品管圈在提高頸椎病患者甲狀腺手術(shù)體位訓(xùn)練依從性的效果研究

品管圈在提高頸椎病患者甲狀腺手術(shù)體位訓(xùn)練依從性的效果研究摘要：目的：探討品管圈管理于合并頸椎病的甲狀腺患者體位訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將2016年5月到2017年5月間來我院接受全麻下開放手術(shù)治療的甲狀腺合并頸椎病患者70例作為研究對(duì)象，將實(shí)施品管圈管理前的35例（2016年5-11月）作為對(duì)照組，實(shí)施品管圈管理后的35例（2016年12月-2017年5月）為實(shí)驗(yàn)組，比較兩組患者體位訓(xùn)練依從性和術(shù)后體位綜合征的發(fā)生情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組體位訓(xùn)練依從性明顯高于對(duì)照組，術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論：在合并頸椎病甲狀腺手術(shù)患者體位訓(xùn)練中開展品管圈活動(dòng)，有利于幫助患者提高其訓(xùn)練的依從性，有效降低其術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：品管圈；甲狀腺；頸椎??；體位訓(xùn)練；體位綜合征

在甲狀腺開放手術(shù)中，基于甲狀腺在頸部的特殊解剖位置，為使術(shù)野暴露充分，術(shù)中需將患者肩背部墊高和頭后仰，即盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平線的頭頸過伸臥位是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位[1]。該體位容易導(dǎo)致患者術(shù)中心率加快，血壓升高，甚至喉痙攣；術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，這些癥狀稱為甲狀腺手術(shù)體位綜合征，這些因頭頸過伸引起的癥狀將直接影響患者的術(shù)后康復(fù)及舒適感。近年來，甲狀腺開放手術(shù)采用全身麻醉較多，雖然術(shù)后體位綜合征相對(duì)減少，但發(fā)生率仍高達(dá)44.6%[2]。若患者在術(shù)前能得到有效的手術(shù)體位訓(xùn)練，將在很大程度上減少這些問題的發(fā)生[3]。但由于頸椎病患者不耐受頭頸過伸體位，且護(hù)士指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化不足，導(dǎo)致該類患者體位訓(xùn)練依從性一直較低。本次研究我們將品管圈管理的方法應(yīng)用到合并頸椎病甲狀腺手術(shù)患者體位訓(xùn)練中，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料來源和方法

1.1研究資料

選擇我院2016年5月到2017年5月收治的接受全麻下開放手術(shù)治療的合并頸椎病甲狀腺患者70例，將開展品管圈活動(dòng)前后對(duì)比，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各35例。對(duì)照組男19例，女16例，其中椎動(dòng)脈狹窄者12例、動(dòng)脈硬化者8例、頸椎骨質(zhì)增生者15例，年齡范圍從26~59歲，平均年齡（41.72±3.21）歲，平均侯手術(shù)時(shí)間（2.75±0.40）天，平均手術(shù)時(shí)間（1.73±0.32）小時(shí)；實(shí)驗(yàn)組男21例，女14例，其中椎動(dòng)脈狹窄者13例、動(dòng)脈硬化者9例、頸椎骨質(zhì)增生者13例，年齡范圍從25~56歲，平均年齡（40.16±3.14）歲，平均侯手術(shù)時(shí)間（2.56±0.51）天，平均手術(shù)時(shí)間（1.48±0.25）小時(shí)。兩組術(shù)中、術(shù)后均未使用任何附加可致頭痛、嘔吐的藥物，并排除脊柱不穩(wěn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、胃腸道疾病、心臟病，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)頭頸過伸體位訓(xùn)練管理方法，向患者講解該方法與要求。于術(shù)前2天開始，指導(dǎo)患者餐后2小時(shí)取仰臥位，以厚度合適的枕頭將肩背部墊起，保持頸部呈過伸位，將頸前部分徹底暴露出來。訓(xùn)練時(shí)間以患者耐受為準(zhǔn)，訓(xùn)練時(shí)間以每次半小時(shí)到一小時(shí)為宜。一旦在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)嘔吐、惡心和暈眩等神經(jīng)壓迫癥狀，要及時(shí)停止訓(xùn)練。

實(shí)驗(yàn)組則運(yùn)用品管圈活動(dòng)對(duì)體位訓(xùn)練進(jìn)行管理，具體為：

1.2.1品管圈活動(dòng)小組的成立

科室護(hù)士自愿加入活動(dòng)小組，以一名高年資責(zé)任護(hù)士為圈長、護(hù)士長為輔導(dǎo)員，其余6名護(hù)士為圈員，小組成員共計(jì)8名。將品管圈小組命名為“同心圈”，設(shè)計(jì)圈徽，富含寓意為：我科護(hù)理組團(tuán)隊(duì)將以病人為中心，通過團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的改進(jìn)，既提高患者體位訓(xùn)練的依從性，又減少由于訓(xùn)練給患者帶來的痛苦。

1.2.2確定活動(dòng)主題

經(jīng)由全體圈員的一致投票決定，將提高頸椎病甲狀腺手術(shù)患者體位訓(xùn)練的依從性作為本次活動(dòng)主題。由圈長做活動(dòng)的統(tǒng)籌、管理，輔導(dǎo)員監(jiān)督活動(dòng)的進(jìn)行，圈員參與各環(huán)節(jié)工作的落實(shí)。

1.2.3現(xiàn)況把握

1.2.3.1制定工作流程圖

對(duì)頸椎病患者甲狀腺手術(shù)的體位訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、總結(jié)，制定出和主題相呼應(yīng)的流程圖，確定訓(xùn)練方法。

1.2.3.2臨床數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計(jì)2016年5月到2017年5月間我院收治的頸椎病甲狀腺患者在術(shù)后發(fā)生體位綜合征的現(xiàn)況值是55.2%，經(jīng)柏拉圖數(shù)據(jù)分析，明確本次研究改善重點(diǎn)為82.1%。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定

按照目標(biāo)值工具[目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）]得到本次品管圈活動(dòng)目標(biāo)值為29.5%（活動(dòng)小組成員責(zé)任心和工作積極度都較高，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，活動(dòng)可行性極高）。

1.2.5問題解析

組織全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖分析法，對(duì)可能影響患者體位訓(xùn)練依從性的因素進(jìn)行討論，從人、方法和支持體系方面做原因分析。經(jīng)分析得到致使手術(shù)體位訓(xùn)練依從性低共計(jì)10個(gè)因素，其中排位前三的主要因素是：指導(dǎo)方式單一、護(hù)士指導(dǎo)未標(biāo)準(zhǔn)化和訓(xùn)練不具針對(duì)性。

1.2.6對(duì)策擬定

針對(duì)收集、分析實(shí)際數(shù)據(jù)得出的要因，擬定相應(yīng)對(duì)策，按照可行性、經(jīng)濟(jì)性、自主性、長期性等指標(biāo)評(píng)價(jià)，選出針對(duì)性最明顯，執(zhí)行性最強(qiáng)、可長期操作的對(duì)策內(nèi)容，做到有的放矢，集中力量解決問題，以達(dá)到最佳效果[4]。

1.2.7對(duì)策實(shí)施

針對(duì)患者體位訓(xùn)練依從性差的原因，商討出對(duì)策并予以落實(shí)。

1.2.7.1完善體位訓(xùn)練指導(dǎo)方式①入院即刻發(fā)放體位訓(xùn)練宣教資料彩頁，圖文并茂，內(nèi)容通俗易懂。②組織圈員拍微視頻，講解體位訓(xùn)練的必要性和詳細(xì)方法，使用公用電腦，對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行視頻宣講，反復(fù)播放，直至掌握。③提供節(jié)奏悠揚(yáng)的輕音樂，在體位訓(xùn)練過程中使其身心放松。④設(shè)定訓(xùn)練鬧鐘，鬧鐘定時(shí)時(shí)長分別為5、10、15min，使每次訓(xùn)練呈循序漸進(jìn)的過程，可逐步提高患者體位訓(xùn)練耐受性，增強(qiáng)其完成訓(xùn)練的信心，同時(shí)也保證了每次訓(xùn)練的最小時(shí)長。

1.2.7.2制定標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方案①邀請(qǐng)?？漆t(yī)師對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行手術(shù)過程及術(shù)前準(zhǔn)備的培訓(xùn)，詳細(xì)講解甲狀腺手術(shù)過程和體位訓(xùn)練的要求，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，使責(zé)任護(hù)士重視體位訓(xùn)練指導(dǎo)。②統(tǒng)一訓(xùn)練方式和流程。入院即刻開始，指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練兩步走：先取站立位，于飯后2小時(shí)進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)，使頸部前屈、后伸，左旋轉(zhuǎn)、右旋轉(zhuǎn)到極限，每次練習(xí)3min，使頸部得到充分放松[5]。再取平臥位，將患者肩胛部墊4~6cm軟枕，頭部后仰，使頸部充分暴露，達(dá)到下頦、氣管、胸骨處于同一水平線，持續(xù)30~60min，兩次訓(xùn)練之間間隔1h以上，每天至少4次[6]，每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的耐受力、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)長來確定。③以小組為單位進(jìn)行模擬練習(xí)，設(shè)定病例場景，演練個(gè)體化宣教。④培訓(xùn)后護(hù)士長考核，責(zé)任護(hù)士必須通過。⑤患者入院后建立體位訓(xùn)練卡，班班交接，提醒護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)患者開始進(jìn)行體位訓(xùn)練。⑥圈長、護(hù)士長進(jìn)行床旁督導(dǎo)，保證體位訓(xùn)練的效果。

1.2.7.3實(shí)施個(gè)體化訓(xùn)練策略①入院后及時(shí)收集患者個(gè)人資料，了解特異性。②醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，告知體位訓(xùn)練的重要性和目的，預(yù)估手術(shù)持續(xù)時(shí)間長度，共同制定體位訓(xùn)練目標(biāo)。③對(duì)于訓(xùn)練體位不耐受、依從性低者，改為階梯式漸進(jìn)訓(xùn)練，先調(diào)節(jié)床頭高度至30°，肩胛部墊4~6cm軟枕，使其頭部稍后仰，5~10min后調(diào)節(jié)床頭至15°，5~10min后再將床頭放平，然后維持該體位至少30min，一旦在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，及時(shí)停止。

1.2.8評(píng)價(jià)指標(biāo)的觀察

①對(duì)比兩組患者體位訓(xùn)練依從性情況。因建立了體位訓(xùn)練卡，可提醒護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，所以可以保證每天的體位訓(xùn)練次數(shù)不少于4次，而患者的體位訓(xùn)練目標(biāo)是每次30~60min，即每天訓(xùn)練時(shí)長至少為120min，根據(jù)患者每天完成體位訓(xùn)練的總時(shí)長，將體位訓(xùn)練依從性分為：完全依從、大部分依從、部分依從、不依從4個(gè)級(jí)別。完全依從為：每天完成計(jì)劃訓(xùn)練時(shí)長的100%；大部分依從為：每天完成計(jì)劃訓(xùn)練時(shí)長的80%及以上；部分依從為：每天完成計(jì)劃訓(xùn)練時(shí)長的60%及以上；不依從為：每天完成計(jì)劃訓(xùn)練時(shí)長不足60%。②比較兩組患者術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等術(shù)后體位綜合征的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

本研究采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1有形成果

2.1.1兩組患者體位訓(xùn)練的依從性對(duì)比

從下表1中各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析來看，實(shí)驗(yàn)組體位訓(xùn)練總依從性100.00%要明顯比對(duì)照組的74.28%好，且實(shí)驗(yàn)組體位訓(xùn)練完全依從性74.28%明顯要比對(duì)照組34.28%高（P＜0.05），差異具有顯著性。

3討論

采用品管圈能有效提高頸椎病患者對(duì)甲狀腺手術(shù)體位的耐受性，降低術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率。這在本次研究中已經(jīng)得到印證：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率17.14%比對(duì)照組的40.00%低。由于手術(shù)后患者發(fā)生的頭痛、嘔吐等不適反應(yīng)會(huì)給患者正常休息與順利康復(fù)造成極大困擾。因此我科通過品管圈活動(dòng)的開展，經(jīng)現(xiàn)況把握、客觀分析產(chǎn)生的原因，制定出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，于預(yù)防上著手，在對(duì)護(hù)士綜合素質(zhì)水平提高的前提下，進(jìn)行患者術(shù)前的體位訓(xùn)練，使其逐漸的適應(yīng)手術(shù)體位、降低術(shù)后不適反應(yīng)的發(fā)生率。可見，品管圈活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理工作的規(guī)范，提高了護(hù)理行為的規(guī)范性，能大大降低患者術(shù)后綜合征的發(fā)生率[7]。

本研究中：實(shí)驗(yàn)組體位訓(xùn)練依從性100.00%要明顯比對(duì)照組的74.28%好（P＜0.05）。通過品管圈活動(dòng)的開展，改變了術(shù)前2天常規(guī)進(jìn)行頭頸過伸體位訓(xùn)練的方法，通過完善體位訓(xùn)練指導(dǎo)方式、制定標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方案、實(shí)施個(gè)體化訓(xùn)練三個(gè)對(duì)策的實(shí)施應(yīng)用，提高了患者體位訓(xùn)練的耐受性，增強(qiáng)了患者完成體位訓(xùn)練的信心，保證了體位訓(xùn)練的效果?；顒?dòng)中積極制定好有關(guān)體位訓(xùn)練的活動(dòng)主題、目的和制度，在對(duì)護(hù)士綜合素質(zhì)提高為前提下，強(qiáng)化醫(yī)生和患者之間的溝通交流，對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范，這樣減少了臨床上護(hù)理行為的盲目性和隨意性[8]。品管圈活動(dòng)的每一個(gè)活動(dòng)內(nèi)容都要求借助于團(tuán)體的力量、群體的智慧來完成，這樣一來，每一個(gè)圈員都從中獲得成就感和滿足感，繼而調(diào)動(dòng)臨床工作的積極性，增強(qiáng)了工作責(zé)任心，提高了工作質(zhì)量。

總之，在合并頸椎病甲狀腺手術(shù)患者體位訓(xùn)練中開展品管圈活動(dòng)，有利于幫助患者提高其訓(xùn)練的依從性，繼而降低其術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率，提升了患者術(shù)后舒適感，有益于患者術(shù)后盡快康復(fù)。參考文獻(xiàn)：

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