連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎衰中的應用

關于連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎衰中的應用前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展之一廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域新技術(shù)的問世進一步擴大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施第2頁,共43頁，星期六，2024年，5月

1960年,Scribner等人提出CBP1977年,Kramer等人將CBP應用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP理論CBP的發(fā)展史

第3頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP的發(fā)展史1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療 心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff將這一療法命名為CVVH，標志CAVH系統(tǒng)更加復雜化1984年10月，Kramer去世第4頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP的發(fā)展史1984年,召開國際CRRT學術(shù)會議，CRRT

被全世界大多數(shù)學者認可1995年，第一屆國際性CRRT學術(shù)會議在圣地 亞哥召開（命名）1998年，CriticalCareNephrology(kidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(kidneyInt)2000年，renalsupport（第五屆國際會議）2001年,Evidence-basedmedicineGuidline

2002年，Peakconcentrationhypothesis第5頁,共43頁，星期六，2024年，5月Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈第6頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBPVERSUSIHD

INACUTERENALFAILUREBommeletalAmerJKidneyDis1997第7頁,共43頁，星期六，2024年，5月連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP第8頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP的主要特點血流動力學穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)支持清除炎癥介質(zhì)第9頁,共43頁，星期六，2024年，5月血流動力學穩(wěn)定緩慢、連續(xù)、等滲性地清除水和溶質(zhì)容量波動小滲透壓波動小腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定超濾可引起代償性血管收縮補充生理性堿基體溫下降第10頁,共43頁，星期六，2024年，5月EffectofCVVHonHemodynamic

ParametersinSepticPatients

Time(hours)Cardiacoutput(l/min)

andPAOP(mmHg)SystemicVascularResistance

(dyne.s/cm5)DeVrieseetal.,JASN1999第11頁,共43頁，星期六，2024年，5月HVHF對升壓藥劑量的影響

Bellomoetal.Kidney

Int1998第12頁,共43頁，星期六，2024年，5月溶質(zhì)清除率高CBP(1L/h)溶質(zhì)清除率與6次/周IHD相當CBP置換量為2L/h時，則IHD必須7次/周、6-8h/次中-大分子物質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高、且溶質(zhì)濃度平穩(wěn)不發(fā)生失衡綜合征第13頁,共43頁，星期六，2024年，5月SoluteControl:CRRTvsIHD

Mehtaetal,KidneyInt2001BUN.mg/dl第14頁,共43頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)支持熱能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供)蛋白質(zhì)1.5-1.8g/kg/d隨時調(diào)控體液(保障了熱能攝入)更好地控制氮質(zhì)血癥(保證蛋白攝入)CBP能維持正氮平衡IHD常造成負氮平衡(高達-10g/d)第15頁,共43頁，星期六，2024年，5月清除炎癥介質(zhì)生物相容性的濾膜無菌、無致熱源置換液/透析液能清除多種炎癥介質(zhì)（TNF、IL等）清除原理：吸附、對流第16頁,共43頁，星期六，2024年，5月清除炎癥介質(zhì)體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除相比有意義體外清除對控制疾病有意義第17頁,共43頁，星期六，2024年，5月

VariationofTNF

andIL-1levels季大璽等，腎臟病與透析移植雜志2001年第18頁,共43頁，星期六，2024年，5月治療原則指征治療劑量預后CBP在重癥ARF中的應用第19頁,共43頁，星期六，2024年，5月重癥ARF治療原則在ICU的第一個24h的生理學損傷程度決定預后一種好的療法必須能夠維持危重病患者內(nèi)環(huán)境平衡一種安全有效的治療，應該是能夠預防患者生理學損傷，不應該等患者病情進展危及生命后再去努力治療第20頁,共43頁，星期六，2024年，5月重癥ARF患者CBP治療的指征少尿(尿量<200ml/12h)無尿(尿量<50ml/12h)高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)重度酸中毒(pH<7.1)器官水腫(尤其是肺水腫)尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變重度低鈉/高鈉血癥(Na+<115mmol/L或>160mmol/L)高熱藥物(CBP可清除的藥物)過量第21頁,共43頁，星期六，2024年，5月回顧性研究（作者Reynold）對象：100例創(chuàng)傷后ARF患者分組：早透析組(Bun<60mg/dl)41例遲透析組(Bun>60mg/dl)59例結(jié)果：早透析組遲透析組CBP時間(天)10.519.4*生存率40%20%**

*p<0.01,**p<0.05第22頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP在重癥ARF中應用血流動力學穩(wěn)定連續(xù)，緩慢和等滲性去除液體和溶質(zhì)

末稍血管阻力和心輸出量增加清除炎癥介質(zhì)低溫減少細胞因子的產(chǎn)生隨時調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù)伴有心血管功能衰竭患者第23頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP在重癥ARF中應用血漿滲量緩慢下降,防止失衡綜合征血流動力學穩(wěn)定,保護腦灌注壓合并腦水腫患者選擇CBP的理由第24頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP在重癥ARF中應用IHD控制氮質(zhì)血癥差血液動力學不穩(wěn)定難以達到液體平衡CBP安全和充分調(diào)控液體平衡接受TPN控制氮質(zhì)血癥好KT/V值相同,CBP比IHD營養(yǎng)狀態(tài)好伴有高分解代謝患者第25頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP治療劑量KT/VCBP通常治療量為20-40L/d連續(xù)性高容量血濾（＞75L/d）UFR20-35ml/h/kg體重（傳統(tǒng)劑量）UFR42.8ml/h/kg體重（大劑量）第26頁,共43頁，星期六，2024年，5月PatientGroupsinCVVHDoseStudy

146Patients

completedstudy

withultrafiltrationof>85%ofprescribed139Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed140Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed146assigned

ultrafiltration

at20mLh-1kg-1139assigned

ultrafiltration

at35mLh-1kg-1140assigned

ultrafiltration

at45mLh-1kg-1425patientsrandomized67excluded492patientsconsideredRoncoetal.,Lancet2000第27頁,共43頁，星期六，2024年，5月BaselineClinicalCharacteristicsinCVVHDoseStudy

Group1Group232±568±1161±1014%18.2±4.3309±13322±3

PrescribedUltrafiltration(L/hr)BodyWeight(kg)Age(yrs)PresenceofSepsisBUN(mmol/L)SerumCreatinine(

mol/L)APACHEIIScore58±769±859±912%17.9±3.9327±14124±4

Group372±967±963±1211%19.3±4.3318±18622±4

Roncoetal.,Lancet2000第28頁,共43頁，星期六，2024年，5月BUNATCVVHSTART80706050403020100Group1Group2Group3SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01第29頁,共43頁，星期六，2024年，5月1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)

41%

57%

58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE%第30頁,共43頁，星期六，2024年，5月

ICUSurvivalGroupICUDeadGroupN 10 3 Male/Female7/3 2/1 Age(year) 50.6

11.3 50.6

8.8 CTScore 8.6

2.210.0

0.0 Ultrafiltrate(ml/h)3048

9112619

819

TimefromonsettoCVVH(d)4.02.29.72.5#APACHEIIbeforeCVVH14.0

6.1 19.0

5.4 APACHEII24hafterCVVH 6.3

4.6*13.0

2.2# APACHEII48hafterCVVH 5.8

4.2* 12.0

2.2# APACHEII72hafterCVVH 5.5

4.1* 12.2

2.8# *Vspre-CVVH,P<0.01#vsSurvivalgroup,P<0.05(JinlingHospital,2000)

Characteristicsoftwogroups第31頁,共43頁，星期六，2024年，5月不同腎臟替代治療方式的充分性CAPDAPDDHDCVVH連續(xù)性清除GotchFA.BloodPurif2001每周sKt/V第32頁,共43頁，星期六，2024年，5月實際治療劑量較設定值低實際值往往比計算值低10-15%

尿素分布容積波動大(0.29-0.74L/kg)尿素生成率波動大實際治療時間往往短于設定時間濾器凝血或堵塞血流再循環(huán)（5-38%，與導管類型、置管部位、血流量相關）第33頁,共43頁，星期六，2024年，5月CBP和IHD對重癥ARF和MODS預后的影響

兩組相比*P＜0.05**P<0.01CBP組IHD組例數(shù)10192年齡42.2±19.331.2±6.6*APACHEII評分存活組17.3±6.210.4±3.9*死亡組26.4±5.418.1±5.5*功能障礙器官數(shù)2.24±0.21.66±0.2*機械通氣（％）33.3318.47**升壓藥（％）49.519.6**平均動脈壓(kPa)9.88±0.4311.53±0.55*存活率（％）59.464.1JiDaxietal.ChineseMedicalJournal2001第34頁,共43頁，星期六，2024年，5月SanDiego多中心研究CBP治療組患者病情重CBP組腎功能恢復率為92.3%IHD組腎功能恢復率為59.4%

HoytetalAmerJKidneyDis1997第35頁,共43頁，星期六，2024年，5月結(jié)語不再限于清除代謝毒素,對炎癥介質(zhì)的清除,阻斷了病理生理過程的惡性循環(huán),促進疾病恢復穩(wěn)定血流動力學,保證營養(yǎng)支持等有獨特的作用,為危重病癥的救治創(chuàng)造條件第36頁,共43頁，星期六，2024年，5月保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，爭取時間治療原發(fā)病，從而大大提高救治成功率不僅限于腎臟替代治療，已在危重病例救治中發(fā)揮了重要作用結(jié)語第37頁,共43頁，星期六，2024年，5月CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時間動物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應和細胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細胞免疫反應。峰值濃度假說Roncoetal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2001第38頁,共43頁，星期六，2024年，5月謝謝第39頁,共43頁，星期六，2024年，5月

CBP和IHD對預后的影響