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時查問交班者，否則出現(xiàn)問題由

接班者負責(zé)。

5.交接內(nèi)容：患者生命體征、病情、用藥情況、皮膚狀況、各種

管道是否通暢等。

6.認真如實填寫交接記錄并雙方簽名。

（二）產(chǎn)房轉(zhuǎn)病房、新生兒室之間的交接

1.值班人員堅守崗位，做好各項應(yīng)急搶救準備工作。嚴格執(zhí)行住

院患者身份標識、確認、交接制度。

2.病房護士送產(chǎn)婦進產(chǎn)房時，應(yīng)向助產(chǎn)士做好產(chǎn)婦的宮頸擴張程

度、宮縮情況、胎心音、血壓等情況的交班。

3.助產(chǎn)士送產(chǎn)婦、新生兒回到病房后，應(yīng)向病房護士做好產(chǎn)婦出

血、血壓、宮縮和新生兒等情況的交班。

4.助產(chǎn)士或醫(yī)生送新生兒至新生兒科時，應(yīng)向值班護士做好胎

齡、新生兒評分、羊水、分娩方式等情況的交班。

5.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時查問交班者，否則出現(xiàn)問題由

接班者負責(zé)。

6.認真填寫交接記錄并雙方簽名。

（三）手術(shù)室轉(zhuǎn)麻醉蘇醒室、病房、ICU之間的交接

1.值班人員堅守崗位，做好各項應(yīng)急搶救準備工作。

2.嚴格執(zhí)行手術(shù)患者身份標識、確認、交接制度。手術(shù)結(jié)束，與

麻醉醫(yī)師共同護送患者至麻醉復(fù)蘇室、病房或ICU。

3.交接內(nèi)容包括：手術(shù)過程、各種引流管、輸液輸血、皮膚情況

等。

4.在交接過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時查問交班者，否則出現(xiàn)問題由

接班者負責(zé)。

5.認真如實填寫交接記錄并雙簽名。

患者安全轉(zhuǎn)運制度

一、病人轉(zhuǎn)運是指病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運

到其他部門。

二、在轉(zhuǎn)運病人前（包括病人去其他科室檢查），須先通知責(zé)任

護士。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負責(zé)。

三、危重病人在轉(zhuǎn)運前由醫(yī)生根據(jù)病情確定可以轉(zhuǎn)運。護士清空

各引流液，妥善固定各種管道，通知接收部門準備各種儀器和搶救藥

物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)運，以免耽誤病情。

四、危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、

交代工作。

五、負責(zé)轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運

途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注

管道是否正常和隨身攜帶儀器的運行。病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)

囑就地搶救，并在事后及時補記搶救過程。

六、轉(zhuǎn)運后應(yīng)向接診人員詳細交接班。

電子醫(yī)囑執(zhí)行管理制度（修訂）

一、護士需經(jīng)過培訓(xùn)合格后，方可憑用戶名和密碼進入醫(yī)囑系統(tǒng)

處理醫(yī)囑，禁止使用他人的用戶名和密碼。

二、所有的醫(yī)囑均由醫(yī)生下達，提交后由護士執(zhí)行。

三、護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)

囑。如有疑問應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

四、護士處理、確認醫(yī)囑后，須由另一位護士核對、確認后執(zhí)行。

五、護士執(zhí)行醫(yī)囑后，及時在電腦上確認簽名。

患者跌倒/墜床預(yù)防及報告制度（修訂）

一、護理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在跌

倒/墜床危險因素，并填寫評估表。

二、對存在高危因素的患者，要及時告知患者及家屬并在跌倒/

墜床預(yù)防告知書上簽字，使其充分了解預(yù)防跌倒/墜床的重要意義，

并留家屬24小時陪護。

三、加強相應(yīng)防護措施，保持病區(qū)地面干燥，衛(wèi)生間、走廊設(shè)置

扶手等設(shè)施，提供床欄、約束等安全措施，設(shè)立或粘貼防跌倒/墜床

警示標識，保障患者安全。

四、加強巡視，隨時了解患者情況，并做好護理記錄及交班。

五、值班護士發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒/墜床后，應(yīng)立即通知醫(yī)生，監(jiān)

測患者的生命體征和意識等，協(xié)助醫(yī)生對患者進行救治及傷情判斷，

了解發(fā)生跌倒/墜床的經(jīng)過，并做好記錄。

六、跌倒/墜床發(fā)生后，值班護士應(yīng)按照《非懲罰性護理安全（不

良）事件報告制度》進行上報。有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按照相關(guān)

條例進行處理。

七、護理部在接到事件的報告后，及時調(diào)查了解事件的發(fā)生經(jīng)

過，護理質(zhì)量管理委員會組織討論、分析，提出整改意見，在全院講

評會上反饋，并進行追蹤管理。

壓瘡護理管理制度（修訂）

一、新入院、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)使用Braden壓瘡評估量表進行風(fēng)險因

素評估，對有壓瘡風(fēng)險的患者行動態(tài)評估，并做好相應(yīng)記錄。

二、無論是院內(nèi)產(chǎn)生、院外帶入壓瘡及Braden評分W12分的患

者，均須24小時內(nèi)匯報護士長，認真填寫壓瘡報告單或難免壓瘡報

告單，特殊情況及時匯報。

三、建立壓瘡管理登記，凡是院內(nèi)產(chǎn)生或院外帶入的壓瘡，科室

應(yīng)認真評估壓瘡的部位、大小、深度、潛行、竇道、基底、滲出液、

周圍皮膚、轉(zhuǎn)歸等情況，并記錄在壓瘡護理記錄單上。

四、成立傷口、造口護理專項小組，3期及以上的壓瘡科室提出

會診申請，專項小組在當日會診，并寫出指導(dǎo)意見。

五、按照《壓瘡診療與護理規(guī)范》對危重、長期臥床、不能自行

翻身患者以及壓瘡各期創(chuàng)面進行預(yù)防、治療及護理。

六、各班必須嚴格進行皮膚交接，認真評估，護士長每天至少查

看1-2次。

七、壓瘡患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)客觀、真實填寫轉(zhuǎn)科交接單，交接無異

議后，交接人員簽字確認。

八、患者出院或死亡后，及時填寫皮膚轉(zhuǎn)歸情況。

九、因重視不足或護理措施落實不到位而發(fā)生的壓瘡，科室不得

隱瞞，應(yīng)如實上報。

防范導(dǎo)管滑脫管理制度

一、認真評估置管患者管路滑脫危險因素，標明管道的名稱和置

管時間，并在床頭卡或床頭信息顯示屏有“防管道脫落”的警示標識。

二、妥善固定各類管道，引流袋（瓶）連接管應(yīng)有足夠的長度，

避免翻身時牽拉拔出導(dǎo)管。

三、做好置管患者床頭交接班，查看管道的通暢、固定是否穩(wěn)妥,

引流液性質(zhì)、顏色和量。

四、對患者及家屬做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事項

及保護方法，取得患者的配合，預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生。

五、加強巡視，及時了解患者情況，并做好護理記錄。

六、煩躁不安、不合作的患者，應(yīng)使用保護性約束，放松約束期

間有專人守護，防止患者自行拔管。

七、妥善固定引流袋，引流液應(yīng)及時傾倒，防止引流液過多因重

作用將管道拔出。

八、建立患者管道評估與管道脫落后報告流程。

九、護士熟練掌握管道滑脫的應(yīng)急處理預(yù)案，當患者發(fā)生管道滑

脫時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者的損

害。

十、發(fā)生管道滑脫時，值班護士要按護理不良事件上報。護士長

要組織科室工作人員認真討論、分析，制定相應(yīng)防范措施。

十一、護理部定期組織質(zhì)量管理委員會進行討論分析，制定防范

措施，不斷完善護理管理制度。

管道評估與脫落報告處理制度

一、管道評估：按照導(dǎo)管評估監(jiān)控要求執(zhí)行。高危導(dǎo)管至少每班

評估一次，中危導(dǎo)管至少每天評估一次，低危導(dǎo)管至少每三天評估一

次，有情況隨時評估。

二、熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案。當發(fā)生管道滑脫時，迅

速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最

低。

三、管道脫落報告處理流程：導(dǎo)管發(fā)生脫落一立即通知醫(yī)生一積

極補救措施f安慰家屬及病人f做好病情觀察f準確記錄f做好交

接班一科室討論分析一按不良事件上報護理部

患者病情評估制度

一、患者入院后6小時內(nèi)完成初次評估并記錄。

二、病?；颊咧辽倜堪嘣u估一次；病重患者至少每天評估一次。

三、手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后必須及時評估。

四、患者出現(xiàn)病情變化時必須及時評估。

危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度

一、病情危重的住院患者必須進行風(fēng)險評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防

措施。

二、危重患者風(fēng)險評估包括：生命體征、病情變化、壓瘡、意外

拔管、誤吸、深靜脈血栓、跌倒墜床、用具器械、意外傷害、感染、

外出轉(zhuǎn)運等風(fēng)險。

三、危重患者的護理應(yīng)由工作能力強，臨床經(jīng)驗豐富的護士負

責(zé)，密切觀察病情變化并通知醫(yī)生，按照危重患者護理常規(guī)落實相應(yīng)

護理措施，并做好護理記錄。

四、護士應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬配合醫(yī)療、護理的需要，采取必要防

范措施，包括床擋、約束、翻身、管道的固定等。

五、護士長每日督查、評估危重患者的護理風(fēng)險及護理措施的落

實，對特殊的護理個案及時組織討論分析，必要時申請護理會診，保

證危重患者的護理安全。

圍手術(shù)期護理評估制度

一、凡手術(shù)患者均應(yīng)實施圍手術(shù)期護理評估。

二、術(shù)前：

（一）病房護士評估患者術(shù)前檢查、術(shù)前準備是否完善；評估患

者心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況，病情嚴重程度、全身營養(yǎng)狀況、皮

膚狀況等。

（二）巡回護士必須對大手術(shù)、特殊手術(shù)的患者進行訪視，評估

患者的心理狀況，做好心理護理，消除患者的緊張心理；評估患者生

命體征、皮膚、實驗室相關(guān)檢查等。

三、術(shù)中：洗手護士與巡回護士共同評估患者，合理安置體位、

評估穿刺部位、術(shù)中物品是否準備齊全、完好等。

四、術(shù)后：病房護士與手術(shù)室護士共同評估患者意識、生命

體征、各種管道、手術(shù)切口敷料、皮膚、用藥等情況；病房護士

對患者進行階段性評估，嚴格執(zhí)行術(shù)后護理常規(guī)，直至患者康復(fù)出院。

圍手術(shù)期護理管理制度

一、術(shù)前：

（一）護理人員應(yīng)向患者作入院宣教，全面了解患者身體、心理、

社會等情況，通過良好的語言交流，根據(jù)患者的個體差異進行健康教

育。

（二）病區(qū)護士做好術(shù)前常規(guī)準備工作，雙人核對腕帶信息。

（三）巡回護士在手術(shù)前一日對手術(shù)患者進行術(shù)前訪視，了解評

估患者的心理，向患者介紹手術(shù)前后應(yīng)做的準備及術(shù)中注意事項，介

紹手術(shù)室的環(huán)境，使患者能以較穩(wěn)定的心態(tài)迎接手術(shù)。

（四）手術(shù)室護士接患者時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與標識，血型、藥物過敏試

驗及術(shù)前準備完成情況。

（五）病區(qū)護士和手術(shù)室護士必須嚴格查對“腕帶”等相關(guān)信息,

認真填寫手術(shù)病人交接記錄單，確認無誤后簽字。

二、術(shù)中：

（一）手術(shù)室護士接患者后，應(yīng)守護在患者身旁，妥善安置患者

體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓力性損傷，約束帶松緊適宜、

避免肢體過度外展，防止護理并發(fā)癥發(fā)生。

（二）手術(shù)切皮前，實行“暫?！背绦?，巡回護士與主刀醫(yī)生、

麻醉師再次核對接受手術(shù)患者姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手

術(shù)部位與標識，檢查無菌包內(nèi)無菌指示卡及手術(shù)器械、物品齊全、性

能完好后方可開始手術(shù)。

（三）手術(shù)用藥、輸血等，要嚴格遵守查對制度和操作規(guī)范，認

真做好雙人核對，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)述一遍并與麻醉醫(yī)師共

同核對無誤后才能執(zhí)行。

（四）術(shù)中不閑談與病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不使用私人通訊工

具。

（五）術(shù)中切除的病理標本由巡回護士與手術(shù)者核對手術(shù)名稱、

手術(shù)部位無誤后妥善保管，向患者或家屬展示，標本容器注明科別、

姓名、住院號，及時登記，按時送檢，標本送檢時門衛(wèi)護士與送檢人

員嚴格交接查對，并在標本送檢登記本上簽字。

（六）無論手術(shù)大小和時間長短，巡回護士和器械護士必須嚴格

把關(guān)術(shù)中各種物品的清點，確保清點無誤并記錄簽字后才能關(guān)閉切

口O

（七）加強無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)

操作常規(guī)。

（一）護送患者回病房或監(jiān)護室途中，巡回護士應(yīng)注意觀察患者

呼吸、脈搏等的變化，防止管道脫出或液體外滲，注意保暖，注意保

護患者的隱私。

（二）巡回護士應(yīng)按照手術(shù)患者交接記錄的規(guī)范要求，逐項認真

與病房護士進行交接，并做好記錄。

（三）病房護士按照麻醉方式給予患者護理，做好各項監(jiān)測，密

切觀察病情及傷口滲血、敷料等情況，并及時準確記錄在護理記錄單

上。

（四）手術(shù)后三日，巡回護士到病房向患者了解患者術(shù)后的狀況,

認真聽患者的反映和希望，改進患者期望的服務(wù)項目，提高手術(shù)室的

服務(wù)質(zhì)量。

（五）病房護士根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，向患者及家屬交待注意事

項，指導(dǎo)患者合理飲食，定期協(xié)助患者翻身拍背，防止并發(fā)癥發(fā)生，

認真做好手術(shù)后護理及術(shù)后康復(fù)教育。

特殊藥品及高危藥品管理制度

一、特殊藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、細胞毒性

藥品等。

二、毒、麻、精神類藥品管理：嚴格遵照相關(guān)的法律法規(guī)執(zhí)行，

加鎖雙人保管；使用毒、麻、精神類藥時要經(jīng)過反復(fù)核對處方、醫(yī)囑,

執(zhí)行時需雙人核對。

三、對于高危藥品的存放，要有特定位置并有醒目的標識。

四、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥物存

放區(qū)應(yīng)有醒目警示標識。

五、護士執(zhí)行高危藥品時，應(yīng)高度警惕，使用時應(yīng)雙人核對，麻

精藥品使用后要登記殘余液和空安甑批號。

六、高危藥品使用后15分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察，使用過程中加強巡

視，注意療效和反應(yīng)。

病區(qū)藥品管理制度

一、藥品應(yīng)指定專人負責(zé)領(lǐng)取及保管，藥品柜保持清潔整齊。

二、科室按需設(shè)定藥品基數(shù)，藥品的品種及數(shù)量（大輸液相對固

定數(shù)量）不宜過多。并按藥品種類、規(guī)格及性質(zhì)分類（內(nèi)服、外用、

注射等）整齊放置，標識清晰。

三、藥品發(fā)生沉淀、變質(zhì)、過期、藥瓶標簽?zāi)：磺宓炔坏檬褂谩?/p>

四、高危藥品不得與其它藥品混合存放，并有醒目標識。

五、藥品存放、保存嚴格按照藥品說明書要求執(zhí)行。

六、消毒劑必須專柜放置，標識清晰。

七、按照藥品有效期的遠近設(shè)置“左進右出”的存放使用原則。

八、及時組織學(xué)習(xí)新藥的相關(guān)知識，確保用藥安全。

用藥安全管理制度

一、護理人員應(yīng)嚴格按醫(yī)囑及時準確給藥，在執(zhí)行注射、輸液、

服藥等治療前必須認真執(zhí)行“三查八對”制度及各項給藥操作規(guī)程。

二、給藥人員必須是已注冊且經(jīng)過院內(nèi)培訓(xùn)的護士方可執(zhí)行給

藥操作。

三、下列人員必須在具備給藥資質(zhì)的帶教老師指導(dǎo)下進行給藥

操作：

（一）實習(xí)生（二）助理護士（三）進修生。

四、嚴格按照安全給藥工作流程及操作規(guī)范給藥，及時了解各種

藥物在給藥過程中的注意事項及藥物保存的特殊要求。

五、給藥時應(yīng)向患者告知藥名、劑量、濃度、用藥過程中的注意

事項等，準確掌握給藥方法和藥物的作用、副作用、給藥途徑等知識,

做到按時給藥。

六、口服藥做到服藥到口，若患者不在病室暫不給藥，在未發(fā)放

口服藥登記表記錄并交接班。

七、使用麻精藥品時應(yīng)反復(fù)核對，保留并登記藥品安甑，交藥房

雙方核對確認簽名。使用化療藥物時，必須嚴格遵守防護原則。

八、搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，雙人核對無誤

后方可執(zhí)行，保留空安甑。

九、對易致過敏藥物在給藥前應(yīng)詳細詢問過敏史及藥物不良反

應(yīng)史，以了解可能發(fā)生藥物反應(yīng)的潛在危險因素。

十、患者或家屬提出疑問時，應(yīng)及時查清，并向患者或家屬解釋

后方可執(zhí)行。

十一、輸液執(zhí)行卡的粘貼以不遮蓋輸液瓶藥物使用說明和不影

響檢查藥液質(zhì)量為原則。

十二、各種注射藥物保存過程中應(yīng)以原包裝盒保存，不得隨意散

放或放在其它包裝盒內(nèi)保存，并有醒目的藥名、規(guī)格、數(shù)量等標識。

十三、配制藥液前應(yīng)嚴格檢查藥品有無過期，包裝和安甑有無污

染、破損，瓶口是否松動，瓶體有無裂痕，藥液是否澄清，有無變質(zhì)、

異物，發(fā)現(xiàn)不合格藥品及標簽不清不得使用。

十四、各項給藥醫(yī)囑及藥物劑型變更時，應(yīng)及時告知患者，若患

者提出異議，應(yīng)及時核對。

十五、配藥前準確計算給藥劑量，根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、藥液量

及特殊的治療要求，選擇適宜的給藥器具、設(shè)備、穿刺部位。

十六、特殊給藥（貴重藥品、毒麻藥品、用量微小的藥品）劑量小

于藥品的單包裝計量時，應(yīng)先準確抽取所需的給藥量，余量暫保存，

待給藥過程得到患者認可、無異議后再棄掉，同時應(yīng)注意避免藥液的

損失、浪費。

十七、藥液不足一毫升時，用一毫升注射器抽吸；大于一毫升不

足兩毫升時，用兩毫升注射器抽吸。

十八、嚴格按醫(yī)囑、藥品使用說明及配伍禁忌表要求配制藥液及

給藥，輸液配制后應(yīng)以瓶口貼覆蓋瓶口。

十九、給藥過程中及給藥后，護士應(yīng)加強巡視，隨時觀察用藥后

的效果及不良反應(yīng)，如有異常，及時通知醫(yī)生。

輸液安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行治療查對制度和無菌技術(shù)。

二、嚴格執(zhí)行靜脈輸注溶液的檢查規(guī)范。

（一）備用溶液嚴把三關(guān)：即將靜脈輸注溶液放入專用櫥內(nèi)時進

行檢查；護士從專用櫥內(nèi)取出靜脈輸注溶液時進行檢查；配藥前進行

檢查。

（二）按規(guī)范檢查靜脈輸注溶液瓶的瓶蓋有無松動，瓶身有無裂

縫，液體有效期及有無霉菌、異物、混濁、沉淀、變色等。

（三）使用前三次檢查：即開瓶蓋前進行檢查；配藥后進行檢查;

輸液或換液前再次進行檢查。

三、在輸液瓶上貼有床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、

用法、時間的瓶簽，注意勿覆蓋輸液瓶上原有藥名及濃度標簽。

四、嚴格遵醫(yī)囑配制藥液，注意配伍禁忌，且現(xiàn)配現(xiàn)用。

五、建立輸液記錄單，并詳細記錄相關(guān)內(nèi)容。

六、使用特殊藥物如升壓藥等，輸液架上應(yīng)掛標記，并遵醫(yī)囑嚴

格控制滴速，不得隨意改變滴速或停止用藥。

七、行深靜脈穿刺實施輸液的病人，輸液不暢時嚴禁擠壓或加壓

沖洗導(dǎo)管，應(yīng)嚴格執(zhí)行深靜脈護理常規(guī)，以防發(fā)生栓塞。

八、靜脈推注藥物時，注射器上應(yīng)貼有加藥單標簽，粘貼標簽時

注意勿將注射器的刻度完全包裹，以便觀察注射器內(nèi)藥液的色、質(zhì)、

量。

九、使用輸液（微量）泵輸（推）注藥液前，應(yīng)先檢查泵的性能

是否完好（特別是報警系統(tǒng)），再按操作流程正確連接導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)

囑設(shè)置藥液速度，應(yīng)用過程中若儀器報警須查明原因及時處理。微泵

針筒上應(yīng)貼有輸液標簽，并記錄推注速度。如更改輸（推）注速度應(yīng)

有醫(yī)囑并及時在輸液卡上記錄。

十、輸液過程中病人主訴不適或發(fā)現(xiàn)病人病情突然變化，應(yīng)立即

減慢或停止輸液，通知值班醫(yī)生，配合醫(yī)生對病情進行判斷及處理，

妥善保留及處理相關(guān)實物，并記錄在案。

H"一、輸液結(jié)束后，輸液單上注明結(jié)束時間，輸液單應(yīng)保留至病

人出院后三個月。

十二、靜脈輸注化療藥物、青霉素類藥物、升壓藥及使用微量泵

時，須兩人核對簽名，更換上述補液時亦需兩人核對簽名。

十三、當患者或家屬疑似輸液、輸血、注射、藥物等對患者引起

不良后果時，應(yīng)進行實物封存。

藥物使用觀察及不良反應(yīng)處置制度

一、護士在配藥、用藥過程中應(yīng)了解藥物的藥理作用及配伍禁

忌，嚴格執(zhí)行查對制度，經(jīng)常巡視，密切觀察患者有無不良反應(yīng)。

二、患者用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，護士應(yīng)立即停用并報告醫(yī)

生、護士長，配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。同時應(yīng)將藥物及物品進行封

存、保管。

三、嚴密觀察患者病情變化，認真、客觀、動態(tài)地做好相關(guān)記錄。

四、做好患者和家屬的解釋、安撫工作，使患者及家屬的身心傷

害降低至最小程度。

五、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后，應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)上報制度上報至護理

部。

六、按照要求網(wǎng)報藥物不良反應(yīng)報告，配合醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)

測小組進行調(diào)查。

護理非懲罰性不良事件報告制度

一、護理不良事件：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、

用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護

理意外事件。

二、無懲罰原則：指在差錯發(fā)生后，不是懲罰犯錯者，而是尋求

導(dǎo)致差錯發(fā)生的原因，改進相應(yīng)的流程。

三、護士主動及時報告護理事件，并積極采取補救措施，避免對

患者造成人身損害的，不扣護理質(zhì)量分值，每報一例獎勵30元。

四、不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重給予

嚴厲處罰。

五、呈報事件分為三類：

（一）事件發(fā)生后在規(guī)定時間內(nèi)主動呈報（獎勵）

（二）事件在各項督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）

（三）患者投訴后的被動補報。（每投訴一次扣除科室質(zhì)量分20

分）

六、處理措施：護理部對上報的護理不良事件作出初步判斷，對

可能導(dǎo)致患者損害的護理不良事件，立即指導(dǎo)、參與，幫助處理，力

求將患者的損害減至最小。

七、護理部定期組織護理質(zhì)量管理委員會對上報的護理不良事件

討論分析，只針對事件，隱去當事人姓名。對于從事件中暴露出來的

流程問題，組織整改。

急重患者、特殊患者及突發(fā)事件報告制度

一、各科室發(fā)生重大搶救及突發(fā)事件時，當班護士應(yīng)立即報告護

士長，護士長立即到達科室進行處理，并根據(jù)情況報告護理部，以便

及時協(xié)調(diào)處理和組織力量進行及時有效的救治。

二、有涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件（災(zāi)害、事故、甲類傳染病疫情、

中毒、社會安全事件等）和涉及政治、法律相關(guān)事件的患者入院時，

當班護士應(yīng)及時報告護士長，護士長立即到達科室進行處理，并根據(jù)

情況報告護理部。

三、科室內(nèi)有精神疾患、自殺傾向、猝死患者搶救、潛在醫(yī)療糾

紛和投訴等特殊情況的患者，當班護士應(yīng)及時報告護士長，護士長立

即到達科室進行處理，并根據(jù)情況報告護理部。

護理糾紛相關(guān)實物、護理文書封存管理制度

一、患者在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，如輸液、輸血、注射、

用藥等，當班人員應(yīng)立即終止治療，并報告經(jīng)管醫(yī)生和護士長以及上

報相關(guān)部門（正常工作日上報投訴辦公室；非正常工作日上報總值

班）。

二、出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)將相關(guān)實物留下，進行封存，包括剩余

藥液或血液、標簽、配制藥品的注射器、安甑、輸液器具、稀釋液

體、輸液執(zhí)行單等。

三、實物封存應(yīng)由醫(yī)患雙方都在場，封存的實物由院方保管。

用藥錯誤報告處理制度

一、護士在執(zhí)行給藥時，若發(fā)生錯誤應(yīng)及時報告經(jīng)管醫(yī)生和護士

長。給藥錯誤包括給藥患者錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、劑型錯誤、

溶酶錯誤、時間錯誤、微量泵或輸液泵使用失誤。

二、報告及處理程序：

（一）護士在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告

醫(yī)生和護士長，網(wǎng)報不良事件，及時上報護理部，嚴重用藥錯誤需立

即口頭上報。

（二）護理部接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分

管院領(lǐng)導(dǎo)。

三、用藥錯誤發(fā)生后，應(yīng)檢查用藥的醫(yī)囑、給藥等各個環(huán)節(jié)，包

括醫(yī)師的醫(yī)囑或處方是否有誤，護士執(zhí)行是否有誤。

鼓勵患者參與護理安全管理制度

一、護士在為患者護理的過程中，要為患者提供相關(guān)的健康教育

知識，主動邀請患者參與護理安全管理，尤其是患者接受有創(chuàng)治療和

藥物治療時，對患者基本信息的確認要有患者參與。

二、協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

三、指導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和信息，并告知真實的信

息對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、及時征求患者意見和建議，按要求召開公休座談會。

護理風(fēng)險防范管理制度

、定期對全院護理人員進行質(zhì)量與安全管理分析討論會，強化

職業(yè)責(zé)任感。

二、嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，履行工作職責(zé)。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，如查對制度、交接班制

度、分級護理制度、患者安全管理制度、院內(nèi)感染制度、無菌技術(shù)操

作規(guī)范等。

四、按要求執(zhí)行護理評估、告知及上報制度。

重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

一、科室主任及護士長負責(zé)對科室在用藥、輸血、治療、標本采

集、圍手術(shù)期管理、安全管理等重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理。

二、科室的重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理以預(yù)防為主，護士在工作中應(yīng)嚴格

遵守規(guī)章制度和操作流程。

三、加強安全教育，提高護士安全意識，重視護士應(yīng)急能力的培

訓(xùn)O

四、科室出現(xiàn)突發(fā)事件時，應(yīng)立即報告科主任及護士長，及時組

織人員對事件進行調(diào)查核實、取證，采取必要的控制措施。

五、按流程在規(guī)定時間上報不良事件，不得隱瞞不報或緩報。對

發(fā)生的事件及時組織人員進行分析、討論，總結(jié)。

護理告知管理制度

履行告知義務(wù)是尊重患者權(quán)利的需要，是維護患者知情同意權(quán)的

重要方式。也是護理人員自我保護的需要，能充分體現(xiàn)對患者