臨床喉上神經(jīng)解剖特點(diǎn)、喉上神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)、檢查診斷、鑒別診斷及治療措施

臨床喉上神經(jīng)解剖特點(diǎn)、喉上神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)、檢查診斷、鑒別診斷及治療措施喉上神經(jīng)痛一般指喉上神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的疼痛，是一種臨床上十分罕見的神經(jīng)痛，從病因分析可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。目前原發(fā)性喉上神經(jīng)痛發(fā)生率較低，發(fā)病機(jī)制不明，可能與三叉神經(jīng)痛或舌咽神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制相似。原發(fā)性喉上神經(jīng)痛可能與迷走神經(jīng)上部纖維在離開腦干穿行于蛛網(wǎng)膜下腔出頸靜脈孔處的行程中受壓迫有關(guān)，是血管對(duì)迷走神經(jīng)出腦干區(qū)形成壓迫引起神經(jīng)軸突無(wú)雪旺氏細(xì)胞鞘的部位脫髓鞘改變和假突觸傳遞導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生。而繼發(fā)性喉上神經(jīng)痛最常見致病因素為喉上神經(jīng)炎，可由上呼吸道感染或喉部手術(shù)刺激引起，其他常見誘發(fā)因素包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后瘢痕形成、舌骨偏移擠壓、甲狀腺炎、扁桃體切除術(shù)、顯微神經(jīng)外科手術(shù)、咽側(cè)壁憩室以及創(chuàng)傷等。解剖特點(diǎn)喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)在結(jié)狀神經(jīng)節(jié)下緣發(fā)出的分支，下行到達(dá)舌骨大角平面處分為內(nèi)外支。內(nèi)支穿過舌甲膜分布于聲門上區(qū)黏膜，司該處黏膜的感覺，損傷可造成嗆咳和誤吞誤咽，外支主要支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)，故損傷可造成音調(diào)降低。

臨床表現(xiàn)喉上神經(jīng)痛是局限于咽喉部一側(cè)的陣發(fā)性疼痛，主要位于喉部甲狀軟骨水平，以發(fā)作性閃電樣疼痛或針刺、燒灼、刀割樣劇烈疼痛為主，一般左側(cè)多見于右側(cè)，有時(shí)同時(shí)可累及雙側(cè)，劇烈的疼痛可放射至耳后部區(qū)域，持續(xù)時(shí)間可數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作間隔及強(qiáng)度均不規(guī)律。聲音嘶啞是喉上神經(jīng)痛的獨(dú)特癥狀，吞咽動(dòng)作或張口活動(dòng)可誘發(fā)劇烈疼痛，導(dǎo)致患者不敢進(jìn)食，短期內(nèi)體重顯著下降，轉(zhuǎn)頭、唱歌或者尖聲說(shuō)話是可能的誘發(fā)因素。疼痛可向耳后或周圍區(qū)域放射，并可能出現(xiàn)痛性抽搐。扳機(jī)點(diǎn)多位于甲狀舌甲膜區(qū)域以及梨狀隱窩，梨狀隱窩局麻藥噴霧以及喉上神經(jīng)局部阻滯可以緩解疼痛。

檢查與診斷體格檢查查體可見“扳機(jī)點(diǎn)”或“觸發(fā)點(diǎn)”，多位于甲狀舌骨膜區(qū)域（喉上神經(jīng)內(nèi)支穿過甲狀舌骨膜的入口點(diǎn)）以及梨狀隱窩。由于甲狀舌骨膜周圍沒有其他重要神經(jīng)分布，往往發(fā)源于這個(gè)部位的疼痛就能夠診斷為喉上神經(jīng)痛。輔助檢查需要篩查顱頸部MRI平掃及增強(qiáng)、CT以及甲狀腺彩超、喉鏡等檢查排除咽喉部腫瘤、炎癥、畸形等其他可能；一般影像學(xué)檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；此外可通過喉上神經(jīng)阻滯診斷來(lái)進(jìn)行輔助診斷。診斷依據(jù)按壓喉上神經(jīng)穿過甲狀舌骨膜處誘發(fā)出劇烈疼痛可作為診斷喉上神經(jīng)痛的重要證據(jù)之一，也可通過喉上神經(jīng)局部阻滯加以明確診斷。喉上神經(jīng)痛不是引起頸前區(qū)疼痛的常見原因，因此常是在已經(jīng)進(jìn)行大量相關(guān)檢查排除其他可能病變后才考慮此病的可能性。診斷分類在國(guó)際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第三版(ICHD-III)中舌咽迷走神經(jīng)分布區(qū)的疼痛統(tǒng)稱為舌咽神經(jīng)痛或迷走舌咽神經(jīng)痛，在此診斷之下又可分幾個(gè)亞型，包括咽喉型、耳型、迷走型，作為迷走神經(jīng)的分支喉上神經(jīng)分布區(qū)的疼痛應(yīng)在迷走型所包含范圍內(nèi)，故喉上神經(jīng)痛應(yīng)該歸屬于迷走神經(jīng)痛。

鑒別診斷由于發(fā)病特征相似，病人就診時(shí)往往被誤診為三叉神經(jīng)痛以及舌咽神經(jīng)痛。1．喉部腫物、炎癥、結(jié)核和喉梅毒疼痛部位及性質(zhì)可與喉上神經(jīng)痛相似，但一般通過喉鏡檢查以及局部組織活檢鑒別，原發(fā)性喉上神經(jīng)痛患者喉鏡檢查及活檢均基本正常。2．其他腦神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等，可通過受累神經(jīng)分布部位及觸發(fā)點(diǎn)不同而予以鑒別。例如三叉神經(jīng)痛疼痛范圍一般不超過下頜骨。3．甲狀腺疾病最常見的為亞急性甲狀腺炎，常伴有C反應(yīng)蛋白或紅細(xì)胞沉降率的上升，近一半病例還會(huì)發(fā)生甲狀腺毒癥。4．頸動(dòng)脈痛又稱為頸動(dòng)脈炎，主要以頸前三角區(qū)頸總動(dòng)脈壓痛、腫脹、特異的搏動(dòng)為特征，呈周期性發(fā)作，多數(shù)為一側(cè)性，常伴隨有血管源性頭痛及偏頭痛?？赏ㄟ^頸動(dòng)脈分叉處按壓誘發(fā)疼痛與喉上神經(jīng)痛鑒別。5．其他引起喉部疼痛原因如Ernest綜合征、Eagle綜合征、舌骨綜合征和咽上縮肌綜合征等，可通過局部觸診及選擇性神經(jīng)阻斷等方式加以鑒別。治療措施首先應(yīng)該明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性喉上神經(jīng)痛，對(duì)于繼發(fā)性喉上神經(jīng)痛如病因明確且能去除者，應(yīng)先去除病因。其余治療的目的在于緩解疼痛、減少不良反應(yīng)。治療方法上可參考三叉神經(jīng)痛的臨床治療程序：確診為喉上神經(jīng)痛的患者→通過口服藥物（無(wú)效或不可耐受者）→神經(jīng)阻滯（無(wú)效或效果不佳者）→手術(shù)。藥物治療：最常用的藥物為卡馬西平，也可嘗試其他鈣離子通道調(diào)節(jié)劑如加巴噴丁或普瑞巴林等。喉上神經(jīng)阻滯治療：通過喉上神經(jīng)阻滯達(dá)到有效治療的目的，有研究發(fā)現(xiàn)高濃度利多卡因行喉上神經(jīng)阻滯的有效維持時(shí)間要顯著低于治療三叉神經(jīng)痛時(shí)采用的眶下神經(jīng)阻滯，推究原因可能與眶下神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥短時(shí)間內(nèi)集中于眶下導(dǎo)管內(nèi)，而喉上神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥由于組織阻斷導(dǎo)致局麻藥物迅速擴(kuò)散開有關(guān)。建議行重復(fù)多次注射。隨著超聲引導(dǎo)介入技術(shù)的不斷普及推廣，目前可在超聲引導(dǎo)下完成喉上神經(jīng)阻滯，安全有效，并發(fā)癥少。另外，也可嘗試喉上神經(jīng)射頻治療。手術(shù)治療：主要包括迷走神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)與迷走神經(jīng)上部根絲切斷術(shù)。另有報(bào)道推薦通過甲狀舌骨膜切除以完成對(duì)喉上神經(jīng)間接減壓作為替代的手術(shù)治療方案，但其有效性仍有待于進(jìn)一步研究。繼發(fā)性喉上神經(jīng)痛只有行外周喉上神經(jīng)切斷術(shù)，但可能產(chǎn)生明顯的神經(jīng)功能障礙，對(duì)于原發(fā)性喉上神經(jīng)痛則可行乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)，既能解決疼痛也能很好的保留神經(jīng)功能，避免神經(jīng)功能障礙的產(chǎn)生。心理疏導(dǎo)：由于疼痛難忍，常伴隨進(jìn)食及睡眠障礙，焦慮、暴躁、恐懼等負(fù)面情緒可影響病人的心情，病人忍受痛苦的同時(shí)家屬的心情也備受煎熬，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給與共情和寬慰，從語(yǔ)言和行為上給與心理支持和鼓勵(lì)，必要