完整病歷模板

吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265PAGE第5頁(yè)住院病歷姓名：王金月性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河?xùn)|鄉(xiāng)入院日期：2011-5-4，11記錄日期：2011-5-4，病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天?，F(xiàn)病史：患者緣于3天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便，無(wú)粘液膿血，無(wú)血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門(mén)診就診，查大便OB++，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L,遂擬“上消化道出血”收入我科，當(dāng)時(shí)患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)頭痛、胸悶等癥狀，遂來(lái)我科住院治療。近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng)無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺史，無(wú)肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)無(wú)心悸、胸悶、胸痛史，無(wú)浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)慢性腹痛腹瀉，無(wú)皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，無(wú)血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)無(wú)頭昏、乏力史，無(wú)皮下出血、鼻衄史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)無(wú)頭痛、暈厥、癱瘓史，無(wú)抽搐、痙攣史，無(wú)幻覺(jué)、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)無(wú)關(guān)節(jié)腫痛史、無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼史。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史；未到過(guò)傳染病疫區(qū)；無(wú)煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)性病及冶游史。3–528-30婚育史：3–528-30家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫36.2℃一般狀況發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房。皮膚粘膜瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)及淤斑。未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部及器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛。鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕、出血?？谇淮缴珶o(wú)發(fā)紺，無(wú)齲齒、義齒、缺齒、牙齦無(wú)紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)