不良事件匯集分析報告(精制手工圖文)

骨科不良事件數(shù)據(jù)分析報告主講人：XXX目

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數(shù)據(jù)總體情況02

具體數(shù)據(jù)分析Contents數(shù)據(jù)總體情況01不良事件類型例數(shù)壓瘡

誤吸并發(fā)窒息跌倒、墜床非計劃性拔管1

1

6

XX數(shù)據(jù)總體情況檢查時間：20

xx年全年檢查病區(qū)：骨科區(qū)不良事件類型及例數(shù)：具體數(shù)據(jù)分析02床號姓名年

齡

入

院

診

斷

入院日期

發(fā)現(xiàn)日期5床廖xx77肱骨干骨折20xx-6-13

20xx-7-28:18具體數(shù)據(jù)分析1.骨科區(qū)20xx年壓瘡數(shù)據(jù)統(tǒng)計表壓瘡原因分析：①患者年紀(jì)較大，長期臥床②患者依從性差，拒絕翻身③護(hù)士對患者的病情觀察不到位④

護(hù)士對患者及家屬的宣教不到位⑤護(hù)士未加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理、協(xié)助翻身不夠改進(jìn)措施：①

使用氣墊床、使用翻身枕\水墊、泡沫敷料減壓保護(hù)，懸空受壓部位②協(xié)助患者Q2h翻身③告知家屬買賽膚潤外涂受壓部位④保持皮膚的完整、干爽清潔具體數(shù)據(jù)分析床號姓名年齡入院診斷

入院時間

護(hù)理級別發(fā)生時間

發(fā)現(xiàn)人層級37床周xx83肱骨外科頸

閉合性骨折20xx-12-31

I級20xx-1-91910N3具體數(shù)據(jù)分析2.骨科區(qū)20xx

年誤吸并發(fā)窒息數(shù)據(jù)統(tǒng)計表誤吸原因分析：①患者年紀(jì)較大，吞咽功能減退②護(hù)士安全知識宣教不到位，或溝通無效③

患者家屬給患者喂食過快④患者家屬給患者喂食時與患者交談⑤患者家屬給患者喂食時，床頭未搖足夠高改進(jìn)措施：①加強(qiáng)對患者及家屬的宣教②喂食時不能與患者談笑、喂食速度宜慢③喂食時搖高床頭④護(hù)士按照級別護(hù)理要求加強(qiáng)巡視⑤做好老年患者的吞咽功能評估具體數(shù)據(jù)分析發(fā)生時間20xx-1-312:2720xx-3-3

13:3020xx-3-197:4620xx-6-2419:4720xx-6-2623:1220xx-8-314:26患者年齡792520448458護(hù)士層級N3N4N2N2N2N1跌倒√√√√√墜床√3.骨科區(qū)20xx年跌倒、墜床數(shù)據(jù)統(tǒng)計表改進(jìn)措施：①做好患者及家屬的防跌倒知識宣教。②

落實患者掌握呼叫鈴的使用。③加強(qiáng)護(hù)士的安全意識和責(zé)任感。④嚴(yán)格按照《分級護(hù)理制度》實施護(hù)理工作。⑤對于依從性差的患者，加強(qiáng)巡視，囑留24小時陪人，并做好相關(guān)宣教記錄，必要時簽名確認(rèn)。⑥與醫(yī)生溝通，適當(dāng)跟患者交待病情，讓病人及時認(rèn)識到病情的危重和危險因素。⑦清潔工作清掃時定要放置“正在清掃”的提示牌。⑧病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。⑨提供足夠的照明措施。跌倒、墜床原因分析：①患者依從性差，高估自己的能力②病房地面濕滑③病人使用的物品放置離床較遠(yuǎn)，取用不便④病室環(huán)境雜亂⑤護(hù)士的安全意識和責(zé)任感不強(qiáng)。具體數(shù)據(jù)分析發(fā)生時間患者年齡護(hù)士年資患者病程CVC胃管尿管引流管19/51:3078N1√28/5

21:0078N1術(shù)后當(dāng)

天4/7xx:4787N1術(shù)后第1天12/720:5078N1術(shù)后第

6天√17/721:0078N125/721:1153N228/73:0053N224/81:0095N1術(shù)后第12天27/819:0086N2術(shù)后第

2天√28/817:0984N2術(shù)后第2天√31/82:xx84N1術(shù)后第5天√30/920:3671N1術(shù)后第1天√3/105:2086N1術(shù)后第5天√30/111:0088N2√3/1219:4098N1√√4.骨科區(qū)20xx年非計劃性拔管數(shù)據(jù)統(tǒng)計表術(shù)后第5天術(shù)后第3天術(shù)后第4天非計劃性拔管原因分析分析內(nèi)容發(fā)生患者的年齡具體數(shù)據(jù)分析1發(fā)生時間發(fā)生人年資、層級發(fā)生患者的病程不良事故的后果拔管類型非計劃性拔管原因分析非計劃性拔管發(fā)生時間日班(8:00-17:00)P班(17:30-22:00)

N

班(22:00-8:00)具體數(shù)據(jù)分析具體數(shù)據(jù)分析非計劃性拔管原因分析發(fā)生非計劃性拔管患者年齡■50-60歲(含60歲)=60-70歲(合70歲·70-80歲(含80歲)■80-90歲(含90歲)■90歲以上具體數(shù)據(jù)分析非計劃性拔管原因分析■

NO

■

N1

■

N2a

N3報告人員職稱分析非計劃性拔管原因分析發(fā)生非計劃性拔管患者的病程■術(shù)后3天(含第3天)■術(shù)后3-10天(含第10天)

術(shù)后10-15天(含第15天)■其他具體數(shù)據(jù)分析具體數(shù)據(jù)分析非計劃性拔管原因分析■

CVC■胃管■尿管■引流管非計劃性拔管類型對患者安全未重視不配合約束加強(qiáng)夜間巡視風(fēng)險管理意識不強(qiáng)加強(qiáng)護(hù)士管道固定、放置培訓(xùn)與醫(yī)生溝通，及早拔除不必要管道非計劃性拔管原因分析原因分析患者老年癡呆患者鎮(zhèn)痛泵藥物影響思想上認(rèn)識不全，未參與醫(yī)療安全安全知識宜教不到位，或溝通無效意識不強(qiáng)護(hù)士特殊時段護(hù)士人力資源缺乏對患者家屬依從性差未引起重視加強(qiáng)患者、患者家屬安全宣教，取得配合老年患者智能評估患者家屬全麻術(shù)后，瞻望具體數(shù)據(jù)分析降

低

患者

非

計

劃

性拔管情緒躁動、狂躁患者管理具體數(shù)據(jù)分析非計劃性拔管原因分析原因分析患者方面：失智癥患者無法進(jìn)行正常的溝通和教育全身麻醉后，受鎮(zhèn)痛泵類藥物影響，患者出現(xiàn)面色、煩躁、神志不清等癥狀

思想認(rèn)識不夠，不涉及醫(yī)療安全患者家屬：患者家屬不配合約束患者家屬對患者安全不重視管理方面：加強(qiáng)患者、患者家屬安全宣教，取得配合加強(qiáng)夜間巡視風(fēng)險管理意識不強(qiáng)加強(qiáng)護(hù)士管道固定、放置培訓(xùn)老年患者智能評估與醫(yī)生溝通，及早拔除不必要管道護(hù)士方面：安全知識宣教不到位，或溝通無效特殊時段護(hù)士人力資源缺乏對高危人群非計劃性拔管意識不強(qiáng)對患者家屬依從性差未引起重視非計劃性拔管原因分析原因分析具體數(shù)據(jù)分析具體數(shù)據(jù)分析非計劃性拔管原因分析改進(jìn)措施√加強(qiáng)管路的固定和放置，特別是在睡眠期間和麻醉期間，要妥善固定，放置在手不易觸及的地方。如果導(dǎo)尿管放在兩腿之間，應(yīng)固定在膝蓋上，從胭窩引出掛在床邊?！?/p>

落實病人巡視，不僅要檢查病人的病情，還要注意管路?！套⒅卣_的健康教育方法，因人施教，根據(jù)患者的實際情況，有針對性地進(jìn)行健康教育?！讨笇?dǎo)和教會患者使用呼叫鈴。如有不適，最好先按呼叫鈴。對于老年患者，不僅要教育患者，還要教育家屬，取得家屬的充分配合?！?0歲以上老年骨科大手術(shù)或全身麻醉后，術(shù)后常規(guī)手部束縛2天。老年性癡呆或精神錯亂患者應(yīng)適當(dāng)延長束縛時間?！碳訌?qiáng)管路固定：當(dāng)手術(shù)患者返回病房后，護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)時常規(guī)用3M

加固膠帶固定。如果膠帶松動或固定不當(dāng)，應(yīng)立即更換?！踢m當(dāng)保護(hù)管路：對于麻醉后未完全清醒或失去知覺的患者，應(yīng)在頸部放置小毛巾或小枕頭，適當(dāng)蓋住頸靜脈導(dǎo)管?！套龊美夏昊颊咧橇υu估工作，及時識別是否存在老年癡呆、情緒易激惹等危險因素?！?/p>

主動采取預(yù)防措施，提前妥善約束，做好家屬的解釋教育，并簽字確認(rèn)。√與醫(yī)生溝通，及時拆除不必要的管道。具體數(shù)據(jù)分析非計劃性拔管原因分析改進(jìn)措施以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要可刪除)踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。◆腰背肌練習(xí)，5點支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天?？祻?fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點支撐法術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/