病歷查詢委托書格式樣本

病歷查詢委托書格式樣本合同編號：__________病歷查詢委托書甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方需要查詢相關(guān)病歷資料，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本委托書，共同遵守。第一條委托事項(xiàng)（1）患者姓名：__________（2）身份證號碼：__________（3）就診時間：__________（4）就診醫(yī)院：__________1.2乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時、準(zhǔn)確、完整地提供查詢結(jié)果。第二條委托權(quán)限2.1甲方授權(quán)乙方在查詢過程中使用甲方提供的患者個人信息，包括但不限于姓名、身份證號碼等。2.2乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的患者個人信息，不得泄露、傳播或用于其他用途。第三條查詢期限3.1本委托書的查詢期限為____個月，自雙方簽署之日起計(jì)算。3.2乙方應(yīng)在查詢期限內(nèi)完成查詢?nèi)蝿?wù)，并書面報告查詢結(jié)果。第四條費(fèi)用及支付4.1甲方應(yīng)支付乙方查詢費(fèi)用，具體金額為人民幣____元。4.2甲方支付查詢費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時提供查詢結(jié)果。第五條保密條款5.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本委托書所涉及的信息外，甲乙雙方應(yīng)對本委托書的內(nèi)容和查詢過程予以保密。5.2乙方不得將查詢結(jié)果透露給第三方，除非得到甲方的書面同意。第六條違約責(zé)任6.1若乙方未按照本委托書約定提供查詢結(jié)果，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金為查詢費(fèi)用的____%。6.2若甲方未按照本委托書約定支付查詢費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕提供查詢結(jié)果。第七條爭議解決本委托書履行過程中發(fā)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第八條其他約定8.1本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本委托書自雙方簽署之日起生效，有效期至查詢期限屆滿之日止。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽署日期：__________一、附件列表：1.患者病歷資料2.身份證明材料3.授權(quán)委托書4.查詢費(fèi)用支付憑證5.查詢結(jié)果報告二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時間提供查詢結(jié)果，視為違約。2.乙方提供的查詢結(jié)果不準(zhǔn)確、不完整，視為違約。3.甲方未按照約定支付查詢費(fèi)用，視為違約。4.甲乙雙方未履行保密義務(wù)，泄露委托書所涉及信息，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要查詢病歷資料的一方。2.乙方：指負(fù)責(zé)查詢病歷資料的一方。3.委托事項(xiàng)：指甲方委托乙方查詢的病歷資料。4.委托權(quán)限：指甲方授權(quán)乙方在查詢過程中使用患者個人信息的權(quán)利。5.查詢期限：指雙方約定的完成查詢?nèi)蝿?wù)的時間限制。6.違約金：指違約方應(yīng)支付給對方的一種經(jīng)濟(jì)賠償。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方未按照約定時間提供查詢結(jié)果。解決辦法：甲方可以與乙方溝通，要求其在約定時間內(nèi)完成查詢?nèi)蝿?wù)；如乙方仍無法履行，甲方可以要求支付違約金。2.問題：乙方提供的查詢結(jié)果不準(zhǔn)確、不完整。解決辦法：甲方可以要求乙方重新查詢，并支付相應(yīng)的查詢費(fèi)用；如乙方仍無法提供準(zhǔn)確、完整的查詢結(jié)果，甲方可以要求支付違約金。3.問題：甲方未按照約定支付查詢費(fèi)用。解決辦法：乙方可以拒絕提供查詢結(jié)果，并要求甲方支付查詢費(fèi)用及違約金。4.問題：甲乙雙方未履行保密義務(wù)，泄露委托書所涉及信息。解決辦法：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金；如造成嚴(yán)重?fù)p失，還需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.患者或其法定代理人需要查詢病歷資料。2.保險公司、律師事務(wù)所