顱腦損傷病人的護理課件

顱腦損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理(11)概述

顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。顱腦損傷病人的護理(11)主要內(nèi)容頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱骨骨折腦損傷顱腦損傷病人的護理(11)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。

頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜顱腦損傷病人的護理(11)一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱腦損傷病人的護理(11)血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間

三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴散，應用抗生素。

顱腦損傷病人的護理(11)二、頭皮裂傷表現(xiàn)：①若帽狀腱膜未破，裂口呈線狀。②帽狀腱膜已破，傷口明顯哆開。③疼痛，出血多不易自止。處理：①壓迫止血（加壓包扎）。②清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時也可清創(chuàng)）。③TAT＋抗生素防治感染。

顱腦損傷病人的護理(11)三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于婦女瓣子被卷入機器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴重感染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。①未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。

②皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行小血管吻合，全層縫合頭皮。顱腦損傷病人的護理(11)

③無血管吻合條件，應將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長后植皮。

顱腦損傷病人的護理(11)顱骨骨折

指顱骨受暴力所致顱骨結構的改變。本身無關緊要，關健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏，臨床分為顱蓋骨折、顱底骨折。顱骨骨折為直接暴力（顱頂）和間接暴力所致（顱底）。顱腦損傷病人的護理(11)一、顱蓋骨折

多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側位照片（凹陷骨折加攝切線位）。

2、CT掃描。顱腦損傷病人的護理(11)處理：

1、線形、星形骨折－不必處理，跨過腦膜中Ａ溝骨折應密觀察。２、粉碎性骨折－無癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時應取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復位。４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復位并除去游離骨片，應用抗生素。顱腦損傷病人的護理(11)二、顱底骨骨折常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太大，有經(jīng)驗者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個方面來判斷：骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見顱腦損傷病人的護理(11)處理：

１、骨折本身無需處理。２、一般處理－鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗感染、全身支持、觀察。３、對出血及腦脊液外漏者要防止顱內(nèi)感染：①取頭高位；②清潔和消毒外耳及鼻前庭；③不可沖洗、填塞、滴藥、擤鼻；④禁止從鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥加強口腔護理；⑦觀察有無顱內(nèi)感染征象。一般１周左右可自愈。４、超過１個月未愈則行腦膜修補術或顱骨成形術。顱腦損傷病人的護理(11)第三節(jié)腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷。可分：原發(fā)繼發(fā)閉合開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機制不同損傷的部位不同。間接暴力。顱腦損傷病人的護理(11)一、腦震蕩

概念：是指頭部受傷后，立即出現(xiàn)短暫的意識喪失及一過性神經(jīng)功能障礙，無明顯腦組織損害。表現(xiàn)：

１、意識障礙－傷后即出現(xiàn)，<30分鐘，昏迷時四肢松軟,淺反射與腱反射消失。（也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱）。２、逆行健忘（近事健忘）。３、頭痛頭昏、惡心嘔吐。４、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無陽性征。

5、X線、CT刪除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。顱腦損傷病人的護理(11)處理：１、臥床休息1-2周，盡量減少腦力勞動。２、對癥：頭痛、頭昏－鎮(zhèn)靜、止痛；

50％ＧＳ20ml靜注。３、注意觀察，防顱內(nèi)血腫發(fā)生。顱腦損傷病人的護理(11)

二、腦挫裂傷

概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時稱之。其特點：昏迷時間較長，程度深，有相應的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)：１、意識障礙昏迷長，>30分鐘→數(shù)小時→數(shù)天→數(shù)月。

2、局灶體征常有錐體束征，對側偏癱、感覺失語或運動失語，視聽障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無癥狀。

顱腦損傷病人的護理(11)

3、頭痛、嘔吐。

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫欣氏綜合征）；早期－P↓R↓BP↑

晚期－P↑R↑BP↓或不規(guī)則或驟停，T↑（中樞性高熱）。

6、X線、CT、MRI等可見中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。

顱腦損傷病人的護理(11)治療：以非手術治療為主，預防并發(fā)癥

１、一般治療（保持呼吸道通暢、給氧,鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血劑，昏迷者應禁食給補液、物理降溫等）。２、防治腦水腫：限水限鈉、脫水劑、激素。３、抗驚厥或癲癇專人守護防墜床防咬傷保持呼吸道通暢硫噴妥鈉靜注。４、腰穿—適于嚴重頭痛及明顯腦膜刺激征者。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。

5、防治腦水腫，是治療腦挫裂傷的關鍵

顱腦損傷病人的護理(11)三、顱內(nèi)血腫

根據(jù)血腫的部位分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫（見圖），兩個以上的血腫同時存在稱多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40％。硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱腦損傷病人的護理(11)（一）硬腦膜外血腫

多為腦膜中動脈損傷所致。表現(xiàn)：１、意識變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％）２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐３、定位體征：對側肢體癱瘓、同側瞳孔散大、光反射消失。４、生命體征改變（庫欣氏綜合征）。

5、輔助檢查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、頸Ａ造影）。治療：

一旦確診應爭分奪秒手術（止血、清除血腫）顱腦損傷病人的護理(11)（二）硬腦膜下血腫

—多為大腦皮質(zhì)靜脈和小動脈損傷所。表現(xiàn)：表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有以下特點：１、明顯意識改變，但中間清醒期不明顯。２、受傷多為對沖傷。３、腰穿有血性腦脊液。４、CT、MRI及腦血管造影可確診。治療：１、急性和亞急性－以手術為主（探查受傷對側）２、慢性多采用鉆孔沖洗、行閉式引流2~3日）。顱腦損傷病人的護理(11)（三）腦內(nèi)血腫

為腦實質(zhì)出血所形成的血腫，少見，往往與腦挫裂傷合并出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：１、頭痛、惡心嘔吐、生命體征改變和腦膜刺激征明顯。２、意識障礙長，中間清醒期不明顯。３、缺乏定位征。４、病情多變，易形成腦疝。５、多見于血管彈性差的老年人。６、CT可確診。顱腦損傷病人的護理(11)治療：１、開顱探查，清除血腫。２、按腦挫裂傷處理。鑒別點腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫意識障礙昏迷<30'昏迷>30'中間清醒期生命體征正常改變改變定位征無有明顯血性腦脊液無有不定

腦疝無少見多有

治療原則保守治療保守為主手術為主三種腦損傷的鑒別顱腦損傷病人的護理(11)四、開放性顱腦損傷

臨床特點：１、頭部有傷口、出血多、多有休克。２、感染繼發(fā)腦膿腫機會多。３、傷口有開窗作用，故顱壓增高不明顯。４、傷道愈合后易形成瘢痕，故外傷性癲癇發(fā)病率高。顱腦損傷病人的護理(11)治療原則：１、急救（重點在于防治休克、保持呼吸道通暢，避免傷口感染）。２、清創(chuàng)（越早越好,盡可能保留未受損的腦組織）。３、防治感染（TAT.抗生素）。４、其他處理同腦挫裂傷（降溫、脫水）。顱腦損傷病人的護理(11)【護理診斷/問題】【護理目標】焦慮消除病人焦慮頭痛適當止能藥、盡早消除顱高壓清理呼吸道無效保持R道通暢，R平穩(wěn)，無誤吸營養(yǎng)失調(diào)病人營養(yǎng)狀態(tài)維持良好有感染的危險顱內(nèi)及切口感染得到有效防治意識障礙病人能夠保持清醒潛在的并發(fā)癥（腦疝、出血）并發(fā)癥得到及時防治顱腦損傷病人的護理(11)【護理措施】

（一）輕度腦損傷神清者，做好心理護理，消除病人焦慮，頭痛者適當給鎮(zhèn)靜、止痛藥和靜注50%GS。（二）重度腦損傷保持呼吸道通暢，給氧，按昏迷病人護理。（三）病情觀察（意識、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛嘔吐等，15~30分鐘一次，并做好記錄）。（四）顱內(nèi)壓的監(jiān)測（用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀行連續(xù)監(jiān)測）。（五）體位（取斜坡臥位減輕腦水腫，昏迷者除外）。（六）控制腦水腫（少水、少鈉，脫水、利尿、激素）（七）加強營養(yǎng)（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)）。顱腦損傷病人的護理(11)【護理措施】（八）并發(fā)癥的觀察護理：

1、出血—（顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血）應立即報告醫(yī)生，輸血、止血劑，并做再次手術準備或行腰穿抽出血性腦脊液。

2、感染—（切口、顱內(nèi)、肺部，泌尿系）注意無菌操作，應用大量抗菌素、提高抵抗力,正確處理腦脊液外漏，防止感染引起顱高壓。

3、中樞性高熱—冬眠、低溫。

4、廢用綜合征—保持功能位，每天功能鍛煉，按摩等，防止肌萎縮。顱腦損傷病人的護理(11)【護理措施】5、應激性潰瘍—

嘔血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血劑、補充血容量。

6、外傷性癲癇—守護防意外、吸氧、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥。

顱腦損傷病人的護理(11)【評價】（一）病人焦慮是否消除。（二）病人頭痛是否減輕或消失，顱內(nèi)壓是否在正常范圍。（三）病人呼吸道是否保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸。（四）病人營養(yǎng)狀態(tài)是