急救課件：危重癥病人的感染預(yù)防與控制

危重癥患者醫(yī)院感染相關(guān)因素及控制主要內(nèi)容醫(yī)院感染的基本知識(shí)1危重癥患者感染的分類2危重患者常見的感染3預(yù)防與控制4Page

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醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)1醫(yī)院感染的危害增加衛(wèi)生資源的消耗住院日延長用藥增加費(fèi)用耐藥菌株傳播增加病人痛苦病人死亡率增加人類李斯特菌病死亡率高達(dá)20%-30影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失直接間接美國：40億美元中國：100~150億人民幣醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得、出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院內(nèi)感染。名詞醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]號醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)屬于醫(yī)院感染的情況無明確潛伏期的感染48小時(shí)有明確潛伏期的感染超過潛伏期本次感染與上次住院有關(guān)在原感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新感染新生兒在分娩過程或產(chǎn)后診療措施激活的潛在感染醫(yī)務(wù)人員在工作期間獲得的感染醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)不屬于醫(yī)院感染的情況皮膚粘膜開放性傷細(xì)菌定植無炎癥表現(xiàn)創(chuàng)傷或非生物因素刺激而產(chǎn)生的炎癥新生兒胎盤獲得（出生后48小時(shí)發(fā)病）患者原有慢性感染性疾病院內(nèi)急性發(fā)作醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)案例分析新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后獲得性感染產(chǎn)后發(fā)熱入院時(shí)為慢性支氣管炎急性發(fā)作，痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單孢菌，而入院后72小時(shí)送檢的痰培養(yǎng)結(jié)果變?yōu)轷U曼不動(dòng)桿菌。住院患者入院1周后發(fā)生的肺結(jié)核醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)WHO（1990）凡住院病人、陪護(hù)員或醫(yī)院工作人員因醫(yī)療、護(hù)理工作而被感染所引起的任何有臨床癥狀的微生物性疾病，不管受害對象在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀均為醫(yī)院感染醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)CDC（1980）是指住院病人發(fā)生的感染，而在其入院時(shí)尚未發(fā)生感染也未處于感染的潛伏期。對潛伏期不明確的感染，凡發(fā)生于入院后皆可列為醫(yī)院感染。若病人入院時(shí)已發(fā)生的直接與上次住院有關(guān)，也列為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)細(xì)菌定植正常菌群及各種條件致病菌經(jīng)常從環(huán)境中進(jìn)入人體，并在體內(nèi)的一定部位定居下來，而且還不斷地生長、繁殖和延續(xù)后代。條件粘附力適宜的條件數(shù)量定植抵抗力去污染名詞醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)菌群失調(diào)（dysbacteriosis）菌群失調(diào)（dysbacteriosis）：是指機(jī)體某部位正常菌群中各菌種間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)，由此產(chǎn)生的病癥，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。原位菌群失調(diào)：是指正常菌群雖仍生活在原來部位，亦無外來菌入侵，但發(fā)生了數(shù)量或種類結(jié)構(gòu)上的變化，即出現(xiàn)了偏離正常生理組合的生態(tài)學(xué)現(xiàn)象。名詞醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)原位菌群失調(diào)一度失調(diào)：在外環(huán)境因素、宿主患病或所采取的醫(yī)療措施(如使用抗生素或化學(xué)藥物治療)的作用下，一部分細(xì)菌受到了抑制，而另一部分細(xì)菌卻得到了過度生長的機(jī)會(huì)，造成某些部位正常菌群的結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生暫時(shí)性的變動(dòng)，即為一度失調(diào)。失調(diào)的因素被消除后，正常菌群可自然恢復(fù)，為可逆性失調(diào)。二度失調(diào)：正常菌群的結(jié)構(gòu)、比例失調(diào)呈相持狀態(tài);菌群內(nèi)由生理波動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±聿▌?dòng)。去除失調(diào)因素后菌群仍處于失調(diào)狀態(tài)，不易恢復(fù)，即具有不可逆性。多表現(xiàn)為慢性腹瀉(腸炎)、腸功能紊亂及慢性咽喉炎、口腔炎、陰道炎等，臨床常稱為比例失調(diào)。醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)原位菌群失調(diào)三度失調(diào)：原正常菌群大部被抑制，只有少數(shù)菌種占決定性優(yōu)勢。發(fā)生三度失調(diào)的原因常為廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用使大部分正常菌群消失，而代之以過路菌或外襲菌，并大量繁殖而成為該部位的優(yōu)勢菌。三度失調(diào)表現(xiàn)為急性重病癥狀，如難辨梭菌引起的偽膜性腸炎。白色念珠菌、綠膿桿菌和葡萄球菌等都可能成為三度失調(diào)的優(yōu)勢菌。正常菌群的三度失調(diào)亦稱菌群交替癥或二重感染。醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)移位菌群失調(diào)也稱定位轉(zhuǎn)移或易位。即正常菌群由原籍生活環(huán)境轉(zhuǎn)移到外籍生活環(huán)境或本來無菌的部位定植或定居，如大腸中的大腸桿菌、綠膿桿菌轉(zhuǎn)移到呼吸道或泌尿道定居。其原因多為不適當(dāng)?shù)厥褂每股兀丛摬课坏恼＞罕豢股匾种苹蛳麥?，從而為外來菌或過路菌提供了生存的空間和定植的條件。醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)移位菌群失調(diào)的表現(xiàn)橫向轉(zhuǎn)移，如下消化道向上消化道轉(zhuǎn)移，上呼吸道向下呼吸道轉(zhuǎn)移縱向轉(zhuǎn)移，如皮膚及黏膜表層向深層轉(zhuǎn)移；腸腔向腹腔轉(zhuǎn)移；經(jīng)血循環(huán)或淋巴循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)、插管等侵入性診療容易引發(fā)移位菌群失調(diào)；免疫力低下的病人，如大面積燒傷病人等也易于發(fā)生移位菌群失調(diào)。醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)病人自身正常細(xì)菌有臨床癥狀和攜帶病原體的周圍的病人傷寒瑪麗

工作人員病人家屬和探視者醫(yī)院環(huán)境未徹底消毒的器械血液制品動(dòng)物傳

染

源基礎(chǔ)理論醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)感染發(fā)生的條件傳

播

途

徑接觸傳播空氣傳播共同媒介傳播基礎(chǔ)理論感染發(fā)生的條件醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)患有嚴(yán)重影響或操作機(jī)體免疫的病人侵入性診斷治療接受各種免疫抑制療法長期應(yīng)用抗生素老年、嬰幼兒及營養(yǎng)不良人

群

易

感

性基礎(chǔ)理論醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)感染發(fā)生的條件醫(yī)院感染的病原特點(diǎn)及流行形式各類病原比例常見病原菌不同部位病原體特點(diǎn)流行病原菌的變化醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)

危重患者感染分類和原因2危重患者感染分類感染源外源性感染：來自其他患者或帶菌者或來自醫(yī)院內(nèi)的設(shè)備儀器、醫(yī)療用品、血制品或醫(yī)院環(huán)境內(nèi)源性感染：來自患者本身病原微生物革蘭陽性菌真菌革蘭陰性菌其他病原微生物感染部位呼吸道消化道泌尿道其他部位血液危重患者感染分類重癥病人醫(yī)院感染來源和傳播途徑病原體種類繁雜混雜因素多呼吸治療器械污染醫(yī)務(wù)人員接觸消毒滅菌制度不嚴(yán)格無菌操作不嚴(yán)不適當(dāng)?shù)娜粘Ｇ鍧嵐ぷ黪U曼不動(dòng)桿菌金黃色葡萄球菌危重患者感染原因危重癥患者感染的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素感染外源性感染基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重內(nèi)源性感染侵入性操作細(xì)菌耐藥性30%~40%70%29危重患者感染原因危重癥患者醫(yī)院感染的特點(diǎn)傳播途徑易感人群傳染源微生物種類多以機(jī)會(huì)病原體為主多為多重耐藥菌株主要侵犯抵抗力低下者內(nèi)源性感染外源性感染難以控制ICU45%30危重患者感染原因

危重患者常見的感染3醫(yī)院獲得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)或以后發(fā)生的肺內(nèi)感染，是危重癥病人最常見的醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（severehospitalacquiredpneumonia，SHAP）患病率與病人基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，?？蓪?dǎo)致病人病情加重，甚至死亡呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP），是指在氣管插管機(jī)械通氣48～72小時(shí)后發(fā)生的肺內(nèi)感染，其病死率超過50%危重患者常見感染醫(yī)院獲得性肺炎感染途徑口咽部定植菌吸入胃腸道定植菌逆行醫(yī)源性途徑危重患者常見感染臨床表現(xiàn)癥狀：包括發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰等體征：重癥病人常有呼吸頻率增快、發(fā)紺、病變部位濕啰音等體征,可叩診出有胸腔積液，聽診時(shí)可有胸膜磨擦音等胸部X線片：可出現(xiàn)肺部的浸潤陰影醫(yī)院獲得性肺炎危重患者常見感染診斷依據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)和感染性疾病學(xué)會(huì)2005年共同制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎指南》發(fā)熱超過38℃血白細(xì)胞增多（＞20×109/L）或減少（＜4×109/L）有膿性氣道分泌物上述臨床表現(xiàn)中的至少2項(xiàng)即可診斷為HAP醫(yī)院獲得性肺炎危重患者常見感染CPIS評分法參

數(shù)標(biāo)

準(zhǔn)分

值體溫36~038.5~1≥或≤36℃2白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×109/L~11.0×109/L0＜4.0或＞11.01＜4.0或＞11.0且桿狀核白細(xì)胞＞50%2氣管分泌物較少或無0非膿性分泌物1膿性分泌物2氧合指數(shù)＞240或ARDS0≤240且無ARDS2胸部X線無浸潤0彌漫性浸潤1局部浸潤2半定量氣管吸出物培養(yǎng)病原菌≤1+或無病原菌生長0病原菌＞1+1培養(yǎng)的病原菌與革蘭染色一致2注：總分為12分，得分大于6分即可認(rèn)為存在HAP危重患者常見感染感染的控制支持治療抗生素治療輕、中癥：第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類酶抑制劑、喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素重癥：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合用藥（抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類或廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類）醫(yī)院獲得性肺炎危重患者常見感染預(yù)防空氣消毒人員管理呼吸道管理防止誤吸口腔護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理醫(yī)院獲得性肺炎危重患者常見感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）是指病人留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率緊次于肺內(nèi)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一，致病菌絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見危重患者常見感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染感染途徑—主要為逆行性感染導(dǎo)尿時(shí)帶入細(xì)菌細(xì)菌逆行侵入危重患者常見感染臨床表現(xiàn)多無明顯的臨床癥狀，少數(shù)人表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，尿道口周圍可出現(xiàn)紅腫或有少量炎性分泌物、腰痛、低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀尿液檢查有白細(xì)胞尿，甚至血尿與膿尿?qū)蚬芟嚓P(guān)性尿路感染危重患者常見感染診斷有癥狀的尿路感染無癥狀性菌尿癥出現(xiàn)尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞：男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，同時(shí)符合以下條件之一：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml；②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml；③新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后應(yīng)用相差顯微鏡檢查，每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌；④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查有尿路感染證據(jù)病人沒有臨床癥狀，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染危重患者常見感染感染的控制多數(shù)無癥狀感染者不需要特殊的抗生素治療，拔管后?？苫謴?fù)對于有癥狀者應(yīng)積極抗感染治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染危重患者常見感染預(yù)防嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，應(yīng)盡可能縮短導(dǎo)尿管的留置時(shí)間選擇適宜的導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿，減少導(dǎo)尿過程中的機(jī)械性損傷加強(qiáng)導(dǎo)尿后護(hù)理導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染危重患者常見感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染

（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源危重患者常見感染感染途徑導(dǎo)管外途徑：見于導(dǎo)管穿刺部位局部病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間隙入侵，并定植于導(dǎo)管尖端，是最常見的感染途徑導(dǎo)管內(nèi)途徑：見于導(dǎo)管連接處污染的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在局部定植血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染危重患者常見感染臨床表現(xiàn)癥狀常不典型，缺少特異性不同程度發(fā)熱及膿毒癥為最常見癥狀少數(shù)可出現(xiàn)靜脈炎、心內(nèi)膜炎或遷徙性膿腫血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染危重患者常見感染診斷拔除導(dǎo)管后的診斷：取導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株保留導(dǎo)管時(shí)的診斷陽性時(shí)間差法定量法血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染危重患者常見感染感染的控制導(dǎo)管的保留與拔除抗生素的應(yīng)用抗生素的選擇局部應(yīng)用抗生素全身應(yīng)用抗生素需要保留導(dǎo)管的情況：病人僅有發(fā)熱癥狀不能證實(shí)病人有持續(xù)的血液感染使用隧道型導(dǎo)管靜脈通道依賴性導(dǎo)管，如定植菌明確，且非金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌與真菌，聯(lián)合應(yīng)用抗生素病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染需要拔除導(dǎo)管的情況：穿刺部位局部皮膚有明顯的感染征象能夠證實(shí)導(dǎo)管接口處病原菌定植病情嚴(yán)重，有不可解釋的膿毒癥表現(xiàn)瓣膜心臟病或粒細(xì)胞缺乏病人導(dǎo)管遠(yuǎn)端培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或白色念珠菌時(shí)危重患者常見感染預(yù)防導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管放置途徑置管過程中無菌技術(shù)導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)導(dǎo)管連接部位保護(hù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染危重患者常見感染

危重患者感染的預(yù)防和控制4標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。正確的使用不僅了病人更保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員名詞感染的預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的特點(diǎn)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。洗手和洗手的時(shí)機(jī)感染的預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程

醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程洗手外科手消毒衛(wèi)生手消毒護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)洗手醫(yī)院感染病例中多數(shù)為接觸性傳染，主要是通過侵入性檢查和治療，以及患者或工作人員的手污染導(dǎo)致，由醫(yī)務(wù)人員手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占醫(yī)院感染的30%。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313——2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范感染的預(yù)防控制洗手洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則1.當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手2.手部沒有肉眼可見的污染時(shí)，宜速干消毒劑消毒雙手代替洗手中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313——2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范感染的預(yù)防控制洗手洗手指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位轉(zhuǎn)向清潔部位時(shí)；2.接觸患者的粘膜、破損的皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；3.穿脫隔離衣前后、摘手套后；4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后；6.處理藥物或配餐前

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313——2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范感染的預(yù)防控制洗手直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、情況一情況二護(hù)理或處理傳染患者污物之后洗手手衛(wèi)生消毒醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染